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Seminario central del
24 de febrero
de 2011

 

Mujer de 51 años con parestesias, astenia, pérdida de peso y pancitopenia
 

Presenta:

Dr. Martín Chiaraviglio

Discute:

Dra. Candela Fumo Paterno

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
 
Versión en PDF:
Tras haber sido discutido el caso en el Seminario Central, que se celebra todos los jueves a las 10 hs, el caso, las imágenes y su discusión se ofrecen en esta página en formato PDF.
 

 

 
 
 

Discusión del caso clínico

Dra. Candela Fumo Paterno
 

Se considera el caso de una mujer de 51 años que consulta por parestesias de un año de evolución, acompañadas de astenia, hiporexia y pérdida de peso en los últimos 2 meses. Presenta como antecedentes hipotiroidismo en tratamiento y tabaquismo. Al examen físico se constató debilidad en miembros inferiores y en el laboratorio de ingreso destacaron la presencia de pancitopenia, con anemia macrocítica, recuento de reticulocitos bajo, LDH elevada y VES >150 mm/1º hora. El frotis de sangre periférica confirmó la pancitopenia e informó hipersegmentación nuclear.Se constatóademás fiebre e infiltrado radiográfico en la base pulmonar derecha. Se realizó serología para HIV, siendo el resultado de ésta negativa.Comenzaré considerando las alteraciones hematológicas, teniendo en cuenta que si bien las causas de pancitopeniason muy amplias y variadas, la paciente presenta un dato muy orientador que es la macrocitosis y a ésta me referiré inicialmente.

 

La macrocitosis es definida como volumen corpuscular medio mayor a 100 fL. Las causas más frecuentes de macrocitosis son el alcoholismo, las enfermedades hepáticas, el hipotiroidismo, los síndromes mielodisplásicos, la leucemia mieloide aguda, ciertas drogas (hidroxiurea, zidovudina, quimioterápicos), déficit de vitamínicos ácido fólico y vitamina B 12 y más raramente el mieloma múltiple.  Lareticulocitosistambién es causa de macrocitosis, y generalmente se presenta en forma reactiva a  anemias hemolíticas y en respuesta a la pérdida de sangre. El recuento absoluto de reticulocitos menor a 100.000 cel/mm3 lo descarta como causa. Todas las otras causas de macrocitosis son consecuencia de alteraciones congénitas o adquiridas del metabolismo delos ácidos nucleicos de los precursores eritroides en la médula ósea.No existen evidencias de hemólisis o pérdidas, y el recuento absoluto de reticulocitos permite descartar esta causa.El alcoholismo es una de las causas más frecuentes. La ingesta de 80 gramos por día de etanol es suficiente para justificar una macrocitosis secundaria a esta causa. El mecanismo etiológico no está del todo esclarecido, pero serían relevantes los déficits nutricionales y las enfermedades hepáticas asociadas. La paciente del caso en cuestión no presenta este antecedente y su hepatograma es normal.El hipotiroidismo se presenta con macrocitosis periférica sin megaloblastosis medular, y el mecanismo también es poco claro. Se sabe con certeza que existe una alteración en los lípidos de la membrana, aún presente en presenteen casos de hipotiroidismo tratado correctamente (eutiroidismo). Hay un 10% de incidencia de anemia perniciosa en pacientes con hipotiroidismo debido a tiroiditis crónica autoinmune, la cual está asociada a anticuerpos anti-células parietales. Puede presentarse formando parte del Síndrome Poliendócrino Múltiple. No obstante, la presencia de pancitopenia (y no solamente anemia) de magnitud tan importante en una paciente con tratamiento adecuado para su hipotiroidismo, permite alejar este diagnóstico. Sería importante descartar, gastritis crónica autoinmune asociada y déficit de vit. B12 asociado.Los síndromes mielodisplásicos son un grupo heterogéneo de desórdenes malignos de las stem cells caracterizado por displasia y producción inefectiva de células sanguíneas. Se presentan característicamente con anemia macrocítica, diferentes grados de neutropenia, monocitosis, formas blásticas en circulación, reticulocitopenia y trombocitopenia. También puede presentarse como una aparente anemia macrocítica idiopática. Debe considerarse en todo paciente con citopenias inexplicables o monocitosis. El diagnóstico se realiza con biopsia de medula ósea, estudios citogenético, inmunohistoquímicos y citometría de flujo. Es una de las sospechas más importantes a descartar en este caso.El mieloma múltiple, proliferación neoplásica clonal de células plasmáticas en médula ósea puede resultar en extensa destrucción esquelética con lesiones osteolíticas, osteopenia y/o fracturas patológicas. Se sospecha por la presencia de dolores óseos con lesiones osteolíticas en las radiografías, aumento de la concentración de proteínas, anemia inexplicable, hipercalcemia e insuficiencia renal. La anemia es en general normocítica normocrómica, pero en un 9% de los casos se presenta como macrocítica. Si bien es una infrecuente causa de macrocitosis debe ser tenida en cuenta cuando se presenta asociado a los hallazgos antes mencionados. A veces puede estar asociada a déficit de vitamina B12, por un mecanismo desconocido.

 

La evaluación de un paciente con macrocitosisdebe comenzar con un frotis de sangre periférica, recuento de reticulocitos, determinación de cobalamina y folato, TSH, hepatograma y proteinograma por electroforesis.Volviendo a la paciente, esta presenta anemia macrocítica, neutrófilos hipersegmentados elevación de LDH asociado a parestesias de 1 año de evolución, todo lo que nos orienta a pensar en anemias megaloblásticas. Las anemias megaloblásticas se deben a déficit de vitamina B 12, déficit de folato o a drogas como AZT, methotrexate, azatioprina, imatinib, etc.Las causas de déficit de folato son el alcoholismo, la disminución de la ingesta, la sobrecocción de los alimentos, los síndromes de malabsorción las drogas (methotrexate, trimetoprima-sulfametoxazol, difenilhidantoína) y aumento de los requerimientos, tal como ocurre en el embarazo, lactancia, crisis hemolíticas, etc. Las causas de déficit de vitamina B 12 son las anormalidades gástricas como la anemia perniciosa, gastrectomía, cirugías bariátricas, gastritis, gastritis atrófica metaplásica autoinmune, las enfermedades del intestino delgado como el síndrome de malabsorción, resección ileal, enfermedad de Crohn, pancreatitis, dieta (en  los vegetarianos estrictos), agentes que bloquean la absorción (neomicina, biguanidas, inhibidores de la bomba de protones), HIV y el déficit de transcobalamina.La adecuada absorción de vitamina B12 depende de la ingesta, de la pepsina ácida en el estómago, proteasas pancreáticas, secreción de factor intrínseco por las células parietales gástricas y un íleon terminal indemne. Cualquier alteración de cualquier causa en algunos de estos eslabones produce el déficit de absorción de dicha vitamina, fundamental en el metabolismo de ácidos nucleicos y purinas.

 

Dentro de las causa de déficit de vitamina B 12 me referiré a la anemia perniciosa que es la causa más frecuente. Se debe a la ausencia de factor intrínseco por atrofia de la mucosa gástrica o por destrucción autoinmunitaria de las células parietales. El promedio de edad es de 60 años, y la incidencia es mayor  en pacientes con otros trastornos inmunitarios (enfermedad de Graves, mixedema, tiroiditis, insuficiencia suprarrenal, idiopática, vitíligo, hipoparatiroidismo). El 90 % presenta anticuerpos contra células parietales gástricas dirigidas contra la bomba H-K ATPasa. El 70% tiene anticuerpos contra factor intrínseco el cual tiene alta especificidad (mayor al 95%) pero menor sensibilidad (50-80%). Estos pacientes presentan mayor incidencia de cáncer gástrico a largo plazo. El diagnóstico de anemia perniciosa se realiza con la determinación de anticuerpos anti-factor intrínseco y anti-células parietales (sólo en pacientes con anticuerpos anti-factor intrínseco negativo). La determinación de gastrina sérica y el test de Schilling pueden ayudar a  aclarar la patogenia del déficit de cobalamina. Éste último se realiza administrando cobalamina radiactiva vía oral primero sola y luego asociada a factor intrínseco y se mide en orina.La presentación clínica incluye manifestaciones neurológicas que sólo se presentan en el déficit de vitamina B 12 (y no de ácido fólico), y consisten en parestesias, entumecimientos, debilidad, pérdida de destreza, deterioro de la memoria y cambios de la personalidad. Se producen por degeneración dorsal y lateral de la médula por defecto en la formación de mielina. Comienza con parestesias y ataxia, pérdida de la sensibilidad vibratoria y puede progresar a debilidad, espasticidad, clonus, paraplejía e incontinencia fecal y urinaria. El compromiso del sistema nervioso central puede manifestarse como pérdida de memoria, irritabilidad o demencia. Los hallazgos hematológicos comprenden anemia macrocítica, aumento de bilirrubina indirecta y de LDH debido aeritropoyesis ineficaz; reticulocitos normales o disminuidos; neutrófilos hipersegmentados. La biopsia de medula ósea revela hipercelularidad con hiperplasia eritroide megaloblástica. El diagnóstico se realiza con la determinación sérica de vitamina B 12 y ácido fólico. Se deben evaluar los metabolitos intermedios (homocisteína y metilmalonato): ambos se elevan en el déficit de vitamina B 12 y sola la homocisteína en el déficit de folato. La biopsia de medula ósea es usualmente innecesaria, y el tratamiento consiste en aportar los déficits. En el caso del ácido fólico administrar  de 1 a 5 mg por día por una a cuatro semanas o hasta la recuperación metabólica. El déficit de vitamina B 12  se puede administrar por vía parenteral 1 mg por día la primera semana seguido de 1 mg por semana por 4 semanas y continuar 1 mg por mes. Hay trabajos que apoyan el aporte oral de vitamina B 12 obteniéndose los mismos resultados finales pero quizás más lentamente, por lo que se propondría la vía oral como terapia de mantenimiento.Una vez iniciado el tratamiento debe ser evaluada la respuesta al mismo: entre el primer y segundo día se produce aumento de hierro sérico, descenso de bilirrubina y LDH con cambios en la medula ósea a normoblastos. Al 3º o 4ºdía y a la semana se evalúan los reticulocitos en aumento. A los 10 días se observa aumento de la hemoglobina, y los neutrófilos hipersegmentados desaparecen de 10 a 14 días. Las anormalidades neurológicas mejoran a los 3 meses con un máximo a los 6 a 12 meses.La hipopotasemia es un  efecto secundario a tener en cuenta, ya que el potasio es utilizado durante la producción células hematopoyéticas. La hipopotasemia será mayor cuanto mayor sea la anemia.La respuesta retardada se puede deber a ferropenia, infección, hipotiroidismo y malignidad.

 

Con respecto al otro problema de la paciente que es el síndrome febril con foco respiratorio que se trató inicialmente con antibióticos dirigidos a gérmenes comunes, me pregunto si la debió haber sido  considerada como “neutropénica febril” y si el esquema antibiótico fue adecuado, considerando la evolución del cuadro (shock séptico).Todos los trabajos de neutropenia son referidos a pacientes post-quimioterapia, en los cuales se espera un descenso mayor de neutrófilos, y usualmente el tratamiento empírico inicial de estos pacientes cuando presentan fiebre incluye antibióticos de amplio espectro, bactericidas, endovenosos y a dosis plenas. La paciente de este caso es diferente, y puede ser incluida en la categoría de “neutropenias de bajo riesgo”, y el análisis del tratamiento antibiótico inicial debe realizarse teniendo en cuenta la presentación del cuadro clínico al momento de la consulta y no una evolución que lamentablemente es imposible de predecir. Creo que el esquema fue el adecuado para la condición de la paciente al ingreso.

 

Como conclusión, considero que la paciente presenta un diagnóstico muy probable de anemia megaloblástica por déficit de vitamina B 12. Deber ser tratada con vitamina B12 parenteral y realizar terapia de mantenimiento vía oral. Se deberá evaluar la respuesta al tratamiento en los primeros días, y ante cualquier tipo de duda realizaría la biopsia de médula ósea, teniendo en cuenta el estado crítico de  la paciente. Realizaríatambién una videoendoscopia digestiva alta y colonoscopía en busca de las causas de déficit de cobalamina y posibles complicaciones asociadas como el cáncer de estómago.

Con respecto al cuadro infeccioso, considero oportuno el cambio de tratamiento hacia un esquema antibiótico de espectro extendido hacia gérmenes con posibilidades de resistencia.

 

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Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 24 de febrero de 2011, a cargo de la Dra. Candela Fumo Paterno.

 
 
Imágenes del caso
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

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