Discusión del
caso clínico
Dra. María
Virginia Vadalá
Voy a discutir el caso de un paciente adulto varón,
hipertenso en tratamiento con enalapril que consulta por
cuadro de 15 días de evolución de poliartralgias, para
lo cual recibe AINEs y corticoides intramusculares con
mejoría parcial. Se lo constató al ingreso febril, con
signos de artritis periférica, en rodilla y en 1°
articulación metatarso-falángica, y con un laboratorio
que mostró leucocitosis y VES elevada. Se le realizó
artrocentesis, obteniéndose un líquido articular con
abundantes piocitos sin recuento de elementos. Por este
motivo se inicia tratamiento con antibióticos. En el
transcurso de la internación agregó entesitis y artritis
en otras articulaciones periféricas y a nivel axial. Se
le solicitó estudio del gen HLA-B27 que resultó
positivo, presentando el resto del laboratorio
inmunológico normal. Se le realizó una resonancia
magnética de columna y articulaciones sacroilíacas con
el hallazgo de imágenes redondeadas multifocales
vertebrales.
Antes de introducirme de lleno en la discusión y de
buscar las posibles causas de este cuadro, quiero
detenerme para pensar en la forma que se actuó al
momento de la internación del paciente. Surgen tres
interrogantes: ¿Se procedió bien al punzar la
articulación? ¿Qué valor debe darse a la presencia de
piocitos en el líquido articular? Y por último, ¿fue
correcta la decisión de comenzar con antibióticos?
Respecto a las indicaciones de artrocentesis, el
Colegio Americano de Reumatología elaboró en 1996 guías
para la evaluación inicial del adulto con síntomas
musculo esqueléticos agudos que persisten vigentes hasta
la actualidad.1 De acuerdo a estas, la
artrocentesis y evaluación del líquido sinovial debe
realizarse en cualquier paciente febril que presenta
artritis aguda ya sea de una o varias articulaciones.
Además permite la clasificación en la categoría
inflamatoria o no inflamatoria. Así, el análisis del
liquido sinovial debe realizarse si es fácilmente
obtenible y el diagnostico es incierto luego de efectuar
la historia clínica, el examen físico y el laboratorio
de rutina. Por lo tanto considero que fue correcta la
decisión de haber efectuado dicho procedimiento.
El significado del hallazgo de piocitos en líquidos
orgánicos debe ser considerado cuidadosamente. En la
inflamación leucocitaria predominan las células
leucocitarias en el exudado. Ellas tienden a sufrir
rápidamente alteraciones degenerativas: tumefacción del
citoplasma, vacuolización, degeneración grasosa,
necrosis. Los leucocitos así alterados se denominan
piocitos. Como estas alteraciones ocurren rápidamente
debido a que los leucocitos extravasados tienen una vida
corta, de regla se encuentran piocitos en una
inflamación leucocitaria. Por lo tanto, la presencia de
estos en el líquido sinovial sólo indica la existencia
de inflamación, y no siempre de infección concomitante.
Teniendo en cuenta lo antes planteado, creo que
operativamente fue correcta la decisión de iniciar
tratamiento empírico con antibióticos:
·
debido a que quedaban dudas diagnósticas luego de la
anamnesis, examen físico y laboratorio de rutina.
·
se obtuvo un líquido con signos de inflamación sin
información acerca de recuento celular, la fórmula
leucocitaria y el examen bacteriológico
·
mayor beneficio que riesgo, debido a que la demora en el
tratamiento de la artritis séptica puede llevar al daño
irreversible de la articulación.
Ahora bien, volviendo a la lista de problemas en nuestro
paciente, voy a tomar como datos guías la poliartritis y
la fiebre. Los cuadros poliartritícos pueden presentar
numerosas causas, aunque la presencia de fiebre limita
las posibilidades. Dentro de este
subgrupo de causas de poliartritis y fiebre, se
encuentran enfermedades infecciosas y reumáticas
incluyendo 2:
- Artritis infecciosa (viral o bacteriana)
- Espondiloartropatías.
- Artritis reumatoide y Enfermedad de Still.
- Enfermedades reumáticas sistémicas (vasculitis, lupus
eritematoso sistémico).
- Artritis inducida por cristales (gota y pseudogota).
- Otras enfermedades, como el cáncer y la sarcoidosis.
Un dato relevante es la presencia de HLA-B27 positivo,
con lo cual voy a hacer referencia a los cuadros
relacionados con este gen:
las espondiloartritis. Dentro de esta categoría
se incluyen entidades que presentan superposición
clínica (sacroileítis, oligoartritis asimétrica,
entesitis), relación con HLA-B27 y factor reumatoide
negativo. Ellas son: Espondiloartritis indiferenciada
(EI), Espondilitis anquilosante (EA), Artritis
psoriásica, Artritis enteropáticas y las Artritis
reactivas.3
Se caracterizan por las siguientes características
clínicas:
-Dorsalgia/lumbalgia inflamatoria:
es el síntoma más común en el
inicio de la enfermedad (70 % de los pacientes).4
Suele comenzar antes de la edad de 40 años, en
forma insidiosa, mejora con el ejercicio y empeora con
el reposo y por la noche.
-Artritis periférica:
por lo general de inicio agudo y involucrando las
extremidades inferiores (rodillas y tobillos). Sin
embargo, cualquier articulación puede estar involucrada.
La artritis suele ser asimétrica y, a menudo afecta
sólo una a tres articulaciones.
-Entesitis:
es la inflamación alrededor de la entesis, es
relativamente específico para espondilitis.5
El sitio más común de manifestación clínica es la
inflamación en los talones, en la inserción del tendón
de Aquiles, o la inserción del ligamento fascia plantar
en el calcáneo. Por lo general asociados con el dolor
severo y rigidez.
-Dactilitis (dedo en salchicha): manifestación de
la inflamación difusa de los tendones flexores, sus
vainas y los tejidos blandos adyacentes.
-Otras manifestaciones adicionales son
conjuntivitis transitoria o uveítis anterior. A veces
existe inflamación de la mucosa intestinal (2/3 de los
pacientes con espondilitis), que suelen ser clínicamente
silente. Se puede presentar como lesiones agudas
(semejante a una enterocolitis bacteriana aguda) o
crónicas (indistinguible de la enfermedad de Crohn).
También pueden encontrarse lesiones genitales o
cutáneas.
Ninguna de estas últimas lesiones las encontramos en
este caso. Este paciente tampoco presenta antecedentes
ni lesiones actuales compatibles con psoriasis por lo
cual no me detendré en este punto. No obstante, se ha
visto que un 15% de las artritis preceden a las lesiones
cutáneas (“artritis psoriásica sine psoriasis”).
También descarto las artritis enteropáticas, debido a
que nuestro paciente no presenta historia de enfermedad
inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, de Whipple
o de Behcet.
Con el nombre de artritis reactivas
se designa a aquellas artritis que acompañan o siguen a
una infección extraarticular, en las cuales no pueden
aislarse los microorganismos dentro de la articulación.
Poco común, ocurre en adultos jóvenes, sin predilección
de sexo. La fisiopatogenia no es del todo conocida, pero
se supone que sujetos genéticamente predispuestos
(HLA-B27, etc.) con una infección por un germen capaz
que producir mimetismo molecular (sustentado en la
observación de una similitud entre los aminoácidos de
las proteínas del virus y las del huésped) entre otros
mecanismos. Los gérmenes involucrados con la producción
de uretritis y artritis reactivas son Chlamydia
trachomatis, y a nivel digestivo varias especies de
Salmonella spp, Shigella flexneri, Yersinia
enterocolitica, Campylobacter jejuni y Clostridium
difficile. El cuadro clínico ocurre en forma
concomitante o bien 1 a 3 semanas luego del contacto
sexual o la diarrea, e incluye: uretritis, afectación
ocular (conjuntivitis/uveítis), artritis (oligoartritis
asimétrica de MMII, 50% tienen afectación de MMSS),
entesitis (tendón de Aquiles y fascia plantar),
sacroileítis, lesiones cutaneomucosas (úlceras orales,
queratodermia blenorrágica, balanitis circinada,
hiperqueratosis subungueal). En el laboratorio puede
observarse solamente leucocitosis y VES elevada. El
líquido articular inflamatorio estéril sin cristales. El
HLA-B27 se encuentra presente en el 80% de los
pacientes.6
Considero a la artritis reactiva como diagnóstico
probable. Ahora bien, ¿reactiva a qué? Los intentos por
aislar un germen artritogénico fueron negativos. No
obstante, es conocida la baja sensibilidad de los
coprocultivos y lo dificultoso de confirmar infección
por Chlamydia trachomatis.
La espondilitis anquilosante es una enfermedad
inflamatoria crónica del esqueleto axial que se
manifiesta por dolor de espalda y rigidez progresiva de
la columna vertebral. Afecta a adultos jóvenes con una
edad pico de aparición entre los 20 y 30 años. El
HLA-B27 es positivo en el 95 % de los casos.
Típicamente se presenta con lumbalgia o dorsalgia de
tipo inflamatorio y dolor a nivel de articulaciones
sacroilíacas. Asimismo puede causar oligoartritis
asimétrica, afectación de la articulación
témporo-mandibular y entesitis a nivel del tendón de
Aquiles y la fascia plantar, las uniones costocondrales,
articulaciones del manubrio esternal, esternoclavicular,
en la inserción del tendón supraespinoso y a lo largo de
la cresta ilíaca. En ocasiones los pacientes presentan
fiebre y fatiga acompañando el cuadro. Presenta las
mismas manifestaciones extraarticulares que la artritis
reactiva. En la radiografía de pelvis se observan signos
de sacroileítis y en etapas avanzadas, sindesmofitos,
anquilosis, calcificación del ligamento longitudinal
anterior y subluxación atlanto-axoidea. La RMI es más
sensible y la imagen característica es el edema de
médula ósea que aparece como imagen hiperintensa en los
huesos adyacentes a la articulaciones sacroilíacas (T2
con supresión grasa).7 Según los criterios de
clasificación de New York (1984) 8, un
paciente padece espondilitis anquilosante definida si
cumple al menos 1 criterio clínico más 1 uno radiológico
de los siguientes:
Parámetros clínicos
-
Dolor lumbar y rigidez durante más de 3 meses,
que mejora con el ejercicio, pero no se alivia con el
descanso
-
Limitación del movimiento de la columna lumbar en
los planos sagital y frontal
-
Limitación de la expansión torácica en relación
con los valores normales correlacionadas por edad y sexo
Parámetros radiológicos
-
Sacroileítis grado 2 bilateral
-
Sacroileítis grado 3 a 4 unilateralmente
Nuestro paciente no cumple estos criterios, pero es
importante tener en cuenta que este conjunto de
criterios es altamente específico, pero tiene un muy
bajo grado de sensibilidad. Debido al retraso en la
aparición de los hallazgos radiológicos característicos,
muchos pacientes que finalmente cumplen con los
criterios para la espondilitis anquilosante no suelen
hacerlo la primera vez que vienen a la atención médica.
Por esto motivo considero a este diagnóstico a
considerar en nuestro paciente.
La tercera entidad de este grupo es la espondilitis
indiferenciada. Este término se utiliza para referirse a los
pacientes con algunas de las características clínicas ya
discutidas que no cumplen con los criterios de
clasificación de espondilitis anquilosante, artritis
reactiva, artritis psoriásica o espondilitis relacionada
con los trastornos intestinales inflamatorios.9 La
mayoría de los pacientes con espondiloartropatía son
hombres jóvenes con dolor lumbar y/o la artritis
periférica y son positivos para HLA-B27. La principal
diferencia entre este cuadro y la espondilitis
anquilosante es que la evidencia radiográfica de
sacroileítis está ausente o leve en la indiferenciada.
Lo importante es tener en cuenta que este debe ser
considerado como un diagnóstico provisorio, una parte
importante de estos pacientes se convertirá en un
subconjunto más específicamente clasificable. Esto fue
ilustrado en un estudio de dos años de seguimiento de 68
pacientes con espondiloartropatía no diferenciada.
Desarrollaron espondilitis anquilosante y artritis
psoriásica entre el 10 y el 2 por ciento,
respectivamente. Una minoría (13 por ciento) experimentó
una remisión de los síntomas, mientras que el 75 por
ciento permaneció sintomático y se considera que siguen
teniendo espondilitis indiferenciada.10
A pesar que nuestro paciente presenta manifestaciones
clínicas compatibles con algunas de las
espondiloartropatías mencionadas anteriormente, por el
momento y debido a la corta evolución del cuadro, no
cumplen estrictamente con los criterios diagnósticos de
las mismas. Considero por esto, que el diagnóstico de
espondiloartritis indiferenciada es el más probable.
El tratamiento de las espondiloartritis se
fundamenta en el uso de AINEs, que son el pilar del
tratamiento sintomático de la fase aguda.11
Para evaluar respuesta es necesario cumplir al menos 2
semanas de tratamiento, pudiendo asociarse a opioides en
caso de ser necesario. Los DARMEs están indicados
primordialmente en la artritis periférica que no
responde a AINEs. Los más usados son sulfasalazina y
methotrexate.12,13 La principal indicación de
los agentes anti-TNF es la enfermedad axial que no
responde a AINEs.14 No existen estudios sobre
la eficacia en artritis periférica. Se podrían usar si
esta última es refractaria a AINEs o en presencia de
contraindicación para sulfadiazina.
Durante la internación se realizo una RMI de columna
total y articulaciones sacro ilíacas. Hallamos lesiones
redondeadas hiperintensas en la secuencia T1. Debido a
que faltan otras secuencias para caracterizarlas me
pregunto si estas podrían ser compatibles con procesos
neoplásicos y en este caso, si puede existir relación
con el cuadro que presenta nuestro paciente. Hay
abundante información sobre los cuadros reumáticos
paraneoplásicos. Se presentan previamente (no más
de 2 años), durante o posterior al diagnóstico de la
neoplasia. ¿Cuándo sospecharlos? Cuando se presenta con
clínica atípica, repuesta inesperada al tratamiento y
particularmente cuando se presenta en hombres. En 2003,
se publicó una serie de 8 casos de reumatismo asociado a
cáncer. Uno de estos hacía referencia a un paciente
varón de 59 años en el cual se diagnosticó inicialmente
unan espondiloartropatía seronegativa con HLA B27
positivo. Finalmente, luego del transcurso de 2 años
agregó síntomas digestivos, llegándose al diagnóstico
final de adenocarcinoma de colon.15 Si bien
esta es una serie de pocos casos se obtuvo como
conclusiones que la mayoría eran pacientes varones y se
trataba en la totalidad de adenocarcinomas,
principalmente de origen digestivo.
Considero que en nuestro paciente al ser varón,
presentar una forma clínica atípica de enfermedad
reumática (inicio agudo, rápida evolución) y con poca
respuesta al tratamiento podría considerarse la
posibilidad de estar frente a un síndrome paraneoplásico.
Por lo tanto no puedo descartar este diagnóstico.
Como conclusión, considero que estamos frente a un
cuadro de espondiloartritis y más precisamente dentro de
las indiferenciadas, sin poder determinar en la
actualidad a que otra de estas entidades puede
evolucionar. Si bien faltan secuencias de RMI que
podrían caracterizar mejor las lesiones, hay que tener
presente y estar alerta frente a la posibilidad de
encontrarnos frente a un síndrome paraneoplásico. Como
conducta planteo esperar el resto del laboratorio
inmunológico y considero fundamental la realización de
una nueva RMI, especialmente la secuencia T2 con
supresión grasa. Por un lado, ayudaría para aclarar si
las lesiones vertebrales son malignas o no y por otro
lado podría detectar signos imagenológicos tempranos de
espondilitis, tal como el edema de la médula ósea
adyacente a las articulaciones afectadas. A su vez el
paciente luego del alta debe ser seguido estrictamente
por parte de médicos clínicos y reumatólogos para la
detección oportuna de la presencia de nuevos síntomas y
signos. Se debe lograr un adecuado control del dolor
para permitir una temprana reinserción del mismo en los
ámbitos familiar, social y laboral.
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 2 de diciembre de 2010, a cargo de la
Dra. María Virginia Vadalá. |
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