Discusión del
caso clínico
Dra. Candela
Fumo Paterno
Hoy desarrollaremos el caso de un paciente varón adulto
joven, con diagnóstico de infección por HIV realizado
durante esta internación, y que presenta una amplia
lista de problemas. Consultó por astenia, disuria,
orinas oscuras, secreción uretral acompañados de vómitos
y dolor en fosa ilíaca derecha, así como edema, dolor y
eritema escrotales. Se lo constató hipotenso
(transitoriamente, revirtió con cristaloides), y en el
laboratorio destacaron la presencia anemia,
leucocitosis, insuficiencia renal, hipertransaminasemia
leve, aumento de enzimas de colestasis, prolongación de
TP, acidosis metabólica y en sedimento urinario
cilindros granulosos y leucocitarios, piocitos,
eritrocitos y proteinuria. Se interpretó el cuadro como
una sepsis severa a punto de partida de infección del
tracto urinario presentando como complicación
pielonefritis. El dolor y eritema escrotales resolvieron
en 24 horas, no hallándose alteraciones en la ecografía
testicular. El dolor abdominal puede atribuirse a
síndrome urémico y la infección urinaria ya que fue
cediendo paulatinamente y en la tomografía computada de
abdomen, si bien fue sin contraste, no mostró
alteraciones. Como dato guía tomare la insuficiencia
renal, interpretada como aguda.
Si bien para el diagnóstico de certeza de
insuficiencia renal aguda (IRA) sería ideal contar
con un laboratorio de función renal previo normal, que
en este caso no tenemos, podemos apoyar el diagnóstico
en que el tamaño renal esta levemente aumentado por
ecografía, sin alteración del espesor córtico medular y
en el laboratorio no hay alteración del producto
fosfocálcico. Las causas de insuficiencia renal aguda
pueden dividirse en pre-renales, renales y post-renales
(obstructivas), siendo esta última causa descartada por
la presencia de diuresis y ecografía sin dilatación de
la vía excretora. Como causas pre-renales el paciente
presentó sepsis severa con hipotensión y previamente
vómitos. La ingesta de fármacos antiinflamatorios no
esteroides que el paciente refirió, entre otras causas,
puede producir IRA por diferentes mecanismos. 1,2
La IRA por antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
puede ser causada por diferentes mecanismos de lesión:
1) Inicialmente puede ser de causa
vascular-hemodinámica: los pacientes que reciben
AINEs cuando sufren un estado hipovolémico son más
sensibles a la insuficiencia renal aguda de causa
hemodinámica. Los AINEs inhiben las prostaglandinas que
son las que producen vasodilatación de la arteriola
eferente. El riego renal puede alterarse por la
existencia de vasoconstricción renal intensa llevando a
producir insuficiencia renal intrínseca isquémica en
presencia de otras agresiones (neurotoxinas, sepsis,
etc.) o en enfermos con mecanismos de autorregulación
alterados o afección renal preexistente. Además, dentro
de las causas de insuficiencia renal intrínseca también
debe incluirse a estas drogas.3
2) También pueden producir enfermedad
glomerular por lesión de la barrera de filtración
induciendo proteinuria y síndrome nefrótico. El tipo de
lesión descrito en la bibliografía es la enfermedad de
cambios mínimos asociada a ibuprofeno y la nefropatía
membranosa. Suelen remitir cuando se retira el
medicamento.3
3) A nivel túbulo-intersticial,
pueden producir un síndrome de Fanconi, acidosis
hiperclorémica, proteinuria tubular, poliuria,
isostenuria, hiperpotasemia y pérdida de sal. En general
se da en consumidores masivos de mezclas de analgésicos.
Se caracteriza por necrosis papilar e inflamación túbulo
intersticial. La función renal suele disminuir
gradualmente. La necrosis papilar se puede asociar a
hematuria y cólico renal. Más de la mitad de los
pacientes tienen piuria estéril y proteinuria leve,
acidosis tubular renal, anemia desproporcionada con
respecto a la híper azoemia, riñones disminuidos de
tamaño. En imágenes de TAC se puede observar
calcificaciones papilares y nefrocalcinosis. Es bien
conocida la nefritis intersticial alérgica por
AINEs, que es una respuesta inflamatoria idiosincrática
a la droga con una reacción de hipersensibilidad. La
disfunción renal ocurre en 7 a 14 días post exposición.
Los riñones aumentados de tamaño. La mayor parte de los
pacientes no presenta signos de lesión renal hasta que
transcurren varias semanas de exposición. Hay casos
excepcionales tras la administración de una sola dosis.
Puede manifestarse con fiebre, exantema cutáneo y
eosinofilia. En el sedimento urinario se encuentra más
frecuentemente hematuria y piuria estéril, a veces
eosinofiluria y proteinuria. El cuadro clínico a veces
se confunde con glomérulo nefritis aguda. El tratamiento
consiste en medidas de sostén y la interrupción del
fármaco casi siempre permite la resolución completa. Los
corticoides acelerarían la recuperación con prednisona 1
mg/Kg/día por 4 semanas. El pronóstico: la mayoría es
autolimitado y reversible. La recuperación puede llevar
semanas a meses y algunos requieren hemodiálisis.3,4,5
Haciendo hincapié en los efectos adversos del
ibuprofeno, debemos remarcar que son varios,
y muchos de ellos están presentes en el cuadro clínico
de este paciente. Ellos son la insuficiencia renal
aguda, ictericia, test de función hepática anormal,
dolor abdominal, nauseas y vómitos, todos síntomas
similares a los que presentaba este paciente. Los
efectos a nivel renal son insuficiencia renal aguda,
hematuria, nefritis intersticial, síndrome nefrótico,
necrosis papilar y poliuria. El uso crónico de
ibuprofeno incrementa el riesgo de injuria renal,
anemia, reacciones hepáticas incluyendo ictericia,
hepatitis fulminante y falla hepática. A su vez la
disfunción hepática incrementa el riesgo de toxicidad e
injuria renal. Los reportes en la bibliografía hablan de
un 15 % de los pacientes con elevación de las enzimas
hepáticas. En un estudio retrospectivo se evaluaron 125
casos de nefropatía membranosa de los cuales fueron 13
asociados a AINEs. La necrosis papilar fue reportada en
menos del 1% de los pacientes tratados con ibuprofeno
vía oral. La disfunción renal causada por ibuprofeno
está relacionada con la dosis y la duración del
tratamiento. El rango de toxicidad es variable. La
ingestión aguda de menos de 200 mg/Kg raramente causa
toxicidad significativa. Hay casos descriptos de
sobredosis de 48 g bien tolerados por adultos sanos.6,7,8,9,10,11
También ha sido descripta la injuria renal por
amoxicilina. Con uso terapéutico puede producir
hepatotoxicidad y colestasis. La toxicidad aguda es poco
frecuente con dosis de 250 mg/Kg o menos. A nivel renal
se encontró asociación con nefritis intersticial,
insuficiencia renal aguda por cristalización. Hay
reporte de un caso de nefritis intersticial por
amoxicilina exacerbada por la administración de
ibuprofeno en un chico de 11 años. Por esto se
recomienda evaluación periódica de la función renal y
hepática en los tratamientos prolongados con amoxicilina
que claramente es el caso de nuestro paciente que
ingiere la misma desde los implantes mamarios asociado a
ibuprofeno.12,13,14
No obstante, no siempre es fácil determinar si un
fármaco ha sido el causante del evento adverso, y para
esto es útil el Score de Naranjo, que ayuda a
dilucidar si un fármaco es la causa del trastorno que
presenta un paciente. En este caso, obtenemos una
puntuación intermedia, concluyendo que estos eventos
posiblemente estén relacionados a estos fármacos.15
La enfermedad renal por HIV es una complicación
relativamente frecuente. Las lesiones específicas
asociadas al HIV son: glomerulosclerosis focal y
segmentaria, glomerulonefritis proliferativa difusa
aguda y glomerulonefritis mesangio-proliferativa. Otro
tipo también descripto es la glomerulosclerosis focal y
colapsante, considerada como la forma primaria de la
nefropatía por HIV. Sin embargo, en los pacientes HIV
con insuficiencia renal aguda la causa suelen ser otras
y no la glomerulosclerosis focal. En general las causas
son las infecciones, la hipotensión, nefrotoxinas (HAART
y otros ATB indicados para tratamiento de infecciones
asociadas). De todas maneras, en forma subyacente
siempre es posible el daño renal por HIV per se. El ADN
viral se encuentra en las células epiteliales del riñón
con o sin nefropatía, y esto sugiere que se necesitan
otros factores patógenos para producir daño renal. La
glomerulosclerosis focal y segmentaria se presenta
en 2-10%. Está asociada a alta carga viral. Puede
presentarse en infección primaria o pacientes
asintomáticos pero es más frecuente en pacientes con
bajos CD4 y enfermedad avanzada. Es de curso progresivo
en 1-4 meses a insuficiencia renal. Se manifiesta como
síndrome nefrótico. La punción biopsia renal estaría
indicada con proteinuria mayor a 1g/dia. El tratamiento
consiste en HAART que tienen efecto beneficioso sobre el
pronóstico y a su vez el HAART redujo la incidencia de
lesiones glomerulares. El tratamiento con corticoides es
discutido y tendría un efecto sobre la reducción de las
proteinuria y desaceleraría el avance del trastorno
renal. 16,17,18,19
Es relevante también considerar la toxicidad por
siliconas industriales inyectadas. Las sustancias
específicas son siliconas, dimeticonas, simeticonas y
ciclometiconas, y producen reacciones granulomatosas a
cuerpo extraño cuándo se inyectan o implantan. Pueden
producir fiebre y afectar múltiples órganos y sistemas
principalmente respiratorio (neumonitis, embolismo
pulmonar, hemorragia pulmonar, SDRA, derrame pleural,
disnea), hepático (hepatitis granulomatosa), renal
(insuficiencia renal). Un estudio publicado en el que se
realizo el seguimiento de 358 pacientes en 10 años en el
que describe como más usadas la silicona liquida,
parafina, petrolato liquido, vaselina, aceite mineral,
biopolímeros, grasa animal, etc. Las reacciones
descriptas se presentaron entre las 6 horas
post-aplicación y hasta 25 años después. Las
manifestaciones locales son dolor, eritema,
pigmentaciones, edema fibrosis, queloides, necrosis de
piel, desplazamiento por gravedad, etc. Las
manifestaciones generales son fiebre, artralgias,
decaimiento, malestar general, etc. Los síntomas se
exacerban cada 2 o 3 meses durante periodos de 1 a 3
semanas. El tratamiento es sintomático. La resección
quirúrgica solo debe hacerse en zonas muy limitadas pues
producen depresiones cutáneas y cicatrices retractiles.
Las masas muy grandes no se deben resecar debido a las
deformaciones consecuentes. Los corticoides locales o
generales no sirven y aumentan la atrofia de la piel. La
liposucción tampoco ha demostrado mejorar la evolución.20,21
Por último, este paciente presentó un cuadro de
urosepsis severa, que podría explicar toda la
sintomatología del paciente y sus alteraciones
bioquímicas (hipotensión, falla renal, alteraciones
hepáticas). Se trata de una paciente con estado
inmunológico quebrantado y con otra puerta de entrada de
infección adicional como es la lesión cutánea pectoral
bilateral donde se realizó la inyección de siliconas sin
condiciones de asepsia. Si bien no se obtuvieron
cultivos positivos, recordemos que el paciente ingería
amoxicilina desde hace más de un mes y a dosis
excesivas.
Como conclusión nuestro paciente presenta insuficiencia
renal aguda probablemente multicausal, difíciles de
diferenciar por el examen de laboratorio y de sedimento
urinario (sugerente de necrosis tubular aguda por la
presencia de cilindros granulosos). No obstante, del
análisis de la historia clínica podemos afirmar que
seguramente todas las noxas presentes en el paciente
predispusieron al desarrollo de la insuficiencia renal
(ibuprofeno, amoxicilina, sepsis, HIV, siliconas),
siendo difícil precisar en qué proporción cada elemento
nocivo. No es relevante de todas maneras hacerlo, ya que
el daño renal se produjo y el tratamiento fue instituido
apropiadamente. Será necesario realizar un seguimiento
en el tiempo para ver el grado de recuperación de la
función renal.
Como conductas sugiero realizar tratamiento antibiótico
durante 14 días, no realizar punción biopsia renal (ya
que el paciente presenta mejoría de su función renal),
evaluar la proteinuria cuando resuelva este evento
agudo, evaluar la extracción quirúrgica de los implantes
con servicio de cirugía, CD4 y carga viral para evaluar
inicio de tratamiento HAART, seguimiento clinico,
nefrológico, infectológico y con salud mental.
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 25 de noviembre de 2010, a cargo de la
Dra. Andrea Sánchez. |
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