Presentación del
caso clínico
Dr. Francisco
Consiglio
Enfermedad Actual:
comienza hace 10 días con cérvico-dorso-lumbalgia, luego
de la realización de un esfuerzo físico de gran
intensidad. Dicho dolor era predominantemente diurno, no
impedía el descanso nocturno y cedía parcialmente con
analgésicos y antiinflamatorios (betametasona y
diclofenac IM). Disminuyó progresivamente hasta ceder
24 horas previas a la consulta.
De 1 día de evolución agrega eritema, dolor y
tumefacción en la 1ª articulación metatarsofalángica
derecha, y dolor a la movilización de la rodilla
derecha.
Antecedentes Personales:
·
Episodio de artritis de articulaciones de manos a
los 15 años de edad. No recuerda el diagnóstico
realizado ni que medicación recibió. Mejoró luego de
meses. Posteriormente abandonó el tratamiento.
·
Cirugía para exéresis de hueso sesamoideo en
talón izquierdo hace 10 años.
·
Hipertenso hace 6 años en tratamiento con
enalapril 10 mg/día.
·
Peritonitis apendicular (hace 2 años).
·
Niega hábitos tóxicos.
·
Heterosexual, con pareja estable, relaciones no
protegidas.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales:
PA: 150/100 mmHg, FC: 75 lpm, FR: 16 cpm, T: 38ºC.
Cabeza y cuello:
conjuntivas rosadas. Escleras blancas. Orofaringe
congestiva. Cuello cilíndrico, simétrico, sin
adenopatías. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso
completo.
Aparato respiratorio:
respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento.
Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Aparato cardiovascular:
ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruidos; no se
ausculta soplo.
Abdomen:
plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible,
no doloroso a la palpación, espacio de Traube libre.
Timpanismo conservado. Sin visceromegalias. Cicatriz de
Mc Burney.
Neurológico:
funciones superiores conservadas. Moviliza las cuatro
extremidades sin dificultad. Reflejos osteotendinosos
(++) simétricos en las cuatro extremidades. Respuesta
plantar flexora bilateral. Sin signos meníngeos. No se
constata flapping ni signo de rueda dentada. Marcha
antálgica.
Miembros:
trofismo y pulsos conservados. Se constatan a nivel de
1º metatarsiano de pie derecho rubor, calor y dolor, con
impotencia funcional. Rodilla derecha con choque
rotuliano positivo, y dolor a la movilización activa y
pasiva, y aumento de la temperatura local y eritema. No
se palpan adenopatías. Sin edemas.
Genital:
sin secreción purulenta por el pene, escroto y
testículos de características normales
Examen proctológico:
esfínter normotónico, mucosa rectal de apariencia
normal, sin lesiones en canal anal.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 2 |
Día 7 |
Hematocrito (%) |
48 |
42 |
40 |
Hemoglobina (g/dL) |
14 |
14 |
12 |
Glóbulos Blancos (cel/mm3) |
10.400 |
10.700 |
9.740 |
Plaquetas (cel/mm3) |
228.000 |
239.000 |
398.000 |
Glicemia (mg/dL) |
109 |
106 |
68 |
Uremia (mg/dL) |
36 |
38 |
34 |
Creatininemia (mg/dL) |
0,8 |
0,8 |
0,8 |
Natremia (mEq/L) |
137 |
128 |
137 |
Kalemia (mEq/L) |
3,8 |
2,4 |
3,9 |
Cloremia (mEq/L) |
101 |
98 |
96 |
Magnesemia (mEq/L) |
|
2,3 |
|
Bilirrubinemia total (mg/dL) |
0,4 |
1 |
|
ASAT (UI/L) |
41 |
45 |
|
ALAT (UI/L) |
51 |
66 |
|
FAL (UI/L) |
229 |
307 |
|
GGT (UI/L) |
61 |
|
|
Colinesterasa (UI/L) |
7.331 |
|
|
Amilasa (UI/L) |
30 |
|
|
Uricemia |
3,5 |
|
3 |
LDH (UI/L) |
275 |
343 |
|
Calcio (mg/dl) |
|
7,8 |
|
Fósforo (mg/dl) |
|
2,5 |
|
Albúmina (mg/dl) |
|
3,4 |
|
VES (mm/1hora) |
34 |
|
126 |
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tabla valores normales
Orina completa:
pH 7, color ámbar, densidad: 1020, vestigios de
proteínas. Sedimento: escasos leucocitos y células
epiteliales.
Citofisicoquímico de líquido articular:
aspecto claro opalescente, glucosa 0.47 g/L, proteínas
23g/L, ácido úrico 3.1mg/dL, abundantes leucocitos y
piocitos. Viscosidad conservada.
Laboratorio inmunológico:
·
Factor reumatoide: negativo
·
FAN: negativo
·
Anti-ADN: negativo
Serologías:
·
VDRL: negativa
·
HIV: negativo
·
VHB: negativo
HLA B27:
positivo.
Determinación de ferritina sérica:
570 ng/mL (VN: 30 – 400).
Electrocardiograma:
ritmo regular, sinusal, FC: 100 lpm; onda P 0,08”; PR:
0,22”; QRS: 0,08”, ST isonivelado. AQRS:+70.
Telerradiografía de tórax de frente:
sin alteraciones del marco óseo. Índice cardiotorácico
normal, senos costofrénicos y cardiofrénicos libres. No
se observan alteraciones pleuro-parenquimatosas (imagen
1).
Radiografía de manos:
se observa osteoporosis en banda yuxta-articular, no se
observan erosiones, esclerosis subcondral,
pseudoquistes ni pinzamiento articular (imagen 2).
Radiografías de columna cervical:
se observa rectificación de la lordosis fisiológica. No
se observan pinzamientos articulares, osteofitos,
esclerosis subcondral ni osteoporosis (imagen 3).
Radiografía de pelvis:
articulaciones
sacroilíacas de amplitud conservada. No se observan
fenómenos erosivos.
Interlinea articular respetada
(imagen 4).
Ecografía rodilla derecha:
hidrartrosis. Tendón rotuliano y tendón del cuádriceps
de morfología, espesor y ecoestructura conservada. No se
observa aumento del líquido en la bursa. Ligamento
interno sin solución de continuidad. Ligamento colateral
externo, bandas iliotibial y tendón de bíceps normal. No
se observan alteraciones patológicas en hueco poplíteo.
No se observan alteraciones en los tendones que
conforman la pata de ganso.
Ecografía de talón de Aquiles:
heterogeneidad del fragmento de inserción distal
(compatible con entesitis).
Ecocardiograma:
diámetros del ventrículo izquierdo conservados, espesor
parietal normal, motilidad y engrosamiento sistólico
normal, FSVI normal, diámetros de aurícula izquierda y
raíz aortica normal, morfología valvular normal, no se
observan imágenes compatibles con vegetaciones,
cavidades derechas normales, pericardio sin alteraciones
Fondo de ojo:
excavación fisiológica, macula satisfactoria. Relación
arteriovenosa normal, papila de bordes netos.
Cultivos:
·
Hemocultivos (2): negativos.
·
Cultivo de líquido articular (medios comunes y Thayer
Martin): negativos.
Evolución:
Se interpreta inicialmente como artritis séptica y se
inicia tratamiento con ciprofloxacina/cefalotina y una
única dosis de ceftriaxona. Por no presentar mejoría se
agrega al esquema inicial doxiciclina. También se
indicaron antiinflamatorios no esteroideos (diclofenac).
Presentó mejoría lenta y parcial del cuadro inicial.
Durante el transcurso de los 3 primeros días de la
internación, agregó signos de artritis en rodilla
izquierda, muñeca derecha, y posteriormente dolor a la
palpación de las apófisis espinosas vertebrales,
trocánteres femorales y dolor en articulación
sacroilíaca.
Pendiente:
1.
Perfil inmunológico (anti-CCP, complemento,
proteinograma por electroforesis).
2.
Serología VHC.
3.
RMI de columna total y sacroiliaca con contraste. |