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Seminario central del
2 de diciembre
de 2010

 

Varón de 51 años con poliartritis
 

Presenta:

Dr. Francisco Consiglio

Discute:

Dra. María Virginia Vadalá

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
 
Versión en PDF:
Tras haber sido discutido el caso en el Seminario Central, que se celebra todos los jueves a las 10 hs, el caso, las imágenes y su discusión se ofrecen en esta página en formato PDF.
 

 

 
 
 

Discusión del caso clínico

Dra. María Virginia Vadalá
 

Voy a discutir el caso de un paciente adulto varón, hipertenso en tratamiento con enalapril que consulta por cuadro de 15 días de evolución de poliartralgias, para lo cual recibe AINEs y corticoides intramusculares con mejoría parcial. Se lo constató al ingreso febril, con signos de artritis periférica, en rodilla y  en 1° articulación metatarso-falángica, y con un laboratorio que mostró leucocitosis y VES elevada. Se le realizó artrocentesis, obteniéndose un líquido articular con abundantes piocitos sin recuento de elementos. Por este motivo se inicia tratamiento con antibióticos. En el transcurso de la internación agregó entesitis y artritis en otras articulaciones periféricas y a nivel axial. Se le solicitó estudio del gen HLA-B27 que resultó positivo, presentando el resto del laboratorio inmunológico normal. Se le realizó una resonancia magnética de columna y articulaciones sacroilíacas con el hallazgo de imágenes redondeadas multifocales vertebrales.

Antes de introducirme de lleno en la discusión y de buscar  las posibles causas de este cuadro, quiero detenerme para pensar en la forma que se actuó al momento de la internación del paciente. Surgen tres interrogantes: ¿Se procedió bien al punzar la articulación? ¿Qué valor debe darse a la presencia de piocitos en el líquido articular? Y por último, ¿fue correcta la decisión de comenzar con antibióticos?

 

Respecto a las indicaciones de artrocentesis, el Colegio Americano de Reumatología elaboró en 1996 guías para la evaluación inicial del adulto con síntomas musculo esqueléticos agudos que persisten vigentes hasta la actualidad.1 De acuerdo a estas, la artrocentesis y evaluación del líquido sinovial debe realizarse en cualquier paciente febril que presenta artritis aguda ya sea de una o varias articulaciones. Además permite la clasificación en la categoría inflamatoria o no inflamatoria. Así, el análisis del liquido sinovial debe realizarse si es fácilmente obtenible y el diagnostico es incierto luego de efectuar la historia clínica, el examen físico y el laboratorio de rutina. Por lo tanto considero que fue correcta la decisión de haber efectuado dicho procedimiento.

 

El significado del hallazgo de piocitos en líquidos orgánicos debe ser considerado cuidadosamente. En la inflamación leucocitaria predominan las células leucocitarias en el exudado. Ellas tienden a sufrir rápidamente alteraciones degenerativas: tumefacción del citoplasma, vacuolización, degeneración grasosa, necrosis. Los leucocitos así alterados se denominan piocitos. Como estas alteraciones ocurren rápidamente debido a que los leucocitos extravasados tienen una vida corta, de regla se encuentran piocitos en una inflamación leucocitaria. Por lo tanto, la presencia de estos en el líquido sinovial sólo indica la existencia de inflamación, y no siempre de infección concomitante.

 

Teniendo en cuenta lo antes planteado, creo que operativamente fue correcta la decisión de iniciar tratamiento empírico con antibióticos:

·         debido a que quedaban dudas diagnósticas luego de la anamnesis, examen físico y laboratorio de rutina.

·         se obtuvo un líquido con signos de inflamación sin información acerca de recuento celular, la fórmula leucocitaria y el examen bacteriológico

·         mayor beneficio que riesgo, debido a que la demora en el tratamiento de la artritis séptica puede llevar al daño irreversible de la articulación.

 

Ahora bien, volviendo a la lista de problemas en nuestro paciente, voy a tomar como datos guías la poliartritis y la fiebre. Los cuadros poliartritícos pueden presentar numerosas causas, aunque la presencia de fiebre limita las posibilidades. Dentro de este subgrupo de causas de poliartritis y fiebre, se encuentran enfermedades infecciosas y reumáticas incluyendo 2:

- Artritis infecciosa (viral o bacteriana)

- Espondiloartropatías.

- Artritis reumatoide y Enfermedad de Still.

- Enfermedades reumáticas sistémicas (vasculitis, lupus eritematoso sistémico).

- Artritis inducida por cristales (gota y pseudogota).

- Otras enfermedades, como el cáncer y la sarcoidosis.

 

Un dato relevante es la presencia de HLA-B27 positivo, con lo cual voy a hacer referencia a los cuadros relacionados con este gen: las espondiloartritis. Dentro de esta categoría se incluyen entidades que presentan superposición clínica (sacroileítis, oligoartritis asimétrica, entesitis), relación con HLA-B27 y factor reumatoide negativo. Ellas son: Espondiloartritis indiferenciada (EI), Espondilitis anquilosante (EA), Artritis psoriásica, Artritis enteropáticas y las Artritis reactivas.3 Se caracterizan por las siguientes características clínicas:

-Dorsalgia/lumbalgia inflamatoria: es el síntoma más común en el inicio de la enfermedad (70 % de los pacientes).4 Suele comenzar antes de la edad de 40 años, en forma insidiosa, mejora con el ejercicio y empeora con el reposo y por la noche.

-Artritis periférica: por lo general de inicio agudo y involucrando las extremidades inferiores (rodillas y tobillos). Sin embargo, cualquier articulación puede estar involucrada. La artritis suele ser asimétrica y, a menudo afecta  sólo una a tres articulaciones.

-Entesitis: es la inflamación alrededor de la entesis, es relativamente específico para espondilitis.5 El sitio más común de manifestación  clínica es la inflamación en los talones, en la inserción del tendón de Aquiles, o la inserción del ligamento fascia plantar en el calcáneo. Por lo general asociados con el dolor severo y rigidez.

-Dactilitis (dedo en salchicha): manifestación de la inflamación difusa de los tendones flexores, sus vainas y los tejidos blandos adyacentes.

-Otras manifestaciones adicionales son conjuntivitis transitoria o uveítis anterior. A veces existe inflamación de la mucosa intestinal (2/3 de los pacientes con espondilitis), que suelen ser clínicamente silente. Se puede presentar como lesiones agudas (semejante a una enterocolitis bacteriana aguda) o crónicas (indistinguible de la enfermedad de Crohn). También pueden encontrarse lesiones genitales o cutáneas.

Ninguna de estas últimas lesiones las encontramos en este caso. Este paciente tampoco presenta antecedentes ni lesiones actuales compatibles con psoriasis por lo cual no me detendré en este punto. No obstante, se ha visto que un 15% de las artritis preceden a las lesiones cutáneas (“artritis psoriásica sine psoriasis”). También descarto las artritis enteropáticas, debido a que nuestro paciente no presenta historia de enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, de Whipple o de Behcet.

 

Con el nombre de artritis reactivas se designa a aquellas artritis que acompañan o siguen a una infección extraarticular, en las cuales no pueden aislarse los microorganismos dentro de la articulación. Poco común, ocurre en adultos jóvenes, sin predilección de sexo. La fisiopatogenia no es del todo conocida, pero se supone que sujetos genéticamente predispuestos (HLA-B27, etc.) con una infección por un germen capaz que producir mimetismo molecular (sustentado en la observación de una similitud entre los aminoácidos de las proteínas del virus y las del huésped) entre otros mecanismos. Los gérmenes involucrados con la producción de uretritis y artritis reactivas son Chlamydia trachomatis, y a nivel digestivo varias especies de Salmonella spp, Shigella flexneri, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni y Clostridium difficile. El cuadro clínico ocurre en forma concomitante o bien 1 a 3 semanas luego del contacto sexual o la diarrea, e incluye: uretritis, afectación ocular (conjuntivitis/uveítis), artritis (oligoartritis asimétrica de MMII, 50% tienen afectación de MMSS), entesitis (tendón de Aquiles y fascia plantar), sacroileítis, lesiones cutaneomucosas (úlceras orales, queratodermia blenorrágica, balanitis circinada, hiperqueratosis subungueal). En el laboratorio puede observarse solamente leucocitosis y VES elevada. El líquido articular inflamatorio estéril sin cristales. El HLA-B27 se encuentra presente en el 80% de los pacientes.6

Considero a la artritis reactiva como diagnóstico probable. Ahora bien, ¿reactiva a qué? Los intentos por aislar un germen artritogénico fueron negativos. No obstante, es conocida la baja sensibilidad de los coprocultivos y lo dificultoso de confirmar infección por Chlamydia trachomatis.

 

La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crónica del esqueleto axial que se manifiesta por dolor de espalda y rigidez progresiva de la columna vertebral. Afecta a adultos jóvenes con una edad pico de aparición entre los 20 y 30 años. El HLA-B27 es positivo en el 95 % de los casos. Típicamente  se presenta con lumbalgia o dorsalgia de tipo inflamatorio y dolor a nivel de articulaciones sacroilíacas. Asimismo puede causar oligoartritis asimétrica, afectación de la articulación témporo-mandibular y entesitis a nivel del tendón de Aquiles y la fascia plantar, las uniones costocondrales, articulaciones del manubrio esternal, esternoclavicular, en la inserción del tendón supraespinoso y a lo largo de la cresta ilíaca. En ocasiones los pacientes presentan fiebre y fatiga acompañando el cuadro. Presenta las mismas manifestaciones extraarticulares que la artritis reactiva. En la radiografía de pelvis se observan signos de sacroileítis y en etapas avanzadas, sindesmofitos, anquilosis, calcificación del ligamento longitudinal anterior y subluxación atlanto-axoidea.  La  RMI es más sensible y la imagen característica es el edema de médula ósea que aparece como imagen hiperintensa en los huesos adyacentes a la articulaciones sacroilíacas (T2 con supresión grasa).7 Según los criterios de clasificación de New York (1984) 8, un paciente padece espondilitis anquilosante definida si cumple al menos 1 criterio clínico más 1 uno radiológico de los siguientes:

Parámetros clínicos

-       Dolor lumbar y rigidez durante más de 3 meses, que mejora con el ejercicio, pero no se alivia con el descanso

-       Limitación del movimiento de la columna lumbar en los planos sagital y frontal

-       Limitación de la expansión torácica en relación con los valores normales correlacionadas por edad y sexo


Parámetros radiológicos

-       Sacroileítis grado 2  bilateral

-       Sacroileítis grado 3 a 4 unilateralmente

Nuestro paciente no cumple estos criterios, pero es importante tener en cuenta que este conjunto de criterios es altamente específico, pero tiene un muy bajo grado de sensibilidad. Debido al retraso en la aparición de los hallazgos radiológicos característicos, muchos pacientes que finalmente cumplen con los criterios para la espondilitis anquilosante no  suelen hacerlo la primera vez que vienen a la atención médica. Por esto motivo considero a este diagnóstico a considerar en nuestro paciente.

 

La tercera entidad de este grupo es la espondilitis indiferenciada. Este término se utiliza para referirse a los pacientes con algunas de las características clínicas ya discutidas que no cumplen con los criterios de clasificación de espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis psoriásica o espondilitis relacionada con los trastornos intestinales inflamatorios.9 La mayoría de los pacientes con espondiloartropatía  son hombres jóvenes con dolor lumbar y/o la artritis periférica y son positivos para HLA-B27. La principal diferencia entre este cuadro y la espondilitis anquilosante es que la evidencia radiográfica de sacroileítis está ausente o leve en la indiferenciada. Lo importante es tener en cuenta que este debe ser considerado como un diagnóstico provisorio, una parte importante de estos pacientes se convertirá en un subconjunto más específicamente clasificable. Esto fue ilustrado en un estudio de dos años de seguimiento de 68 pacientes con espondiloartropatía no diferenciada. Desarrollaron espondilitis anquilosante y artritis psoriásica entre el 10 y el 2 por ciento, respectivamente. Una minoría (13 por ciento) experimentó una remisión de los síntomas, mientras que el 75 por ciento permaneció sintomático y se considera que siguen teniendo espondilitis indiferenciada.10

A pesar que nuestro paciente presenta manifestaciones clínicas compatibles con algunas de las espondiloartropatías mencionadas anteriormente, por el momento y debido a la corta evolución del cuadro, no cumplen estrictamente con los criterios diagnósticos de las mismas. Considero por esto, que el diagnóstico de espondiloartritis indiferenciada es el más probable.

 

El tratamiento de las espondiloartritis se fundamenta en el uso de AINEs, que son el pilar del tratamiento sintomático de la fase aguda.11 Para evaluar respuesta es necesario cumplir al menos 2 semanas de tratamiento, pudiendo asociarse a opioides en caso de ser necesario. Los DARMEs están indicados primordialmente en la artritis periférica que no responde a AINEs. Los más usados son sulfasalazina y methotrexate.12,13 La principal indicación de los agentes anti-TNF es la enfermedad axial que no responde a AINEs.14 No existen estudios sobre la eficacia en artritis periférica. Se podrían usar si esta última es refractaria a AINEs o en presencia de contraindicación  para sulfadiazina.

 

Durante la internación se realizo una RMI de columna total y articulaciones sacro ilíacas. Hallamos lesiones redondeadas hiperintensas en la secuencia T1. Debido a que faltan otras secuencias para caracterizarlas me pregunto si estas podrían ser compatibles con procesos neoplásicos y en este caso, si puede existir relación con el cuadro que presenta nuestro paciente. Hay abundante información sobre los cuadros reumáticos paraneoplásicos.  Se presentan previamente (no más de 2 años), durante o posterior al diagnóstico de la neoplasia. ¿Cuándo sospecharlos? Cuando se presenta con clínica atípica, repuesta inesperada al tratamiento y particularmente cuando se presenta en hombres. En 2003, se publicó una serie de 8 casos de reumatismo asociado a cáncer. Uno de estos hacía referencia a un paciente varón de 59 años en el cual se diagnosticó inicialmente unan espondiloartropatía seronegativa con HLA B27 positivo. Finalmente, luego del transcurso de 2 años agregó síntomas digestivos, llegándose al diagnóstico final de adenocarcinoma de colon.15 Si bien esta es una serie de pocos casos se obtuvo como conclusiones que la mayoría  eran pacientes varones y se trataba en la totalidad de adenocarcinomas, principalmente de origen digestivo.

Considero que en nuestro paciente al ser varón, presentar una forma clínica atípica de enfermedad reumática (inicio agudo, rápida evolución) y con poca respuesta al tratamiento podría considerarse la posibilidad de estar frente a un síndrome paraneoplásico. Por lo tanto no puedo descartar este diagnóstico.

 

Como conclusión, considero que estamos frente a un cuadro de espondiloartritis y más precisamente dentro de las indiferenciadas, sin poder determinar en la actualidad a que otra de estas entidades puede evolucionar. Si bien faltan secuencias de RMI que podrían caracterizar mejor las lesiones, hay que tener presente y estar alerta frente a la posibilidad de encontrarnos frente a un síndrome paraneoplásico. Como conducta planteo esperar  el resto del laboratorio inmunológico y considero fundamental la realización de una nueva RMI, especialmente la secuencia T2 con supresión grasa. Por un lado, ayudaría para aclarar si las lesiones vertebrales son malignas o no y por otro lado podría detectar signos imagenológicos tempranos de espondilitis, tal como el edema de la médula ósea adyacente a las articulaciones afectadas.  A su vez el paciente luego del alta debe ser seguido estrictamente por parte de médicos clínicos y reumatólogos para la detección oportuna de la presencia de nuevos síntomas y signos. Se debe lograr un adecuado control del dolor para permitir una temprana reinserción del mismo en los ámbitos familiar, social y laboral.

 

Bibliografía

  1. Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum 1996; 39:1.

  2. Pinals, R. Polyarthritis and fever. N Engl J Med 1994; 330:769.

  3. Heal P, Helliwell P. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:395.

  4. Zeidler H, Brandt J, Schnarr S. Undifferentiated spondyloarthritis. In: Ankylosing spondylitis and the spondyloarthropathies – a companion to rheumatology, Third edition, Weisman MH, Reveille JD, van der Heijde D (Eds), Mosby, Philadelpha 2006. p. 75.

  5. D'Agostino M, Olivieri I. Enthesitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20:473.

  6. Ahvonen P, Sievers K, Aho K. Arthritis associated with Yersinia enterocolitica infection. Acta Rheumatol Scand 1969; 15:232.

  7. Maksymowych W. MRI in ankylosing spondylitis. Curr Opin Rheumatol 2009; 21:313.

  8. Van der Linden S, Valkenburg H, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984 Apr;27(4):361-8.

  9. Zochling J, Brandt J, Braun J. The current concept of spondyloarthritis with special emphasis on undifferentiated spondyloarthritis. Rheumatology (Oxford) 2005; 44:1483.

  10. Undifferentiated spondyloarthropathies: a 2-year follow-up study. Sampaio-Barros PD; Bertolo MB; Kraemer M; Marques-Neto J; Samara A. Clin Rheumatol. 2001;20(3):201-6.

  11. Song I, Poddubnyy A, Rudwaleit M, Sieper J. Benefits and risks of ankylosing spondylitis treatment with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum 2008; 58:929.

  12. Clegg D, Reda D, Abdellatif M. Comparison of sulfasalazine and placebo for the treatment of axial and peripheral articular manifestations of the seronegative spondylarthropathies: a Department of Veterans Affairs cooperative study. Arthritis Rheum 1999 Nov;42(11):2325-9. 

  13. Gonzalez-Lopez L, Garcia-Gonzalez A, Vazquez-Del-Mercado M, et al.Eficacy of methotrexate in ankylosing spondylitis: a randomized, double blind, placebo controlled trial. J Rheumatol 2004 Aug;31(8):1568-74. 

  14. McLeod C, Bagust A, Boland A, et al. Adalimumab, etanercept and infliximab for the treatment of ankylosing spondylitis: a systematic review and economic evaluation.  Health Technol Assess. 2007 Aug;11(28):1-158, iii-iv. 

  15. B. Llorente Diez, J, Alonso Martinez, M, Echegaray Amara C. Ocho casos de reumatismo asociado a cáncer. An Med Interna ( Madrid) 2003; 16:20.

 

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 2 de diciembre de 2010, a cargo de la Dra. María Virginia Vadalá.

 
 
Imágenes del caso
 
 
 
 

 

 

 

 

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