Presentación del caso clínico

Dr. Martín Chiaraviglio
 

Enfermedad actual: comenzó hace 48 horas con convulsiones tónico-clónicas generalizadas (2 episodios), que duraron menos de 5 minutos y cedieron espontáneamente. No se acompañaron de relajación de esfínteres.

Niega cefaleas, nauseas, vómitos, diplopía, visión borrosa.

La paciente presenta diagnóstico de mieloma múltiple desde hace 6 años.

Antecedentes personales:

§ Diagnóstico de mieloma múltiple (subtipo no secretor) hace 6 años, en el contexto de síndrome anémico. Realizó tratamiento con melfalán y prednisona, último ciclo hace 1 año, abandonando el tratamiento y los controles por cuenta propia hasta hace un mes.

§ Internada hace un mes por reagudización de su insuficiencia renal crónica. Laboratorio de función renal: urea 105 mg/dL, creatininemia: 4,4 mg/dL. Clearance de creatinina (MDRD): 12 ml/min.

§ Proteinograma por electroforesis (1 mes previo):

Examen Físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.

Signos vitales: PA: 100/75 mmHg, FC: 85 lpm, FR: 18 rpm, T: 36,4 ºC.

Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas. Movimientos oculares externos completos.

Ap. cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos. Ruidos normofonéticos. Soplo sistólico de intensidad 4/6, de máxima auscultación en foco aórtico, con irradiación a cuello.

Ap. respiratorio: respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, con algunos rales crepitantes finos bibasales.

Abdomen: ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro, no palpo visceromegalias. Traube libre, timpanismo conservado. Puño percusión negativa bilateral.

Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Lenguaje coherente, nomina y repite. Sensibilidad, motilidad activa y pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha, coordinación y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.

Resto del examen físico sin otras alteraciones evidentes.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

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Orina completa: amarillo turbio, pH 5, densidad 1020. Proteínas: 2,62 g/L. Leucocitos campo cubierto, regular cantidad de piocitos. 

Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC 70 lpm, eje 0º, onda: p 0,08”, QRS: 0,08”, ST isoeléctrico, sin alteraciones de la onda T.

Radiografía de tórax de frente (imagen 1): se observan lesiones osteolíticas a nivel del marco óseo (clavículas, costillas y húmeros). Índice cardiotorácico no evaluable (rotada en oblicua anterior derecha), sin alteraciones pleuro parenquimatosas evidentes.

Radiografía de cráneo de perfil (imagen 2): imágenes osteolíticas difusas a nivel de bóveda craneana.

Radiografía de pelvis (imagen 3): imágenes osteolíticas a nivel de huesos pelvianos y ambos fémures.

TAC cráneo sin contraste (imágenes 4 y 5): proceso expansivo frontal derecho próximo a la línea interhemisférica anterior la cuál desplaza a la izquierda. Espontáneamente hiperdenso con centro hipodenso. Edema perilesional bifrontal a predominio derecho. Colapso de astas anteriores de los ventrículos laterales de mayor intensidad a la derecha. Patrón óseo osteolítico generalizado.

Hemocultivos: negativos hasta el momento.

Urocultivo: bacilo Gram negativo (recuento > 10⁵ UFC).

Evolución: al ingreso se indica difenilhidantoína y dexametasona. Comienza tratamiento con ceftriaxona y se transfunde 1 unidad de glóbulos rojos. Se mantuvo normotensa, afebril, sin signos de foco ni de hipertensión endocraneana. No volvió a repetir episodio convulsivo. Mejora parcialmente la función renal con infusión de cristaloides.

Estudios pendientes:

·         Serologías virales

·         Proteinograma por electroforesis sérico

·         Resultado de cultivos definitivos

·         RMI de cráneo sin contraste