Presentación del
caso clínico
Dr. Rodolfo
Leiva
Enfermedad actual:
Comienza hace 10 días con cuadro de astenia progresiva.
De 7 días de evolución agrega disuria, ardor miccional,
tenesmo vesical, hematuria y oliguria progresiva. Estos
síntomas se acompañaron inicialmente de secreción
uretral muco-purulenta y dolor y eritema testicular
bilateral.
Del mismo tiempo de evolución refiere dolor abdominal
difuso, continuo con exacerbaciones cólicas, de
intensidad moderada y progresiva, acompañado de
constipación y tenesmo rectal.
En los últimos 4 días previos presentó sensación febril
y escalofríos, asociada a vómitos gastrobiliosos (3
episodios autolimitados), y cefalea fronto-occipital
moderada no pulsátil.
Como antecedente destacable refiere haberse realizado (1
mes previo a la consulta) inyecciones de silicona
líquida industrial en regiones mamarias, en ámbito
doméstico sin condiciones de asepsia. Se automedicó por
ese motivo con ibuprofeno 800 mg cada 4-6 horas y
amoxicilina 500 mg cada 6 horas.
Antecedentes personales:
-
Relaciones bisexuales no protegidas.
-
Refiere serología para HIV negativa hace un año.
- Niega tabaquismo, etilismo o consumo de drogas
ilícitas.
Examen físico:
Signos vitales:
PA: 70/50 mm Hg, FC: 120 lpm, FR: 26 cpm, T°:
38,2°C.
Cabeza y cuello:
pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares
extrínsecos conservados. Conjuntivas rosadas, escleras
blancas. Cuello cilíndrico y simétrico. Ingurgitación
yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. No se
palpan adenopatías ni tiroides.
Tórax:
diámetro anteroposterior conservado, sin tatuajes.
Tumefacción en ambas regiones mamarias, dolorosas a la
palpación. Espinopalpación negativa. Puño
percusión positiva izquierda.
Aparato respiratorio:
respiración costo-abdominal, sin tiraje ni
reclutamiento. Murmullo vesicular conservado con rales
crepitantes bilaterales a predominio izquierdo.
Aparato cardiovascular:
ruidos normofonéticos, sin R3 ni R4 ni soplos.
Abdomen:
globuloso sin cicatrices ni circulación colateral. No se
palpan visceromegalias. Espacio de Traube libre,
timpanismo conservado. Blando, depresible, doloroso a la
palpación profunda con defensa en hemiabdomen derecho,
sin contractura. Ruidos hidroaéreos disminuidos en FID.
No se auscultan soplos.
Neurológico:
funciones superiores, pares craneales, motilidad activa
y sensibilidad conservadas. Sin signos meníngeos.
Respuesta plantar flexora bilateral. Marcha y equilibrio
conservados.
Miembro:
tono, fuerza, trofismo y pulsos conservados. Edemas
bilaterales infrapatelares indoloros (signo de godet
++), sin diferencia de diámetros.
Genital:
pene sin lesiones ni secreción uretral. Testículos en
bolsa, escroto eritematoso, doloroso, sin edema.
Tacto rectal:
esfínter hipotónico, levemente doloroso, ampolla rectal
libre sin sangrado ni secreciones.
Exámenes
complementarios:
Laboratorio general
|
Ingreso |
Día 2 |
Día 5 |
Día 6 |
Día 7 |
Día 8 |
Hemoglobina (g/dL) |
11,7 |
10,1 |
8,7 |
8,2 |
6,6 |
8,8 |
Hematocrito (%) |
33 |
28 |
26,1 |
24,9 |
20,5 |
27,7 |
Leucocitos (cel/mm3) |
22.300 |
16.000 |
15.440 |
14.160 |
10.430 |
11.120 |
Plaquetas (cel/mm3) |
214.000 |
213.000 |
242.000 |
277.000 |
282.000 |
363.000 |
Glicemia (mg/dL) |
134 |
127 |
109 |
77 |
60 |
115 |
Uremia (mg/dL) |
188 |
140 |
161 |
144 |
88 |
67 |
Creatininemia (mg/dL) |
8.58 |
6.09 |
4.66 |
3.96 |
2.47 |
2.21 |
Natremia (mEq/L) |
132 |
134 |
134 |
|
144 |
139 |
Kalemia (mEq/L) |
5,3 |
3,6 |
3,2 |
|
3,34 |
4 |
Calcemia (mg/dL) |
7,6 |
7,9 |
7,1 |
7,2 |
5,6 |
7 |
Fosfatemia (mg/dL) |
3,1 |
3 |
3,5 |
4,5 |
3,4 |
4 |
Magnesemia (mg/dL) |
1,9 |
|
|
|
|
|
Bilirrubinemia total (mg/dL) |
|
9,1 |
3,45 |
2,04 |
1,22 |
|
Bilirrubina Directa (mg/dL) |
|
4,15 |
0,23 |
1,55 |
0,03 |
|
Bilirrubina Indirecta (mg/dL) |
|
4,93 |
3,22 |
0,49 |
1,19 |
|
ASAT (UI/L) |
23 |
36 |
96 |
157 |
|
|
ALAT (UI/ L) |
28 |
24 |
61 |
122 |
|
|
FA (UI/ L) |
|
387 |
399 |
417 |
|
|
GGT(UI/L) |
|
109 |
176 |
198 |
|
|
Colinesterasa (UI/L) |
|
|
|
|
|
|
CPK (UI/L) |
|
|
33 |
19 |
|
38 |
Amilasa (UI/L) |
89 |
|
|
|
|
|
LDH (UI/L) |
|
503 |
497 |
488 |
|
|
VES (mm/1ª hora) |
|
150 |
|
|
|
|
Albúmina (g/dl) |
2,6 |
|
|
2,4 |
1,8 |
|
TP (seg) |
18,3 |
|
|
|
|
|
Tasa de protrombina (%) |
55 |
|
|
|
|
|
KPTT (seg) |
25 |
|
|
|
|
|
Abrir
tabla valores normales
Estado ácido-base venoso:
|
Ingreso |
Día 3 |
Día 5 |
Día 8 |
pH |
7,34 |
7,31 |
7,34 |
7,39 |
EB |
-6,8 |
-8.1 |
-5.8 |
-3 |
HCO3 real |
17,9 |
17 |
19,1 |
21 |
Orina completa:
Color: ámbar, aspecto turbio. pH: 5.0, densidad: 1.025.
Proteínas: +++, Hb: ++++, pigmentos biliares:
vestigios.
Sedimento: leucocitos y hematíes: campo cubierto.
Células epiteliales y piocitos: regular cantidad.
Frotis de sangre periférica:
-
Microhematocrito: 30 %, plasma ictérico.
-
Leucocitos: 9000 cel/mm3 (metamielocitos 1%,
neutrófilos en cayado 2%, neutrófilos segmentados 77%,
eosinófilos 0%, basófilos 0%, linfocitos 14%, monocitos
6%). Se observan vacuolas y granulaciones toxicas
citoplasmáticas.
-
Plaquetas: 192.000 cel/mm3.
Laboratorio inmunológico:
FAN: Negativo.
Serologías virales
VIH: positivo (1° Elisa).
VHB y VHC: pendiente
resultado.
ECG:
ritmo sinusal regular. FC: 80 lpm, P: 0.08 seg, PR: 0.12
seg, QRS: 0.08 seg, ST isonivelado, QT: 0.32 seg, AQRS:+
45°.
Radiografía de tórax de frente (imagen 1):
sin alteraciones del marco óseo, índice cardiotorácico
conservado. Arco de la arteria pulmonar prominente.
Senos costofrénicos y cardiofrénicos libres. Opacidad
para-cardíaca derecha. Hilios prominentes, a predominio
derecho.
Ecografía abdomino renal:
hígado, vesícula, vía biliar, páncreas: dentro de
parámetros normales, Bazo: esplenomegalia homogénea con
diámetro máximos longitudinal de 16 cm. Riñón derecho:
situación, tamaño y morfología normal. Mide 13,5 cm DL.
Vía excretora de calibre conservado, sin imágenes de
litiasis. Riñón izquierdo: situación, tamaño, morfología
normal. Mide 12, 5 DL. Vía excretora de calibre
conservado. Sin imágenes de litiasis. Se observa en
topografía de fosa iliaca derecha asas ileales distales
con paredes discretamente edematosas y disminución de la
perístasis. Sin líquido libre intraperitoneal.
Ecografía renal:
Riñón derecho: situación normal, tamaño levemente
aumentado, morfología normal. Vía excretora de calibre
conservado. Ecoestructura conservada, parénquima
homogéneo. ECM conservado. No se observa dilatación
pielocalicial, ni imágenes de urolitiasis.
Riñón izquierdo: situación normal, tamaño levemente
aumentado, morfología normal. Vía excretora de calibre
conservado. Ecoestructura conservada. Parénquima
homogéneo. ECM conservado, no se observa dilatación
pielocalicial, ni imágenes de urolitiasis.
Ecografía abdominal: hígado, vesícula,
vía biliar, páncreas dentro de parámetros normales.
Bazo: esplenomegalia, parénquima homogéneo. Mide 150 mm.
Se explora FID, se observa meteorismo.
Ecografía testicular: ambos testículos
con forma, tamaño y contornos conservados. Parénquima
homogéneo. Ambos epidídimos de características
ecográficas conservadas. No se observa hidrocele ni
varicocele.
Ecografía de región mamaria:
en topografía de glándulas mamarias se observa ocupado
dicho espacio por sustancia hipoecogénica, de aspecto
líquido, homogénea, sin septos ni tabiques. Hallazgos a
relacionar con antecedentes.
Cultivos:
Hemocultivos: negativos al momento.
Urocultivo: negativo.
Evolución:
Revirtió la hipotensión con expansión con cristaloides
(250 cc de solución fisiológica).
Se interpretó el cuadro como necrosis tubular aguda y se
realizó hemodiálisis de urgencia.
Se indicó ampicilina–sulbactam y ciprofloxacina ante
posibles cuadros infecciosos respiratorio y urogenital.
Se observó un descenso del hematocrito (sin sangrado
activo evidente), por el que se transfundió una unidad
de glóbulos rojos.
Afebril luego 72 horas, persiste con dolor abdominal
leve. Catarsis positiva sin alteraciones. Poliúrico, sin
requerimiento de hemodiálisis.
Pendiente:
TAC de tórax, abdomen y pelvis.
Resultados de cultivos.
Resultados del resto del laboratorio inmunológico. |
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 25 de noviembre de 2010, a cargo de la
Dra. Andrea Sánchez. |
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