Discusión del
caso clínico
Dra. Candela
Fumo Paterno
Se considera el caso de una mujer de 51 años que
consulta por parestesias de un año de evolución,
acompañadas de astenia, hiporexia y pérdida de peso en
los últimos 2 meses. Presenta como antecedentes
hipotiroidismo en tratamiento y tabaquismo. Al examen
físico se constató debilidad en miembros inferiores y en
el laboratorio de ingreso destacaron la presencia de
pancitopenia, con anemia macrocítica, recuento de
reticulocitos bajo, LDH elevada y VES >150 mm/1º hora.
El frotis de sangre periférica confirmó la pancitopenia
e informó hipersegmentación nuclear.Se constatóademás
fiebre e infiltrado radiográfico en la base pulmonar
derecha. Se realizó serología para HIV, siendo el
resultado de ésta negativa.Comenzaré considerando las
alteraciones hematológicas, teniendo en cuenta que si
bien las causas de pancitopeniason muy amplias y
variadas, la paciente presenta un dato muy orientador
que es la macrocitosis y a ésta me referiré
inicialmente.
La macrocitosis es definida como volumen
corpuscular medio mayor a 100 fL. Las causas más
frecuentes de macrocitosis son el alcoholismo, las
enfermedades hepáticas, el hipotiroidismo, los síndromes
mielodisplásicos, la leucemia mieloide aguda, ciertas
drogas (hidroxiurea, zidovudina, quimioterápicos),
déficit de vitamínicos ácido fólico y vitamina B 12 y
más raramente el mieloma múltiple. Lareticulocitosistambién
es causa de macrocitosis, y generalmente se presenta en
forma reactiva a anemias hemolíticas y en respuesta a
la pérdida de sangre. El recuento absoluto de
reticulocitos menor a 100.000 cel/mm3 lo
descarta como causa. Todas las otras causas de
macrocitosis son consecuencia de alteraciones congénitas
o adquiridas del metabolismo delos ácidos nucleicos de
los precursores eritroides en la médula ósea.No existen
evidencias de hemólisis o pérdidas, y el recuento
absoluto de reticulocitos permite descartar esta
causa.El alcoholismo es una de las causas más
frecuentes. La ingesta de 80 gramos por día de etanol es
suficiente para justificar una macrocitosis secundaria a
esta causa. El mecanismo etiológico no está del todo
esclarecido, pero serían relevantes los déficits
nutricionales y las enfermedades hepáticas asociadas. La
paciente del caso en cuestión no presenta este
antecedente y su hepatograma es normal.El
hipotiroidismo se presenta con macrocitosis
periférica sin megaloblastosis medular, y el mecanismo
también es poco claro. Se sabe con certeza que existe
una alteración en los lípidos de la membrana, aún
presente en presenteen casos de hipotiroidismo tratado
correctamente (eutiroidismo). Hay un 10% de incidencia
de anemia perniciosa en pacientes con hipotiroidismo
debido a tiroiditis crónica autoinmune, la cual está
asociada a anticuerpos anti-células parietales. Puede
presentarse formando parte del Síndrome Poliendócrino
Múltiple. No obstante, la presencia de pancitopenia (y
no solamente anemia) de magnitud tan importante en una
paciente con tratamiento adecuado para su
hipotiroidismo, permite alejar este diagnóstico. Sería
importante descartar, gastritis crónica autoinmune
asociada y déficit de vit. B12 asociado.Los síndromes
mielodisplásicos son un grupo heterogéneo de
desórdenes malignos de las stem cells caracterizado por
displasia y producción inefectiva de células sanguíneas.
Se presentan característicamente con anemia macrocítica,
diferentes grados de neutropenia, monocitosis, formas
blásticas en circulación, reticulocitopenia y
trombocitopenia. También puede presentarse como una
aparente anemia macrocítica idiopática. Debe
considerarse en todo paciente con citopenias
inexplicables o monocitosis. El diagnóstico se realiza
con biopsia de medula ósea, estudios citogenético,
inmunohistoquímicos y citometría de flujo. Es una de las
sospechas más importantes a descartar en este caso.El
mieloma múltiple, proliferación neoplásica clonal de
células plasmáticas en médula ósea puede resultar en
extensa destrucción esquelética con lesiones
osteolíticas, osteopenia y/o fracturas patológicas. Se
sospecha por la presencia de dolores óseos con lesiones
osteolíticas en las radiografías, aumento de la
concentración de proteínas, anemia inexplicable,
hipercalcemia e insuficiencia renal. La anemia es en
general normocítica normocrómica, pero en un 9% de los
casos se presenta como macrocítica. Si bien es una
infrecuente causa de macrocitosis debe ser tenida en
cuenta cuando se presenta asociado a los hallazgos antes
mencionados. A veces puede estar asociada a déficit de
vitamina B12, por un mecanismo desconocido.
La evaluación de un paciente con macrocitosisdebe
comenzar con un frotis de sangre periférica, recuento de
reticulocitos, determinación de cobalamina y folato, TSH,
hepatograma y proteinograma por electroforesis.Volviendo
a la paciente, esta presenta anemia macrocítica,
neutrófilos hipersegmentados elevación de LDH asociado a
parestesias de 1 año de evolución, todo lo que nos
orienta a pensar en anemias megaloblásticas. Las
anemias megaloblásticas se deben a déficit de vitamina B
12, déficit de folato o a drogas como AZT, methotrexate,
azatioprina, imatinib, etc.Las causas de déficit de
folato son el alcoholismo, la disminución de la
ingesta, la sobrecocción de los alimentos, los síndromes
de malabsorción las drogas (methotrexate,
trimetoprima-sulfametoxazol, difenilhidantoína) y
aumento de los requerimientos, tal como ocurre en el
embarazo, lactancia, crisis hemolíticas, etc. Las causas
de déficit de vitamina B 12 son las anormalidades
gástricas como la anemia perniciosa, gastrectomía,
cirugías bariátricas, gastritis, gastritis atrófica
metaplásica autoinmune, las enfermedades del intestino
delgado como el síndrome de malabsorción, resección
ileal, enfermedad de Crohn, pancreatitis, dieta (en los
vegetarianos estrictos), agentes que bloquean la
absorción (neomicina, biguanidas, inhibidores de la
bomba de protones), HIV y el déficit de
transcobalamina.La adecuada absorción de vitamina B12
depende de la ingesta, de la pepsina ácida en el
estómago, proteasas pancreáticas, secreción de factor
intrínseco por las células parietales gástricas y un
íleon terminal indemne. Cualquier alteración de
cualquier causa en algunos de estos eslabones produce el
déficit de absorción de dicha vitamina, fundamental en
el metabolismo de ácidos nucleicos y purinas.
Dentro de las causa de déficit de vitamina B 12 me
referiré a la anemia perniciosa que es la causa
más frecuente. Se debe a la ausencia de factor
intrínseco por atrofia de la mucosa gástrica o por
destrucción autoinmunitaria de las células parietales.
El promedio de edad es de 60 años, y la incidencia es
mayor en pacientes con otros trastornos inmunitarios
(enfermedad de Graves, mixedema, tiroiditis,
insuficiencia suprarrenal, idiopática, vitíligo,
hipoparatiroidismo). El 90 % presenta anticuerpos contra
células parietales gástricas dirigidas contra la bomba
H-K ATPasa. El 70% tiene anticuerpos contra factor
intrínseco el cual tiene alta especificidad (mayor al
95%) pero menor sensibilidad (50-80%). Estos pacientes
presentan mayor incidencia de cáncer gástrico a largo
plazo. El diagnóstico de anemia perniciosa se realiza
con la determinación de anticuerpos anti-factor
intrínseco y anti-células parietales (sólo en pacientes
con anticuerpos anti-factor intrínseco negativo). La
determinación de gastrina sérica y el test de Schilling
pueden ayudar a aclarar la patogenia del déficit de
cobalamina. Éste último se realiza administrando
cobalamina radiactiva vía oral primero sola y luego
asociada a factor intrínseco y se mide en orina.La
presentación clínica incluye manifestaciones
neurológicas que sólo se presentan en el déficit de
vitamina B 12 (y no de ácido fólico), y consisten en
parestesias, entumecimientos, debilidad, pérdida de
destreza, deterioro de la memoria y cambios de la
personalidad. Se producen por degeneración dorsal y
lateral de la médula por defecto en la formación de
mielina. Comienza con parestesias y ataxia, pérdida de
la sensibilidad vibratoria y puede progresar a
debilidad, espasticidad, clonus, paraplejía e
incontinencia fecal y urinaria. El compromiso del
sistema nervioso central puede manifestarse como pérdida
de memoria, irritabilidad o demencia. Los hallazgos
hematológicos comprenden anemia macrocítica, aumento de
bilirrubina indirecta y de LDH debido aeritropoyesis
ineficaz; reticulocitos normales o disminuidos;
neutrófilos hipersegmentados. La biopsia de medula ósea
revela hipercelularidad con hiperplasia eritroide
megaloblástica. El diagnóstico se realiza con la
determinación sérica de vitamina B 12 y ácido fólico. Se
deben evaluar los metabolitos intermedios (homocisteína
y metilmalonato): ambos se elevan en el déficit de
vitamina B 12 y sola la homocisteína en el déficit de
folato. La biopsia de medula ósea es usualmente
innecesaria, y el tratamiento consiste en aportar los
déficits. En el caso del ácido fólico administrar de 1
a 5 mg por día por una a cuatro semanas o hasta la
recuperación metabólica. El déficit de vitamina B 12 se
puede administrar por vía parenteral 1 mg por día la
primera semana seguido de 1 mg por semana por 4 semanas
y continuar 1 mg por mes. Hay trabajos que apoyan el
aporte oral de vitamina B 12 obteniéndose los mismos
resultados finales pero quizás más lentamente, por lo
que se propondría la vía oral como terapia de
mantenimiento.Una vez iniciado el tratamiento debe ser
evaluada la respuesta al mismo: entre el primer y
segundo día se produce aumento de hierro sérico,
descenso de bilirrubina y LDH con cambios en la medula
ósea a normoblastos. Al 3º o 4ºdía y a la semana se
evalúan los reticulocitos en aumento. A los 10 días se
observa aumento de la hemoglobina, y los neutrófilos
hipersegmentados desaparecen de 10 a 14 días. Las
anormalidades neurológicas mejoran a los 3 meses con un
máximo a los 6 a 12 meses.La hipopotasemia es un efecto
secundario a tener en cuenta, ya que el potasio es
utilizado durante la producción células hematopoyéticas.
La hipopotasemia será mayor cuanto mayor sea la
anemia.La respuesta retardada se puede deber a
ferropenia, infección, hipotiroidismo y malignidad.
Con respecto al otro problema de la paciente que es el
síndrome febril con foco respiratorio que se
trató inicialmente con antibióticos dirigidos a gérmenes
comunes, me pregunto si la debió haber sido considerada
como “neutropénica febril” y si el esquema antibiótico
fue adecuado, considerando la evolución del cuadro
(shock séptico).Todos los trabajos de neutropenia son
referidos a pacientes post-quimioterapia, en los cuales
se espera un descenso mayor de neutrófilos, y usualmente
el tratamiento empírico inicial de estos pacientes
cuando presentan fiebre incluye antibióticos de amplio
espectro, bactericidas, endovenosos y a dosis plenas. La
paciente de este caso es diferente, y puede ser incluida
en la categoría de “neutropenias de bajo riesgo”, y el
análisis del tratamiento antibiótico inicial debe
realizarse teniendo en cuenta la presentación del cuadro
clínico al momento de la consulta y no una evolución que
lamentablemente es imposible de predecir. Creo que el
esquema fue el adecuado para la condición de la paciente
al ingreso.
Como conclusión, considero que la paciente presenta un
diagnóstico muy probable de anemia megaloblástica por
déficit de vitamina B 12. Deber ser tratada con vitamina
B12 parenteral y realizar terapia de mantenimiento vía
oral. Se deberá evaluar la respuesta al tratamiento en
los primeros días, y ante cualquier tipo de duda
realizaría la biopsia de médula ósea, teniendo en cuenta
el estado crítico de la paciente. Realizaríatambién una
videoendoscopia digestiva alta y colonoscopía en busca
de las causas de déficit de cobalamina y posibles
complicaciones asociadas como el cáncer de estómago.
Con respecto al cuadro infeccioso, considero oportuno el
cambio de tratamiento hacia un esquema antibiótico de
espectro extendido hacia gérmenes con posibilidades de
resistencia.
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 24 de febrero de 2011, a
cargo de la
Dra. Candela Fumo Paterno. |
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