/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

 

Seminario central del
2 de diciembre
de 2010

 

Varón de 51 años con poliartritis
 

Presenta:

Dr. Francisco Consiglio

Discute:

Dra. María Virginia Vadalá

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
 
Versión en PDF:
Tras haber sido discutido el caso en el Seminario Central, que se celebra todos los jueves a las 10 hs, el caso, las imágenes y su discusión se ofrecen en esta página en formato PDF.
 

 

 
 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Francisco Consiglio
 

Enfermedad Actual: comienza hace 10 días con cérvico-dorso-lumbalgia, luego de la realización de un esfuerzo físico de gran intensidad. Dicho dolor era predominantemente diurno, no impedía el descanso nocturno y cedía parcialmente con analgésicos y antiinflamatorios (betametasona y diclofenac IM). Disminuyó progresivamente  hasta ceder  24 horas previas a la consulta.

De 1 día de evolución agrega eritema, dolor y tumefacción en la 1ª articulación  metatarsofalángica derecha, y dolor a la movilización de la rodilla derecha.

 

Antecedentes Personales:

·       Episodio de artritis de articulaciones de manos a los 15 años de edad. No recuerda el diagnóstico realizado ni que medicación recibió. Mejoró luego de meses. Posteriormente abandonó el tratamiento.

·       Cirugía para exéresis de hueso sesamoideo en talón izquierdo hace 10 años.

·       Hipertenso hace 6 años en tratamiento con enalapril 10 mg/día.

·       Peritonitis apendicular (hace 2 años).

·       Niega hábitos tóxicos.

·       Heterosexual, con pareja estable, relaciones no protegidas.

 

Examen Físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.

Signos vitales: PA: 150/100 mmHg, FC: 75 lpm, FR: 16 cpm, T: 38ºC.

Cabeza  y cuello: conjuntivas rosadas. Escleras blancas. Orofaringe congestiva. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.

Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruidos; no se ausculta soplo.

Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, no doloroso a la palpación, espacio de Traube libre. Timpanismo conservado. Sin visceromegalias. Cicatriz de Mc Burney.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Moviliza las cuatro extremidades sin dificultad. Reflejos osteotendinosos (++) simétricos en las cuatro extremidades. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin signos meníngeos. No se constata flapping ni signo de rueda dentada. Marcha antálgica.

Miembros: trofismo  y pulsos conservados. Se constatan a nivel de 1º metatarsiano de pie derecho rubor, calor y dolor, con impotencia funcional. Rodilla derecha con choque rotuliano positivo, y  dolor a la movilización activa y pasiva, y aumento de la temperatura local y eritema. No se palpan adenopatías. Sin edemas.

Genital: sin secreción purulenta por el pene, escroto y testículos de características normales

Examen proctológico: esfínter normotónico, mucosa rectal de apariencia normal, sin lesiones en canal anal.

 

Exámenes complementarios:

 

Laboratorio:

 

 

Ingreso

Día 2

Día 7

Hematocrito (%)

48

42

40

Hemoglobina (g/dL)

14

14

12

Glóbulos Blancos (cel/mm3)

10.400

10.700

9.740

Plaquetas (cel/mm3)

228.000

239.000

398.000

Glicemia (mg/dL)

109

106

68

Uremia (mg/dL)

36

38

34

Creatininemia (mg/dL)

0,8

0,8

0,8

Natremia (mEq/L)

137

128

137

Kalemia (mEq/L)

3,8

2,4

3,9

Cloremia (mEq/L)

101

98

96

Magnesemia (mEq/L)

 

2,3

 

Bilirrubinemia total (mg/dL)

0,4

1

 

ASAT (UI/L)

41

45

 

ALAT (UI/L)

51

66

 

FAL (UI/L)

229

307

 

GGT (UI/L)

61

 

 

Colinesterasa (UI/L)

7.331

 

 

Amilasa (UI/L)

30

 

 

Uricemia

3,5

 

3

LDH (UI/L)

275

343

 

Calcio (mg/dl)

 

7,8

 

Fósforo (mg/dl)

 

2,5

 

Albúmina (mg/dl)

 

3,4

 

VES (mm/1hora)

34

 

126

 Abrir tabla valores normales

 

Orina completa: pH 7, color ámbar, densidad: 1020, vestigios de proteínas. Sedimento: escasos leucocitos y células epiteliales.

 

Citofisicoquímico de líquido articular: aspecto claro opalescente, glucosa 0.47 g/L, proteínas 23g/L, ácido úrico 3.1mg/dL, abundantes leucocitos y piocitos. Viscosidad conservada.

 

Laboratorio inmunológico:

·       Factor reumatoide: negativo

·       FAN: negativo

·       Anti-ADN: negativo

Serologías:

·       VDRL: negativa

·       HIV: negativo

·       VHB: negativo

HLA B27: positivo.

 

Determinación de ferritina sérica: 570 ng/mL (VN: 30 – 400).

 

Electrocardiograma: ritmo regular, sinusal, FC: 100 lpm; onda P 0,08”; PR: 0,22”; QRS: 0,08”, ST isonivelado. AQRS:+70.

 

Telerradiografía de tórax de frente: sin alteraciones del marco óseo. Índice cardiotorácico normal, senos costofrénicos y cardiofrénicos libres. No se observan alteraciones pleuro-parenquimatosas (imagen 1).

 

Radiografía de manos: se observa osteoporosis en banda yuxta-articular, no se observan erosiones,  esclerosis subcondral, pseudoquistes ni pinzamiento articular  (imagen 2).

 

Radiografías de columna cervical: se observa rectificación de la lordosis fisiológica. No se observan pinzamientos articulares, osteofitos, esclerosis subcondral ni osteoporosis (imagen 3).

 

Radiografía de pelvis: articulaciones sacroilíacas de amplitud conservada. No se observan fenómenos erosivos. Interlinea articular respetada (imagen 4).

 

Ecografía rodilla derecha: hidrartrosis. Tendón rotuliano y tendón del cuádriceps de morfología, espesor y ecoestructura conservada. No se observa aumento del líquido en la bursa. Ligamento interno sin solución de continuidad. Ligamento colateral externo, bandas iliotibial y tendón de bíceps normal. No se observan alteraciones patológicas en hueco poplíteo. No se observan alteraciones en los tendones que conforman la pata de ganso.

 

Ecografía de talón de Aquiles: heterogeneidad  del fragmento de inserción distal (compatible con entesitis).

 

Ecocardiograma: diámetros del ventrículo izquierdo conservados, espesor parietal normal, motilidad y engrosamiento sistólico normal, FSVI normal, diámetros de aurícula izquierda y raíz aortica normal, morfología valvular normal, no se observan imágenes compatibles con vegetaciones, cavidades derechas normales, pericardio sin alteraciones

 

Fondo de ojo: excavación fisiológica, macula satisfactoria. Relación arteriovenosa normal, papila de bordes netos.

 

Cultivos:

·       Hemocultivos (2): negativos.

·       Cultivo de líquido articular (medios comunes y Thayer Martin): negativos.

 

Evolución:

Se interpreta inicialmente como artritis séptica  y se inicia tratamiento con ciprofloxacina/cefalotina y una única dosis de ceftriaxona. Por no presentar mejoría se agrega al esquema inicial doxiciclina. También se indicaron antiinflamatorios no esteroideos (diclofenac). Presentó mejoría lenta y parcial del cuadro inicial.

Durante el transcurso de los 3 primeros días de la internación, agregó signos de artritis en rodilla izquierda, muñeca derecha, y posteriormente dolor a la palpación de las apófisis espinosas vertebrales, trocánteres femorales y dolor en articulación sacroilíaca.

 

Pendiente:

1.     Perfil inmunológico (anti-CCP, complemento, proteinograma por electroforesis).

2.     Serología VHC.

3.     RMI de columna total y sacroiliaca con contraste.

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 2 de diciembre de 2010, a cargo de la Dra. María Virginia Vadalá.

 
 
Imágenes del caso
 
 
 
 

 

 

 

 

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