Presentación del caso clínico

Dr. Martín Chiaraviglio
 

Enfermedad actual:

Comienza 20 días previos con exacerbación de síndrome vertiginoso, con sensación de caída, y de giro de los objetos, náuseas y vómitos, con clara asociación con los movimientos de la cabeza. Dicho cuadro progresa hasta tornarse invalidante, y no responde a la medicación habitual. Por dicho cuadro el paciente consulta, y se decide su internación para estudio, control y tratamiento.

Antecedentes personales:

·         Meniscectomía y cirugía reparadora de tendones de rodilla hace 30 años.

·         Asmático, en tratamiento con salbutamol (puff a demanda) desde hace 15 años. Internación en  UTI por crisis asmática hace 6 años.

·         Apendicectomía a los 7 años.

·         Hipertensión arterial con diagnóstico hace 5 años.

·         Masa renal derecha (hace 5 años) descubierta por ecografía, de etiología no filiada.

·         Diagnóstico de vértigo paroxístico posicional benigno hace 6 meses.

·         Internación hace 4 meses para estudio de hematuria e insuficiencia renal. Se realizó ecografía abdominorrenal que informó masa ocupante de espacio (10 cm) en polo inferior de riñón derecho y vía excretora de calibre conservado. Sin imágenes de urolitiasis. Riñón izquierdo de situación y tamaño normal, con dilatación pielocalicial (9mm), pérdida del a diferenciación córtico-medular. Vejiga de paredes finas y lisas, con contenido líquido, y escasos sedimentos.

                Durante la misma internación presentó episodio de epistaxis severa con descompensación      hemodinámica. Se controló la hemorragia con taponaje nasal.

·         Nasofibroscopía (hace 3 meses) que informa lesión de aspecto poliploide en fosa nasal derecha, y lesión de aspecto tumoral en fosa nasal izquierda.

·         Medicación habitual: enalapril 2,5 mg/12 hs VO, dimenhidrinato 50 mg/6 hs VO y loracepam 1 mg/día VO.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado globalmente. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: PA: 120/70 mmHg, FC: 88 lpm, FR: 16 cpm, T: 36,3º C.

Piel y faneras: se palpan nódulos múltiples, subcutáneos, de consistencia blanda, renitentes, no adheridos a planos profundos, que comprometen tronco, miembros superiores e inferiores (imágenes 1, 2 y 3)

Cabeza y cuello: normocéfalo, pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Exoftalmos izquierdo, con epifora (imagen 4).

Cuello: cilíndrico, simétrico, ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo  no palpo adenopatías, ni tiroides.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.

Abdomen: plano, sin cicatrices, ni circulación colateral. Se palpa masa en flanco derecho de aproximadamente 10 cm. No se palpa hepatomegalia o esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. No se auscultan soplos. Puño percusión negativa bilateral.

Neurológico: funciones superiores, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Test de Romberg sensibilizado positivo, con lateropulsión a la izquierda. Nistagmus horizontal, en ojo izquierdo con la mirada extrema lateral interna. Resto de pares craneales conservados. Sin signos meníngeos. Respuesta plantar flexora bilateral. Marcha y equilibrio acorde a enfermedad actual.

Miembros: tono, fuerza, trofismo, pulsos y temperatura conservados.

Laboratorio:

  Abrir tabla valores normales

Orina de 24 horas: creatininuria 1.856 mg/24 hs, proteinuria 0,37 g/24 hs, clearance de creatinina 79 mL/min, sodio urinario 145 mEq/L, potasio urinario 22 mEq/L.

ECG: ritmo sinusal, frecuencia cardíaca: 70 lpm, onda P 0,08 seg y 2 mV, PR: 0,12 seg, QRS: 0,08 seg, T: de ramas asimétricas, QT: 0,32 seg, AQRS: +45º.

Radiografía de tórax de frente: sin alteraciones en marco óseo, índice cardiotorácico < 50%. Presenta múltiples opacidades redondeadas en bases pulmonares. Fondos de saco costofrénicos y cardiofrénicos libres (imagen 5).

TAC de cráneo, macizo facial, tórax, abdomen y pelvis con contraste:

Cráneo: múltiples imágenes nodulares, con refuerzo homogéneo en topografía de plexo coroideo izquierdo, cuerpo de ventrículo lateral  y borde postero-inferior de cuarto ventrículo, todas ellas extra-axiales. Se sugiere complementar con angio-TAC de cráneo, a fin de descartar origen vascular (imágenes 6 y 7)

Macizo facial: se observa proceso expansivo que compromete la totalidad del seno maxilar izquierdo con extensión hacia región orbitaria involucrando la pared interna y produciendo proptosis del globo ocular izquierdo. Dicho proceso se extiende también en sentido medial comprometiendo celdillas etmoidales y pared interna de seno maxilar derecho. Hallazgos sugestivo de proceso neoformativo primario (imágenes 8 y 9)

Tórax, abdomen y pelvis: múltiples imágenes nodulares bilaterales en relación probable relación a secundarismo (imagen 10). Hígado, bazo y páncreas sin lesiones netas. Se observa en topografía renal derecha imagen solida heterogénea ocupante del parénquima renal (de 10 x 10 x 11 cm) en relación a posible proceso neoproliferativo (imagen 11). Impresiona malrotación de dicho riñón el cual concentra y elimina normalmente la sustancia de contraste EV. El riñón izquierdo presenta disminución volumétrica con disminución del espesor cortical, el mismo no elimina la sustancia de contraste EV (imagen 12). Estructuras ganglionares mesentéricas, retroperitoneales, ilíacas e inguinales que no superan el rango megálico (imágenes 13 y 14). Estructuras nodulares subcutáneas en pared abdominal y torácica anterior a correlacionar con datos clínicos, la mayor pre-esternal de 10 mm que refuerza homogéneamente post-contraste EV (imagen 15).

Evolución: permanece afebril y hemodinamicamente estable. Sin alteraciones en la función renal ni episodios de hematuria o epistaxis franca.

Pendiente:

·         biopsia de lesiones cutáneas

·         biopsia de lesión nasal