Discusión del
caso clínico
Dra. María
Victoria Sgro
Estamos frente a un paciente varón de 14 años de edad,
que consulta a nuestro hospital por un síndrome febril
agudo. Como antecedentes familiares presenta un hermano
de 20 años con hipertensión arterial e hipokalemia sin
diagnóstico etiológico y su padre (48 años, joven) con
hipertensión arterial desde los 14 años. Como
antecedentes personales requirió internación en Unidad
de Terapia Intensiva por cuadro de encefalopatía
hipertensiva (e hipokalemia). Como parte de la
metodología de estudio se le realizaron fondo de ojo,
TAC de abdomen, radiografía de cráneo focalizada en
silla turca, determinación de aldosterona plasmática: 6
pg/mL (VN: 50-500 y determinación de renina plasmática:
2,7 pg/mL (VN: 2,4-21,9). Medicación actual: nifedipina
20 mg/día VO. Al momento del ingreso se lo constata al
examen físico febril e hipertenso, y como datos
positivos del laboratorio presenta hipokalemia y
alcalosis metabólica.
Como datos guía tomare la presencia de hipertensión
junto a hipokalemia, en un paciente adolescente con
fuertes antecedentes familiares.
La hipertensión arterial (HTA) en niños y
adolescentes contribuye al desarrollo prematuro de
ateroesclerosis y enfermedad cardiovascular. Por lo
tanto identificar y tratar la HTA en niños representa un
gran impacto a largo plazo en la enfermedad
cardiovascular.1,2 La misma se define en este
grupo etario no en base a valores fijos, sino teniendo
en cuenta la distribución en percentiles dentro la
población pediátrica, para sexo, edad y peso. La presión
arterial normal supone presiones arteriales sistólicas
(PAS) y diastólicas (PAD) menores al percentil 90 para
edad y sexo. Se clasifica como prehipertensión cuando el
promedio de la PAS o PAD (o ambas) se encuentra entre el
percentil 90 y el percentil 95 para edad y sexo. La HTA
es grado I cuando el promedio de la PAS o PAD (o ambas)
es mayor o igual al percentil 95 pero menor al percentil
99 + 5 mmHg. Cuando el promedio de las PAS o PAS (o
ambas) es mayor o igual al percentil 99 + 5 mmHg para su
edad y sexo, el paciente padece HTA grado II.3
El primer paso en la valoración de HTA en niños y
adolescentes es distinguir la HTA esencial (sin causa
identificable) de la HTA secundaria, en la cual la
corrección de la causa puede llevar a la curación.
Basándose en la historia clínica inicia, el examen
físico y el laboratorio, el médico clínico debe ser
capaz de orientarse hacia HTA esencial o secundaria.
Si bien la HTA secundaria es más frecuente en este
grupo, la HTA esencial sigue siendo la causa más
común dentro de los niños de mayor edad y los
adolescentes. La misma constituye un diagnóstico de
exclusión. Es más frecuente en los niños en edad
pospuberal, con historia familiar de HTA y sobrepeso.
La HTA secundaria presenta numerosas causas,
dentro de ellas las enfermedades del parénquima renal
tales como la glomerulonefritis, infecciones urinarias a
repetición, síndrome urémico hemolítico (SUH),
poliquistosis renal y todas las enfermedades que llevan
a insuficiencia renal crónica. En contra de estos
diagnósticos el paciente presenta función renal normal,
ecografía renal normal y niega el antecedente de
infecciones urinarias a repetición. Otra causa son las
enfermedades vasculorrenales, como la displasia
fibromuscular, la ateromatosis y la canalización de la
arteria umbilical. El paciente presenta ecodoppler renal
normal, por lo cual estos diagnósticos parecen alejados.
Ciertas enfermedades endocrinas, entre las cuales se
encuentran el síndrome de Cushing, el feocromocitoma, el
hipertiroidismo o hipotiroidismo puede generar
hipertensión. El paciente no presenta los signos
clínicos característicos del exceso de corticoides,
tampoco la triada clásica de cefalea, hipertensión y
taquicardia compatible con feocromocitoma, así como
tampoco síntomas ni signos de enfermedad tiroidea, con
laboratorio de función tiroidea normal. Los fármacos,
las drogas con acción simpaticomimética (como la
cocaína, anfetamina, epinefrina), los anticonceptivos
orales y los corticoides son causa conocida de HTA
secundaria. El paciente no refiere el consumo de ninguno
de estas medicaciones.4 No obstante las
numerosas causas secundarias, me referiré
particularmente al hiperaldosteronismo primario y a las
causas genéticas, por considerarlas las más probables en
este paciente, ya la HTA coexiste con hipokalemia.
El hiperaldosteronismo primario constituye una
causa de hipertensión subdiagnosticada y debe ser
sospechado en todo paciente con la tríada “hipertensión,
hipokalemia y alcalosis metabólica”, sin embargo debe
tenerse en cuenta que algunos casos cursan con
normokalemia y otros con hipokalemia normotensiva, como
lo demuestran ciertos estudios.5,6,7 Dentro
de las causas las más frecuentes tenemos el adenoma
productor de aldosterona y la hiperplasia suprarrenal
bilateral. Como etiologías menos comunes el
hiperaldosteronismo familiar de tipo I (aldosteronismo
remediable con glucocorticoides) y de tipo II (adenoma
productor de aldosterona y/o hiperplasia bilateral con
agregación familiar) y los carcinomas adrenales
productores de aldosterona. Como diagnósticos
alternativos se debe pensar en enfermedad renovascular
(en donde la hipersecreción de aldosterona se debe a
actividad aumentada de renina debido al hipoflujo renal)
y el consumo de diuréticos. Menos frecuentes son el
síndrome de Cushing, la ingestión de regaliz, algunas
formas de hiperplasia suprarrenal congénita, el síndrome
de Liddle y los tumores secretores de renina.
En la evaluación de un paciente con HTA e hipokalemia se
debe medir la actividad de renina en plasma (ARP) y la
concentración de aldosterona plasmática (CAP) y luego
medir la relación entre ellas (CAP/ARP). De acuerdo con
las Guías de la Sociedad Americana de Endocrinología del
año 2008, el screening en busca de hiperaldosteronismo
primario está recomendado en pacientes con uno más de
los siguientes hallazgos: hipokalemia e HTA, HTA severa
(PAS >160 mmHg o PAD>100 mmHg) o refractaria (lo cual
sugiere alguna casa secundaria de la misma), el hallazgo
de un incidentaloma suprarrenal asociado a HTA y
pacientes hipertensos con historia familiar de HTA
precoz o accidente vásculocerebral (ACV) antes de los 40
años.8 Algunas consideraciones a tener en
cuenta sobre el método: son múltiples las variables que
influyen en la renina plasmática tales como la edad, el
momento del día, la raza, la posición del cuerpo, la
ingesta de sodio y la presencia de enfermedades renales
crónicas, pero sin duda el factor más importante es la
presencia de fármacos antihipertensivos. Esto representa
un verdadero dilema para el médico tratante, ya que
muchas veces se encuentra ante un paciente severamente
hipertenso a quien es muy difícil retirarle la
medicación antihipertensiva para ser estudiado. Dentro
las drogas que aumentan la renina plasmática están los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA), antagonistas del receptor de angiotensina (ARA),
diuréticos ahorradores de potasio y bloqueantes
cálcicos. La disminuyen el uso de beta bloqueantes,
clonidina, AINEs y alfa bloqueantes. Las Guías de la
Sociedad Americana de Endocrinología del 2008
recomiendan suspender estos fármacos al menos 2 semanas
y preferentemente 4 semanas (6 semanas para los
diuréticos) antes de realizar la prueba. Durante ese
periodo se puede administrar verapamilo de liberación
lenta asociado o no a hidralazina o prazosin.8
La relación CAP/ARP es un cociente denominador
dependiente, lo cual significa que los valores de
detección tomados como límite inferior de ARP para cada
laboratorio tiene un efecto dramático en dicha relación.
Por lo tanto el valor de corte tomado como “alto” en
CAP/ARP depende muchas veces del
laboratorio y más específicamente de la ARP. Por este
motivo tomo cada vez más valor la CAP como parte del
diagnóstico.9 El hiperaldosteronismo primario
(HA1) debe sospecharse cuando la APR esta suprimida y
los valores de aldosterona plasmática son elevados. El
hiperaldosteronismo secundario (HA 2) debe considerarse
cuando ambas mediciones están elevadas. La combinación
de una actividad suprimida de renina y una aldosterona
baja en un paciente con hipokalemia e hipertensión puede
estar indicando presencia de alguna sustancia
mineralocorticoide que estimula al receptor de forma no
aldosterónica. Esto sucede en algunos tipos de
hiperplasia congénita suprarrenal o resistencia familiar
al cortisol, ingesta crónica de regaliz, el síndrome de
exceso aparente de mineralocorticoide y el síndrome de
Cushing.
Hallazgos similares, pero en ausencia de exceso de
mineralocorticoides se observan en el síndrome de
Liddle. Es un trastorno autosómico recesivo poco
frecuente en el cual existe un aumento en la reabsorción
de sodio y en la secreción de potasio a nivel del túbulo
colector. Típicamente se observa en pacientes jóvenes
que presentan HTA, hipokalemia y alcalosis metabólica,
como en el caso de este paciente. Sin embargo algunos
pueden presentarse sin hipokalemia, en ellos una
historia familiar de hipertensión arterial a edades
tempranas e hipokalemia en algunos miembros es altamente
sugestivo. Existe una mutación genética (del tipo de las
llamadas “con ganancia de función”) que involucra a
genes que codifican las subunidades beta y gama del
canal de sodio de los túbulos colectores renales. Esta
expresión genética anormal conlleva a un aumento en el
transporte de sodio intracelular, con el aumento
concomitante de la reabsorción de sodio hacia el plasma.
Los pacientes jóvenes que presenten la triada clásica de
HTA, hipokalemia y alcalosis metabólica asociada a una
ARP y CAP bajas, son posiblemente portadores de esta
mutación. Todo esto coincide con los datos de
laboratorio de nuestro caso en discusión. Los test
genéticos son los métodos más confiables para establecer
el diagnostico de Sme. de Liddle.10,11 El
tratamiento consiste en administrar amiloride o
triamtireno, diuréticos ahorradores de potasio que
bloquean directamente el canal de sodio y corrigen tanto
la hipertensión como la hipokalemia.12,13
Otro cuadro más infrecuente aún como causa de HTA
secundaria es el síndrome de exceso aparente de
mineralocorticoides. Es un trastorno raro
transmitido en forma autosómica recesiva. Se caracteriza
por bajo peso al nacer y retraso del crecimiento en el
escenario de un paciente pediátrico severamente
hipertenso con extenso daño de órgano blanco,
hipercalciuria, nefrocalcinosis y falla renal. Todo esto
acompañado de las manifestaciones clásicas de
hiperaldosteronismo primario pero con aldosterona
plasmática baja. Se debe al déficit de la enzima 11-β-hidroxiesteroide
deshidrogenasa tipo 2 (isocora renal de la 11-β-HSD),
la misma convierte el cortisol en cortisona la cual
carece de actividad mineralocorticoide por no poder
unirse al receptor. Esto conlleva a una elevada
concentración de cortisol con elevada actividad
mineralocorticoide. El defecto se debería a una mutación
en el gen que codifica dicha enzima. El diagnóstico se
basa en hallazgos de laboratorio similares (hipokalemia,
alcalosis metabólica, ARP y CAP bajas) en un paciente
joven hipertenso con los hallazgos antes mencionados. La
relación del cortisol urinario libre con la cortisona
urinaria libre medidos en una orina de 24 hs constituye
un método sensible para apoyar el diagnóstico. Si la
función de la 11-β-HSD
es normal, los niveles de cortisona urinaria libre
exceden los de cortisol urinario y la relación es de
0,3-0,5. El diagnóstico de certeza se establece mediante
test genéticos. Para el tratamiento el objetivo es
reducir la producción endógena de cortisol o bloquear el
receptor de mineralocorticoide. Se prefiere el uso de
amiloride o triamtireno para bloquear el canal de sodio
o utilizar espironolactona para bloquear el receptor
mineralocorticoide. No existen datos que comparen ambas
terapias, pero parece razonable usar agentes con menos
efectos adversos (amiloride, eplerenona). Los
suplementos de potasio pueden utilizarse, así como
también los diuréticos tiazídicos si existe
hipercalciuria y nefrocalcinosis.14,15
Por último, dentro de los síndromes causantes de HTA
secundaria, mencionaré la hiperplasia suprarrenal
congénita por déficit de 11-β-hidroxilasa. Resulta
del déficit en la conversión de 11-desoxicortisol y
11-desoxicorticoesterona a cortisol y corticoesterona
respectivamente, debido a un déficit en la enzima 11-β-hidroxilasa.
El déficit en la producción de dichas hormonas estimula
secreción de ACTH lo cual conlleva a una mayor
producción de 11-desoxicortisol y
11-desoxicorticoesterona con acción mineralocorticoide y
androgénica. El déficit (puede ser total o parcial) de
esta enzima se debe a una mutación heredada en forma
autosómica recesiva. Clínicamente los pacientes se
presentaran con genitales ambiguos o en mayores edades
con pubertad precoz y acné en los varones o hirsutismo y
alteraciones menstruales en las niñas. Todo esto
acompañado de hipertensión e hipokalemia.16
Dentro de los datos de laboratorio se encuentran altos
niveles de 11-desoxicortisol, 11-desoxicorticoesterona y
andrógenos. Muchas veces en los adolescentes los niveles
de dichas hormonas pueden ser normales y es necesaria
una prueba de estimulación con ACTH. 17,18
El tratamiento consiste en administrar corticoides en
dosis suficiente para disminuir la secreción de ACTH, se
puede utilizar hidrocortisona o dexametasona. Si la
hipertensión persiste a pesar de la adecuada supresión
de ACTH pueden utilizarse espironolactona, amiloride o
bloqueantes de los canales de calcio.
Un breve comentario sobre hipertensión arterial y
genética. Se sabe que la HTA esencial o primaria es
un trastorno multigénico. Se han estudiado genes que
participan en el eje renina-angiotensina-aldosterona
mayormente. Solo del 1 % al 2 % de los casos de HTA
corresponden a trastornos monogénicos con herencia
Mendeliana (Sme. de Liddle, HSC por déficit de
11-β-hidroxilasa y el exceso aparente de
mineralocorticoides). Resulta esperanzador que estos
trastornos monogénicos son los que en un futuro, ojalá
cercano, serán pasibles de terapia génica. Por el
momento nuestro objetivo debe ser mejorar la prevención
y optimizar el tratamiento.19,20
Respecto el síndrome febril, que fue el motivo de la
consulta, se trató de algo autolimitado, sin repercusión
sistémica, con laboratorio sin alteraciones y cultivos
negativos, por lo cual lo considero una intercurrencia
viral. Es importante resaltar la toma de presión
arterial a todos nuestros pacientes, ya que muchas veces
esas consultas no aprovechadas se transforman en
oportunidades perdidas para la detección de esta
patología.
Como conclusión, considero que nos encontramos frente a
un paciente joven, hipertenso y con hipokalemia, en el
cual debemos pensar en una forma de HTA secundaria. Por
los estudios de imágenes y de laboratorio fueron
descartados el HA1 y el HA2. Debido al fuerte
antecedente familiar no podemos dejar de pensar en una
causa genética de HTA con agregación familiar y dentro
de estas considero al Sme. de Liddle como causa más
probable. Como conductas a seguir propongo:
A.
Modificaciones del estilo de vida (disminuir la ingesta
de sodio y no sumar otros factores de riesgo
cardiovasculares)
B.
Comenzar tratamiento con amiloride o triamtireno, no
solo porque representa el tratamiento de elección sino
porque considero que tendrá mayor adherencia al ser solo
una toma de medicamento.
C.
Prevención y evaluación del daño de órgano blanco.
D.
Valorar los nuevos estudios hormonales realizados.
E.
Realizar controles al resto de los miembros de la
familia.
F.
Realizar los tests genéticos específicos en centros
especializados.
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 17 de febrero de 2011, a
cargo de la
Dra. María Victoria Sgro. |
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