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Seminario central del
17 de febrero
de 2011

 

Varón de 14 años con síndrome febril agudo, hipertensión arterial e hipopotasemia
 

Presenta:

Dr. Francisco Consiglio

Discute:

Dra. María Victoria Sgro

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
 
Versión en PDF:
Tras haber sido discutido el caso en el Seminario Central, que se celebra todos los jueves a las 10 hs, el caso, las imágenes y su discusión se ofrecen en esta página en formato PDF.
 

 

 
   
 

Discusión del caso clínico

Dra. María Victoria Sgro
 

Estamos frente a un paciente varón de 14 años de edad, que consulta a nuestro hospital por un síndrome febril agudo. Como antecedentes familiares presenta un hermano de 20 años con hipertensión arterial e hipokalemia sin diagnóstico etiológico y su padre (48 años, joven) con hipertensión arterial desde los 14 años. Como antecedentes personales requirió internación en Unidad de Terapia Intensiva  por cuadro de encefalopatía hipertensiva (e hipokalemia). Como parte de la metodología de estudio se le realizaron fondo de ojo, TAC de abdomen, radiografía de cráneo focalizada en silla turca, determinación de aldosterona plasmática: 6 pg/mL (VN: 50-500 y determinación de renina plasmática: 2,7 pg/mL (VN: 2,4-21,9). Medicación actual: nifedipina 20 mg/día VO. Al momento del ingreso se lo constata al examen físico febril e hipertenso, y como datos positivos del laboratorio presenta hipokalemia y alcalosis metabólica.

 

Como datos guía tomare la presencia de hipertensión junto a hipokalemia, en un paciente adolescente con fuertes antecedentes familiares.

 

La hipertensión arterial (HTA) en niños y adolescentes contribuye al desarrollo prematuro de ateroesclerosis y enfermedad cardiovascular. Por lo tanto identificar y tratar la HTA en niños representa un gran  impacto a largo plazo en la enfermedad cardiovascular.1,2 La misma se define en este grupo etario no en base a valores fijos, sino teniendo en cuenta la distribución en percentiles dentro la población pediátrica, para sexo, edad y peso. La presión arterial normal supone presiones arteriales sistólicas (PAS) y  diastólicas (PAD) menores al percentil 90 para edad y sexo. Se clasifica como prehipertensión cuando el promedio de la PAS o PAD (o ambas) se encuentra entre el percentil 90 y el percentil 95 para edad y sexo. La HTA es grado I cuando el promedio de la PAS o PAD (o ambas) es mayor o igual al percentil 95 pero menor al percentil 99 + 5 mmHg. Cuando el promedio de las PAS o PAS (o ambas) es mayor o igual al percentil 99 + 5 mmHg para su edad y sexo, el paciente padece HTA grado II.3 El primer paso en la valoración de HTA en niños y adolescentes es distinguir la HTA esencial (sin causa identificable) de la HTA secundaria, en la cual la corrección de la causa puede llevar a la curación. Basándose en la historia clínica inicia, el examen físico y el laboratorio, el médico clínico debe ser capaz de orientarse hacia HTA esencial o secundaria.

 

Si bien la HTA secundaria es más frecuente en este grupo, la HTA esencial sigue siendo la causa más común dentro de los niños de mayor edad y los adolescentes. La misma constituye un diagnóstico de exclusión. Es más frecuente en los niños en edad pospuberal, con historia familiar de HTA y sobrepeso.

 

La HTA secundaria presenta numerosas causas, dentro de ellas las  enfermedades del parénquima renal tales como la glomerulonefritis, infecciones urinarias a repetición, síndrome urémico hemolítico (SUH), poliquistosis renal y todas las enfermedades que llevan a insuficiencia renal crónica. En contra de estos diagnósticos el paciente presenta función renal normal, ecografía renal normal y niega el antecedente de infecciones urinarias a repetición. Otra causa son las enfermedades vasculorrenales, como la displasia fibromuscular, la ateromatosis y la canalización de la arteria umbilical. El paciente presenta ecodoppler renal normal, por lo cual estos diagnósticos parecen alejados. Ciertas enfermedades endocrinas, entre las cuales se encuentran el síndrome de Cushing, el feocromocitoma, el hipertiroidismo o hipotiroidismo puede generar hipertensión. El paciente no presenta los signos clínicos característicos del exceso de corticoides, tampoco la triada clásica de cefalea, hipertensión y taquicardia compatible con feocromocitoma, así como tampoco síntomas ni signos de enfermedad tiroidea, con laboratorio de función tiroidea normal. Los fármacos, las drogas con acción simpaticomimética (como la cocaína, anfetamina, epinefrina), los anticonceptivos orales y los corticoides son causa conocida  de HTA secundaria. El paciente no refiere el consumo de ninguno de estas medicaciones.4 No obstante las numerosas causas secundarias, me referiré particularmente al hiperaldosteronismo primario y a las causas genéticas, por considerarlas las más probables en este paciente, ya la HTA coexiste con hipokalemia.

 

El hiperaldosteronismo primario constituye una causa de hipertensión subdiagnosticada y debe ser sospechado en todo paciente con la tríada “hipertensión, hipokalemia y alcalosis metabólica”, sin embargo debe tenerse en cuenta que algunos casos cursan con normokalemia y otros con hipokalemia normotensiva, como lo demuestran ciertos estudios.5,6,7 Dentro de las causas las más frecuentes tenemos el  adenoma productor de aldosterona y la hiperplasia suprarrenal bilateral. Como etiologías menos comunes el hiperaldosteronismo familiar de tipo I (aldosteronismo remediable con glucocorticoides) y de tipo II (adenoma productor de aldosterona y/o hiperplasia bilateral con agregación familiar) y los carcinomas adrenales productores de aldosterona. Como diagnósticos alternativos se debe pensar en enfermedad renovascular (en donde la hipersecreción de aldosterona se debe a actividad aumentada de renina debido al hipoflujo renal) y el consumo de diuréticos. Menos frecuentes son el síndrome de Cushing, la ingestión de regaliz, algunas formas de hiperplasia suprarrenal congénita, el síndrome de Liddle y los tumores secretores de renina.

En la evaluación de un paciente con HTA e hipokalemia se debe medir la actividad de renina en plasma (ARP) y la concentración de aldosterona plasmática (CAP) y luego medir la relación entre ellas (CAP/ARP). De acuerdo con las Guías de la Sociedad Americana de Endocrinología del año 2008, el screening en busca de hiperaldosteronismo primario está recomendado en pacientes con uno más de los siguientes hallazgos: hipokalemia e HTA, HTA severa (PAS >160 mmHg o PAD>100 mmHg)  o refractaria (lo cual sugiere alguna casa secundaria de la misma), el hallazgo de un incidentaloma suprarrenal asociado a HTA y pacientes hipertensos con historia familiar de HTA  precoz o accidente vásculocerebral (ACV) antes de los 40 años.8 Algunas consideraciones a tener en cuenta sobre el método: son múltiples las variables que influyen en la renina plasmática tales como la edad, el momento del día, la raza, la posición del cuerpo, la ingesta de sodio y la presencia de enfermedades renales crónicas, pero sin duda el factor más importante es la presencia de fármacos antihipertensivos. Esto representa un verdadero dilema para el médico tratante, ya que muchas veces se encuentra ante un paciente severamente hipertenso a quien es muy difícil retirarle la medicación antihipertensiva para ser estudiado. Dentro las drogas que aumentan la renina plasmática están los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor de angiotensina (ARA), diuréticos ahorradores de potasio y bloqueantes cálcicos. La disminuyen el uso de beta bloqueantes, clonidina, AINEs y alfa bloqueantes. Las Guías de la Sociedad Americana de Endocrinología del 2008 recomiendan suspender estos fármacos al menos 2 semanas y preferentemente 4 semanas (6 semanas para los diuréticos) antes de realizar la prueba. Durante ese periodo se puede administrar verapamilo de liberación lenta asociado o no a hidralazina o prazosin.8 La relación CAP/ARP es un cociente denominador dependiente, lo cual significa que los valores de detección tomados como límite inferior de ARP para cada laboratorio tiene un efecto dramático en dicha relación. Por lo tanto el valor de corte tomado como “alto” en CAP/ARP depende muchas veces del laboratorio y más específicamente de la ARP. Por este motivo tomo cada vez más valor la CAP como parte del diagnóstico.9 El hiperaldosteronismo primario (HA1) debe sospecharse cuando la APR  esta suprimida y los valores de aldosterona plasmática son elevados. El hiperaldosteronismo secundario (HA 2) debe considerarse cuando ambas mediciones están elevadas. La combinación de una actividad suprimida de renina y una aldosterona baja en un paciente con hipokalemia e hipertensión puede estar indicando presencia de alguna sustancia mineralocorticoide que estimula al receptor de forma no aldosterónica. Esto sucede en algunos tipos de hiperplasia congénita suprarrenal o resistencia familiar al cortisol, ingesta crónica de regaliz, el síndrome de exceso aparente de mineralocorticoide y el síndrome de Cushing.

 

Hallazgos similares, pero en ausencia de exceso de mineralocorticoides se observan en el síndrome de Liddle. Es un trastorno autosómico recesivo poco frecuente en el cual existe un aumento en la reabsorción de sodio y en la secreción de potasio a nivel del túbulo colector. Típicamente se observa en pacientes jóvenes que presentan HTA, hipokalemia y alcalosis metabólica, como en el caso de este paciente. Sin embargo algunos pueden presentarse sin hipokalemia, en ellos una historia familiar de hipertensión arterial  a edades tempranas e hipokalemia en algunos miembros es altamente sugestivo. Existe una mutación genética (del tipo de las llamadas “con ganancia de función”) que involucra a genes que codifican las subunidades beta y gama del canal de sodio de los túbulos colectores renales. Esta expresión genética anormal conlleva a un aumento en el transporte de sodio intracelular, con el aumento concomitante de la reabsorción de sodio hacia el plasma. Los pacientes jóvenes que presenten la triada clásica de HTA, hipokalemia y alcalosis metabólica asociada a una ARP y CAP bajas, son posiblemente portadores de esta mutación. Todo esto coincide con los datos de laboratorio de nuestro caso en discusión. Los test genéticos son los métodos más confiables para establecer el diagnostico de Sme. de Liddle.10,11 El tratamiento consiste en administrar amiloride o triamtireno, diuréticos ahorradores de potasio que bloquean directamente el canal de sodio y corrigen tanto la hipertensión como la hipokalemia.12,13

 

Otro cuadro más infrecuente aún como causa de HTA secundaria es el síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides. Es un trastorno raro transmitido en forma autosómica recesiva. Se caracteriza por bajo peso al nacer y retraso del crecimiento en el escenario de un paciente pediátrico severamente hipertenso con extenso daño de órgano blanco, hipercalciuria, nefrocalcinosis y falla renal. Todo esto acompañado de las manifestaciones clásicas de hiperaldosteronismo primario pero con aldosterona plasmática baja. Se debe al déficit de la enzima 11-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (isocora renal de la 11-β-HSD), la misma convierte el cortisol en cortisona la cual carece de actividad mineralocorticoide por no poder unirse al receptor. Esto conlleva a una elevada concentración de cortisol con elevada actividad mineralocorticoide. El defecto se debería a una mutación en el gen que codifica dicha enzima. El diagnóstico se basa en hallazgos de laboratorio similares (hipokalemia, alcalosis metabólica, ARP y CAP bajas) en un paciente joven hipertenso con los hallazgos antes mencionados. La relación del cortisol urinario libre con la cortisona urinaria libre medidos en una orina de 24 hs constituye un método sensible para apoyar el diagnóstico. Si la función de la 11-β-HSD es normal, los niveles de cortisona urinaria libre exceden los de cortisol urinario y la relación es de 0,3-0,5. El diagnóstico de certeza se establece mediante test  genéticos. Para el tratamiento  el objetivo es reducir la producción endógena de cortisol o bloquear el receptor de mineralocorticoide. Se prefiere el uso de amiloride o triamtireno para bloquear el canal de sodio o utilizar espironolactona para bloquear el receptor mineralocorticoide. No existen datos que comparen ambas terapias, pero parece razonable usar agentes con menos efectos adversos (amiloride, eplerenona). Los suplementos de potasio pueden utilizarse, así como también los diuréticos tiazídicos si existe hipercalciuria y nefrocalcinosis.14,15

 

Por último, dentro de los síndromes causantes de HTA secundaria, mencionaré la hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 11-β-hidroxilasa. Resulta del déficit en la conversión de 11-desoxicortisol y 11-desoxicorticoesterona a cortisol y corticoesterona respectivamente, debido a un déficit en la enzima 11-hidroxilasa. El déficit en la producción de dichas hormonas estimula secreción de ACTH lo cual conlleva a una mayor producción de 11-desoxicortisol y 11-desoxicorticoesterona con acción mineralocorticoide y androgénica. El déficit (puede ser total o parcial) de esta enzima se debe a una mutación heredada en forma autosómica recesiva. Clínicamente los pacientes se presentaran con genitales ambiguos o en mayores edades con pubertad precoz y acné en los varones o hirsutismo y alteraciones menstruales en las niñas. Todo esto acompañado de hipertensión e hipokalemia.16 Dentro de los datos de laboratorio se encuentran altos niveles de 11-desoxicortisol, 11-desoxicorticoesterona y andrógenos. Muchas veces en los adolescentes los niveles de dichas hormonas pueden ser normales y es necesaria una prueba de estimulación con ACTH. 17,18

El tratamiento consiste en administrar corticoides en dosis suficiente para disminuir la secreción de ACTH, se puede utilizar hidrocortisona o dexametasona. Si la hipertensión persiste a pesar de la adecuada supresión de ACTH pueden utilizarse espironolactona, amiloride o bloqueantes de los canales de calcio.

 

Un breve comentario sobre hipertensión arterial y genética. Se sabe que la HTA esencial o primaria es un trastorno multigénico. Se han estudiado genes que participan en el eje renina-angiotensina-aldosterona mayormente. Solo del 1 % al 2 % de los casos de HTA corresponden a trastornos monogénicos con herencia Mendeliana (Sme. de Liddle, HSC por déficit de 11-β-hidroxilasa y el exceso aparente de mineralocorticoides). Resulta esperanzador que estos trastornos monogénicos son los que en un futuro, ojalá cercano, serán pasibles de terapia génica. Por el momento nuestro objetivo debe ser mejorar la prevención y optimizar el tratamiento.19,20

 

Respecto el síndrome febril, que fue el motivo de la consulta, se trató de algo autolimitado, sin repercusión sistémica, con laboratorio sin alteraciones y cultivos negativos, por lo cual lo considero una intercurrencia viral. Es importante resaltar la toma de presión arterial a todos nuestros pacientes, ya que muchas veces esas consultas no aprovechadas se transforman en oportunidades perdidas para la detección de esta patología.

 

Como conclusión, considero que nos encontramos frente a un paciente joven, hipertenso y con hipokalemia, en el cual debemos pensar en una forma de HTA secundaria. Por los estudios de imágenes y de laboratorio fueron descartados el HA1 y el HA2. Debido al fuerte antecedente familiar no podemos dejar de pensar en una causa genética de HTA con agregación familiar y dentro de estas considero al Sme. de Liddle como causa más probable. Como conductas a seguir propongo:

A.     Modificaciones del estilo de vida (disminuir la ingesta de sodio y no sumar otros factores de riesgo cardiovasculares)

B.     Comenzar tratamiento con amiloride o triamtireno, no solo porque representa el tratamiento de elección sino porque considero que tendrá mayor adherencia al ser solo una toma de medicamento.

C.    Prevención y evaluación del daño de órgano blanco.

D.    Valorar los nuevos estudios hormonales realizados.

E.     Realizar controles al resto de los miembros de la familia.

F.     Realizar los tests genéticos específicos en centros especializados.

 

 

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Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 17 de febrero de 2011, a cargo de la Dra. María Victoria Sgro.

 
 
Imágenes del caso
 
 
 

 

 

 

 

 

 

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