/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

 

Seminario central del
25 de noviembre
de 2010

 

Varón de 21 años con disuria, dolor abdominal, sensación febril y oliguria
 

Presenta:

Dr. Rodolfo Leiva

Discute:

Dra. Candela Fumo Paterno

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
 
Versión en PDF:
Tras haber sido discutido el caso en el Seminario Central, que se celebra todos los jueves a las 10 hs, el caso, las imágenes y su discusión se ofrecen en esta página en formato PDF.
 

 

 
 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Rodolfo Leiva
 

Enfermedad actual:

Comienza hace 10 días con cuadro de astenia progresiva.

De 7 días de evolución agrega disuria, ardor miccional, tenesmo vesical, hematuria y oliguria progresiva. Estos síntomas se acompañaron inicialmente de secreción uretral muco-purulenta y dolor y eritema testicular bilateral.

Del mismo tiempo de evolución refiere dolor abdominal difuso, continuo con exacerbaciones cólicas, de intensidad moderada y progresiva, acompañado de constipación y tenesmo rectal.

En los últimos 4 días previos presentó sensación febril y escalofríos, asociada a vómitos gastrobiliosos (3 episodios autolimitados), y cefalea fronto-occipital moderada no pulsátil.

Como antecedente destacable refiere haberse realizado (1 mes previo a la consulta) inyecciones de silicona líquida industrial en regiones mamarias, en ámbito doméstico sin condiciones de asepsia. Se automedicó por ese motivo con ibuprofeno 800 mg cada 4-6 horas y amoxicilina 500 mg cada 6 horas.

 

Antecedentes personales:

- Relaciones bisexuales no protegidas.

- Refiere serología para HIV negativa hace un año.

- Niega tabaquismo, etilismo o consumo de drogas ilícitas.

 

Examen físico:

Signos vitales:

PA: 70/50 mm Hg,   FC: 120 lpm,    FR: 26 cpm, T°: 38,2°C.

Cabeza y cuello: pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Cuello cilíndrico y simétrico. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. No se palpan adenopatías ni tiroides.

Tórax: diámetro anteroposterior conservado, sin tatuajes. Tumefacción en ambas regiones mamarias, dolorosas a la palpación. Espinopalpación negativa. Puño percusión positiva izquierda.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado con rales crepitantes bilaterales a predominio izquierdo.

Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, sin R3 ni R4 ni soplos.

Abdomen: globuloso sin cicatrices ni circulación colateral. No se palpan visceromegalias. Espacio de Traube libre, timpanismo conservado. Blando, depresible, doloroso a la palpación profunda con defensa en hemiabdomen derecho, sin contractura. Ruidos hidroaéreos disminuidos en FID. No se auscultan soplos.

Neurológico: funciones superiores, pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Sin signos meníngeos. Respuesta plantar flexora bilateral. Marcha y equilibrio conservados.

Miembro: tono, fuerza, trofismo y pulsos conservados. Edemas bilaterales infrapatelares indoloros (signo de godet ++), sin diferencia de diámetros.

Genital: pene sin lesiones ni secreción uretral. Testículos en bolsa, escroto eritematoso, doloroso, sin edema.

Tacto rectal: esfínter hipotónico, levemente doloroso, ampolla rectal libre sin sangrado ni secreciones.

 

Exámenes complementarios:

 

Laboratorio general

 

Ingreso

Día 2

Día 5

Día 6

Día 7

Día 8

Hemoglobina (g/dL)

11,7

10,1

8,7

8,2

6,6

8,8

Hematocrito (%)

33

28

26,1

24,9

20,5

27,7

Leucocitos (cel/mm3)

22.300

16.000

15.440

14.160

10.430

11.120

Plaquetas (cel/mm3)

214.000

213.000

242.000

277.000

282.000

363.000

Glicemia (mg/dL)

134

127

109

77

60

115

Uremia (mg/dL)

188

140

161

144

88

67

Creatininemia (mg/dL)

8.58

6.09

4.66

3.96

2.47

2.21

Natremia (mEq/L)

132

134

134

 

144

139

Kalemia (mEq/L)

5,3

3,6

3,2

 

3,34

4

Calcemia (mg/dL)

7,6

7,9

7,1

7,2

5,6

7

Fosfatemia (mg/dL)

3,1

3

3,5

4,5

3,4

4

Magnesemia (mg/dL)

1,9

 

 

 

 

 

Bilirrubinemia total (mg/dL)

 

9,1

3,45

2,04

1,22

 

Bilirrubina Directa (mg/dL)

 

4,15

0,23

1,55

0,03

 

Bilirrubina Indirecta (mg/dL)

 

4,93

3,22

0,49

1,19

 

ASAT (UI/L)

23

36

96

157

 

 

ALAT (UI/ L)

28

24

61

122

 

 

FA (UI/ L)

 

387

399

417

 

 

GGT(UI/L)

 

109

176

198

 

 

Colinesterasa (UI/L)

 

 

 

 

 

 

CPK (UI/L)

 

 

33

19

 

38

Amilasa (UI/L)

89

 

 

 

 

 

LDH (UI/L)

 

503

497

488

 

 

VES (mm/1ª hora)

 

150

 

 

 

 

Albúmina (g/dl)

2,6

 

 

2,4

1,8

 

TP (seg)

18,3

 

 

 

 

 

Tasa de protrombina (%)

55

 

 

 

 

 

KPTT (seg)

25

 

 

 

 

 

Abrir tabla valores normales

 

 

Estado ácido-base venoso:

 

Ingreso

Día 3

Día 5

Día 8

pH

7,34

7,31

7,34

7,39

EB

-6,8

-8.1

-5.8

-3

HCO3 real

17,9

17

19,1

21

 

Orina completa:

Color: ámbar, aspecto turbio. pH: 5.0, densidad: 1.025. Proteínas: +++, Hb: ++++, pigmentos biliares: vestigios.

Sedimento: leucocitos y hematíes: campo cubierto. Células epiteliales y piocitos: regular cantidad.

 

Frotis de sangre periférica:

-       Microhematocrito: 30 %, plasma ictérico.

-       Leucocitos: 9000 cel/mm3 (metamielocitos 1%, neutrófilos en cayado 2%, neutrófilos segmentados 77%, eosinófilos 0%, basófilos 0%, linfocitos 14%, monocitos 6%). Se observan vacuolas y granulaciones toxicas citoplasmáticas.

-       Plaquetas: 192.000 cel/mm3.

 

Laboratorio inmunológico:

FAN: Negativo.

 

Serologías virales

VIH: positivo (1° Elisa).

VHB y VHC: pendiente resultado.

 

ECG: ritmo sinusal regular. FC: 80 lpm, P: 0.08 seg, PR: 0.12 seg, QRS: 0.08 seg, ST isonivelado, QT: 0.32 seg, AQRS:+ 45°.

 

Radiografía de tórax de frente (imagen 1): sin alteraciones del marco óseo, índice cardiotorácico conservado. Arco de la arteria pulmonar prominente. Senos costofrénicos y cardiofrénicos libres. Opacidad para-cardíaca derecha. Hilios prominentes, a predominio derecho.

 

Ecografía abdomino renal: hígado, vesícula, vía biliar, páncreas: dentro de parámetros normales, Bazo: esplenomegalia homogénea con diámetro máximos longitudinal de 16 cm. Riñón derecho: situación, tamaño y morfología normal. Mide 13,5 cm DL. Vía excretora de calibre conservado, sin imágenes de litiasis. Riñón izquierdo: situación, tamaño, morfología normal. Mide 12, 5 DL. Vía excretora de calibre conservado. Sin imágenes de litiasis. Se observa en topografía de fosa iliaca derecha asas ileales distales con paredes discretamente edematosas y disminución de la perístasis. Sin líquido libre intraperitoneal.

 

Ecografía renal:

Riñón derecho: situación normal, tamaño levemente aumentado, morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. Ecoestructura conservada, parénquima homogéneo. ECM conservado. No se observa dilatación pielocalicial, ni imágenes de urolitiasis.

Riñón izquierdo: situación normal, tamaño levemente aumentado, morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. Ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. ECM conservado, no se observa dilatación pielocalicial, ni imágenes de urolitiasis.

 

Ecografía abdominal: hígado, vesícula, vía biliar, páncreas dentro de parámetros normales. Bazo: esplenomegalia, parénquima homogéneo. Mide 150 mm. Se explora FID, se observa meteorismo.

 

Ecografía testicular: ambos testículos con forma, tamaño y contornos conservados. Parénquima homogéneo. Ambos epidídimos de características ecográficas conservadas. No se observa hidrocele ni varicocele.

 

Ecografía de región mamaria: en topografía de glándulas mamarias se observa ocupado dicho espacio por sustancia hipoecogénica, de aspecto líquido, homogénea, sin septos ni tabiques. Hallazgos a relacionar con antecedentes.

 

Cultivos:

Hemocultivos: negativos al momento.

Urocultivo: negativo.

 

Evolución:

Revirtió la hipotensión con expansión con cristaloides (250 cc de solución fisiológica).

Se interpretó el cuadro como necrosis tubular aguda y se realizó hemodiálisis de urgencia.

Se indicó ampicilina–sulbactam y ciprofloxacina ante posibles cuadros infecciosos respiratorio y urogenital.

Se observó un descenso del hematocrito (sin sangrado activo evidente), por el que se transfundió una unidad de glóbulos rojos.

Afebril luego 72 horas, persiste con dolor abdominal leve. Catarsis positiva sin alteraciones. Poliúrico, sin requerimiento de hemodiálisis.

 

Pendiente:

TAC de tórax, abdomen y pelvis.

Resultados de cultivos.

Resultados del resto del laboratorio inmunológico.

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 25 de noviembre de 2010, a cargo de la Dra. Andrea Sánchez.

 
 
Imágenes del caso
 
 
 

 

 

 

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