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Seminario central del
25 de noviembre
de 2010

 

Varón de 21 años con disuria, dolor abdominal, sensación febril y oliguria
 

Presenta:

Dr. Rodolfo Leiva

Discute:

Dra. Candela Fumo Paterno

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
 
Versión en PDF:
Tras haber sido discutido el caso en el Seminario Central, que se celebra todos los jueves a las 10 hs, el caso, las imágenes y su discusión se ofrecen en esta página en formato PDF.
 

 

 
 
 

Discusión del caso clínico

Dra. Candela Fumo Paterno
 

Hoy desarrollaremos el caso de un paciente varón adulto joven, con diagnóstico de infección por HIV realizado durante esta internación, y que presenta una amplia lista de problemas. Consultó por astenia, disuria, orinas oscuras, secreción uretral acompañados de vómitos y dolor en fosa ilíaca derecha, así como edema, dolor y eritema escrotales. Se lo constató hipotenso (transitoriamente, revirtió con cristaloides), y en el laboratorio destacaron la presencia anemia,  leucocitosis, insuficiencia renal, hipertransaminasemia leve, aumento de enzimas de colestasis, prolongación de TP, acidosis metabólica y en sedimento urinario cilindros granulosos y leucocitarios, piocitos, eritrocitos y proteinuria. Se interpretó el cuadro como una sepsis severa a punto de partida de infección del tracto urinario presentando como complicación pielonefritis. El dolor y eritema escrotales resolvieron en 24 horas, no hallándose alteraciones en la ecografía testicular. El dolor abdominal puede atribuirse a síndrome urémico y la infección urinaria ya que fue cediendo paulatinamente y en la tomografía computada de abdomen, si bien fue sin contraste, no mostró alteraciones. Como dato guía tomare la insuficiencia renal, interpretada como aguda. 

 

Si bien para el diagnóstico de certeza de insuficiencia renal aguda (IRA) sería ideal contar con un laboratorio de función renal previo normal, que en este caso no tenemos, podemos apoyar el diagnóstico en que el tamaño renal esta levemente aumentado por ecografía, sin alteración del espesor córtico medular y en el laboratorio no hay alteración del producto fosfocálcico. Las causas de insuficiencia renal aguda pueden dividirse en pre-renales, renales y post-renales (obstructivas), siendo esta última causa descartada por la presencia de diuresis y ecografía sin dilatación de la vía excretora. Como causas pre-renales el paciente presentó sepsis severa con hipotensión y previamente vómitos. La ingesta de fármacos antiinflamatorios no esteroides que el paciente refirió, entre otras causas, puede producir IRA por diferentes mecanismos. 1,2

 

La IRA por antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) puede ser causada por diferentes mecanismos de lesión:

                1) Inicialmente puede ser de causa vascular-hemodinámica: los pacientes que reciben AINEs cuando sufren un estado hipovolémico son más sensibles a la insuficiencia renal aguda de causa hemodinámica. Los AINEs inhiben las prostaglandinas que son las que producen vasodilatación de la arteriola eferente. El riego renal puede alterarse por la existencia de vasoconstricción renal intensa llevando a producir insuficiencia renal intrínseca isquémica en presencia de otras agresiones (neurotoxinas, sepsis, etc.) o en enfermos con mecanismos de autorregulación alterados o afección renal preexistente. Además, dentro de las causas de insuficiencia renal intrínseca también debe incluirse a estas drogas.3

                2) También pueden producir enfermedad glomerular por lesión de la barrera de filtración induciendo proteinuria y síndrome nefrótico. El tipo de lesión descrito en la bibliografía es la enfermedad de cambios mínimos asociada a ibuprofeno y la nefropatía membranosa. Suelen remitir cuando se retira el medicamento.3

                3) A nivel túbulo-intersticial, pueden producir un síndrome de Fanconi, acidosis hiperclorémica, proteinuria tubular, poliuria, isostenuria, hiperpotasemia y pérdida de sal. En general se da en consumidores masivos de mezclas de analgésicos. Se caracteriza por necrosis papilar e inflamación túbulo intersticial. La función renal suele disminuir gradualmente. La necrosis papilar se puede asociar a hematuria y cólico renal. Más de la mitad de los pacientes tienen piuria estéril y proteinuria leve, acidosis tubular renal, anemia desproporcionada con respecto a la híper azoemia, riñones disminuidos de tamaño. En imágenes de TAC se puede observar calcificaciones papilares y nefrocalcinosis. Es bien conocida la nefritis intersticial alérgica por AINEs, que es una respuesta inflamatoria idiosincrática a la droga con una reacción de hipersensibilidad. La disfunción renal ocurre en 7 a 14 días post exposición. Los riñones aumentados de tamaño. La mayor parte de los pacientes no presenta signos de lesión renal hasta que transcurren varias semanas de exposición. Hay casos excepcionales tras la administración de una sola dosis. Puede manifestarse con fiebre, exantema cutáneo y eosinofilia. En el sedimento urinario se encuentra más frecuentemente hematuria y piuria estéril, a veces eosinofiluria y proteinuria. El cuadro clínico a veces se confunde con glomérulo nefritis aguda. El tratamiento consiste en medidas de sostén y la interrupción del fármaco casi siempre permite la resolución completa. Los corticoides acelerarían la recuperación con prednisona 1 mg/Kg/día por 4 semanas. El pronóstico: la mayoría es autolimitado y reversible. La recuperación puede llevar semanas a meses y algunos requieren hemodiálisis.3,4,5

 

Haciendo hincapié en los efectos adversos del ibuprofeno, debemos remarcar que son varios, y muchos de ellos están presentes en el cuadro clínico de este paciente. Ellos son la insuficiencia renal aguda, ictericia, test de función hepática anormal, dolor abdominal, nauseas y vómitos, todos síntomas similares a los que presentaba este paciente. Los efectos a nivel renal son insuficiencia renal aguda, hematuria, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar y poliuria. El uso crónico de ibuprofeno incrementa el riesgo de injuria renal, anemia, reacciones hepáticas incluyendo ictericia, hepatitis fulminante y falla hepática. A su vez la disfunción hepática incrementa el riesgo de toxicidad e injuria renal. Los reportes en la bibliografía hablan de un 15 % de los pacientes con elevación de las enzimas hepáticas. En un estudio retrospectivo se evaluaron 125 casos de nefropatía membranosa de los cuales fueron 13 asociados a AINEs. La necrosis papilar fue reportada en menos del 1% de los pacientes tratados con ibuprofeno vía oral. La disfunción renal causada por ibuprofeno está relacionada con la dosis y la duración del tratamiento. El rango de toxicidad es variable. La ingestión aguda de menos de 200 mg/Kg raramente causa toxicidad significativa. Hay casos descriptos de sobredosis de 48 g bien tolerados por adultos sanos.6,7,8,9,10,11

 

También ha sido descripta la injuria renal por amoxicilina. Con uso terapéutico puede producir hepatotoxicidad y colestasis. La toxicidad aguda es poco frecuente con dosis de 250 mg/Kg o menos. A nivel renal  se encontró asociación con nefritis intersticial, insuficiencia renal aguda por cristalización. Hay reporte de un caso de nefritis intersticial por amoxicilina exacerbada por la administración de ibuprofeno en un chico de 11 años. Por esto se recomienda evaluación periódica de la función renal y hepática en los tratamientos prolongados con amoxicilina que claramente es el caso de nuestro paciente que ingiere la misma desde los implantes mamarios asociado a ibuprofeno.12,13,14

 

No obstante, no siempre es fácil determinar si un fármaco ha sido el causante del evento adverso, y para esto es útil el Score de Naranjo, que ayuda a dilucidar si un fármaco es la causa del trastorno que presenta un paciente. En este caso, obtenemos una puntuación intermedia, concluyendo que estos eventos posiblemente estén relacionados a estos fármacos.15

 

La enfermedad renal por HIV es una complicación relativamente frecuente. Las lesiones específicas asociadas al HIV son: glomerulosclerosis focal y segmentaria, glomerulonefritis proliferativa difusa aguda y glomerulonefritis mesangio-proliferativa. Otro tipo también descripto es la  glomerulosclerosis focal y colapsante, considerada como la forma primaria de la nefropatía por HIV. Sin embargo, en los pacientes HIV con insuficiencia renal aguda la causa suelen ser otras y no la glomerulosclerosis focal. En general las causas son las infecciones, la hipotensión, nefrotoxinas (HAART y otros ATB indicados para tratamiento de infecciones asociadas). De todas maneras, en forma subyacente siempre es posible el daño renal por HIV per se. El ADN viral se encuentra en las células epiteliales del riñón con o sin nefropatía, y esto sugiere que se necesitan otros factores patógenos para producir daño renal. La glomerulosclerosis focal y segmentaria se presenta en 2-10%. Está asociada a alta carga viral. Puede presentarse en infección primaria o pacientes asintomáticos pero es más frecuente en pacientes con bajos CD4 y enfermedad avanzada. Es de curso progresivo en 1-4 meses a insuficiencia renal. Se manifiesta como síndrome nefrótico. La punción biopsia renal estaría indicada con proteinuria mayor a 1g/dia. El tratamiento consiste en HAART que tienen efecto beneficioso sobre el pronóstico y a su vez el HAART redujo la incidencia de lesiones glomerulares. El tratamiento con corticoides es discutido y tendría un efecto sobre la reducción de las proteinuria y desaceleraría el avance del trastorno renal. 16,17,18,19

 

Es relevante también considerar la toxicidad por siliconas industriales inyectadas. Las sustancias específicas son siliconas, dimeticonas, simeticonas y ciclometiconas, y producen reacciones granulomatosas a cuerpo extraño cuándo se inyectan o implantan. Pueden producir fiebre y afectar múltiples órganos y sistemas principalmente respiratorio (neumonitis, embolismo pulmonar, hemorragia pulmonar, SDRA, derrame pleural, disnea), hepático (hepatitis granulomatosa), renal (insuficiencia renal). Un estudio publicado en el que se realizo el seguimiento de 358 pacientes en 10 años en el que describe como más usadas la silicona liquida, parafina, petrolato liquido, vaselina, aceite mineral, biopolímeros, grasa animal, etc. Las reacciones descriptas se presentaron entre las 6 horas post-aplicación y hasta 25 años después. Las manifestaciones locales son dolor, eritema, pigmentaciones, edema fibrosis, queloides, necrosis de piel, desplazamiento por gravedad, etc. Las manifestaciones generales son fiebre, artralgias, decaimiento, malestar general, etc. Los síntomas se exacerban cada 2 o 3 meses durante periodos de 1 a 3 semanas. El tratamiento es sintomático. La resección quirúrgica solo debe hacerse en zonas muy limitadas pues producen depresiones cutáneas y cicatrices retractiles. Las masas muy grandes no se deben resecar debido a las deformaciones consecuentes. Los corticoides locales o generales no sirven y aumentan la atrofia de la piel. La liposucción tampoco ha demostrado mejorar la evolución.20,21

 

Por último, este paciente presentó un cuadro de urosepsis severa, que podría explicar toda la sintomatología del paciente y sus alteraciones bioquímicas (hipotensión, falla renal, alteraciones hepáticas). Se trata de una paciente con estado inmunológico quebrantado y con otra puerta de entrada de infección adicional como es la lesión cutánea pectoral bilateral donde se realizó la inyección de siliconas sin condiciones de asepsia. Si bien no se obtuvieron cultivos positivos, recordemos que el paciente ingería amoxicilina desde hace más de un mes y a dosis excesivas.

 

Como conclusión nuestro paciente presenta insuficiencia renal aguda probablemente multicausal, difíciles de diferenciar por el examen de laboratorio y de sedimento urinario (sugerente de necrosis tubular aguda por la presencia de cilindros granulosos). No obstante, del análisis de la historia clínica podemos afirmar que seguramente todas las noxas presentes en el paciente predispusieron al desarrollo de la insuficiencia renal (ibuprofeno, amoxicilina, sepsis, HIV, siliconas), siendo difícil precisar en qué proporción cada elemento nocivo. No es relevante de todas maneras hacerlo, ya que el daño renal se produjo y el tratamiento fue instituido apropiadamente. Será necesario realizar un seguimiento en el tiempo  para ver el grado de recuperación de la función renal.

 

Como conductas sugiero realizar tratamiento antibiótico durante 14 días, no realizar punción biopsia renal (ya que el paciente presenta mejoría de su función renal), evaluar la proteinuria cuando resuelva este evento agudo, evaluar la extracción quirúrgica de los implantes con servicio de cirugía, CD4  y carga viral para evaluar inicio de tratamiento HAART, seguimiento clinico, nefrológico, infectológico y con salud mental.

 

 

 

Bibliografía

 

1.     Rose, BD. Pathophysiology of Renal Disease, 2d ed, McGraw-Hill, New York, 1987, p. 41.

2.     Bellomo R; Ronco C; Kellum JA; Mehta RL; Palevsky P.  Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group.  Crit Care. 2004 Aug;8(4):R204-12.

3.     Neesh P, Mitra K.  An overview of drug-induced acute kidney injury. M Crit Care Med 2008 Vol. 36, (4):S216-223.

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6.     Marasco WA, Gikas PW, Azziz-Baumgartner R, Hyzy R, Eldredge CJ, Stross J. Ibuprofen-associated renal dysfunction. Pathophysiologic mechanisms of acute renal failure, hyperkalemia, tubular necrosis, and proteinuria. Intern Med. 1987 Dec;147(12):2107-16.

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8.     Perazella MA, Buller GK. Can ibuprofen cause acute renal failure in a normal individual? A case of acute overdose. Am J Kidney Dis. 1991 Nov;18(5):600-2.

9.     Elsasser GN, Lopez L, Evans E, Barone EJ. Reversible acute renal failure associated with ibuprofen ingestion and binge drinking. J Fam Pract. 1988 Aug;27(2):221-2.

10.   Mattana, J, Perinbasekar S, Brod-Miller C. Near-Fatal But Reversible Acute Renal Failure After Massive Ibuprofen Ingestion. Am J Med Sci. 1997;313(2):117-9.

11.   Hall A, Smolinske S, Conrad F, et al. Ibuprofen overdose: 126 cases. Ann Emerg Med. 1986;15:1308-13.

12.   Boffa J, De Preneuf H, Bouadma L, et al. Acute renal failure after amoxicillin crystallization.  Med 2000 Apr 8;29(13):699-701.

13.   Georg F, Christoph B, Willehad B, Falke K.  Case Report of Amoxicillin-induced acute renal failure. Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 1660–1662.

14.   Appel G, Garvey G, Silva F, et al. Acute interstitial nephritis due to amoxicillin therapy. Nephron 1981;27(6):313-5.

15.   Naranjo C, Busto U, Sellers E, et al. "A method for estimating the probability of adverse drug reactions". Clin Pharmacol Ther. 1981;30(2): 239–45.

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18.   Wyatt C, Arons R, Klotman P et al. Acute renal failure in hospitalized patients with HIV: risk factors and impact on in-hospital mortality. AIDS. 2006 Feb 28;20(4):561-5.

19.   Franceschini N, Napravnik S, Eron J, at al. Incidence and etiology of acute renal failure among ambulatory HIV-infected patients. Kidney Int 2005 Apr;67(4):1526-31.

20.   Coiffman, F. Desastres de algunas sustancias inyectables de relleno. V Congreso Centroamericano y del Caribe de Cirugia Plastica. Managua, Nicaragua, Junio, 2005.

21.   Coiffman, F. Alogenosis iatrogénica. Una nueva enfermedad. Cir Plast Iberolatinoam 2008;34:1-10.

 

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 25 de noviembre de 2010, a cargo de la Dra. Andrea Sánchez.

 
 
Imágenes del caso
 
 
 

 

 

 

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