Presentación del
caso clínico
Dr. Javier Montero
Se presenta el
caso de una paciente de 29 años, obesa, con antecedente
de Lupus Eritematoso Sistémico (LES) desde hace siete
años, con compromiso renal, tratada con azatioprima y
dosis bajas de prednisona desde hace 18 meses y sin
exacerbaciones en este período, que es internada por un
cuadro de cefalea intensa y vómitos de pocos días de
evolución. Al ingreso se realiza, previa resonancia
magnética de cráneo normal, una punción lumbar (PL) que
sólo muestra como hallazgo patológico una presión
aumentada (50 cm.) y un examen de fondo de ojo que
evidencia papiledema bilateral. Se hace diagnóstico de
pseudotumor cerebral posiblemente asociado a
corticoides, por lo cual se suspenden gradualmente, con
remisión parcial del cuadro. Luego de 29 días de
ingresada habiendo realizado tratamiento con
acetazolamida, persiste con la cefalea, el estado
nauseoso y con el papiledema. En este escenario de
hipertensión intracraneal, LES e ingesta de
glucocorticoides, voy a proponer un análisis y el
posible manejo de esta paciente.
Es imposible
no pensar como diagnóstico inicial en el síndrome de
Pseudotumor Cerebral (PC) ante un cuadro de hipertensión
intracraneal objetivada por la presencia de síntomas
concordantes, papiledema y presión de apertura elevada
en la PL. Más aún, teniendo el antecedente de LES y de
ingesta de corticoides. Lo complicado es saber a cual de
éstos le atribuimos la responsabilidad del cuadro. El
síndrome de PC, es un cuadro definido por el aumento de
la presión intracraneal (PIC) sin otras alteraciones en
el examen físico (excepto la poca frecuente afección del
sexto par craneal), en el líquido cefalorraquídeo (LCR),
y en las neuroimágenes. La incidencia de este cuadro
clínico es de aproximadamente 1 por 100.000 habitantes,
que aumenta a 19-24 por 100.000 habitantes en el grupo
de mujeres obesas con edades comprendidas entre 14 y 44
años (1,2).
Los factores
de riesgo confirmados epidemiológicamente para la
aparición de este cuadro son: el sexo femenino, la edad
reproductiva, las irregularidades menstruales, la
obesidad y la ganancia de peso reciente (doce meses
previos). Cuando estas características se combinan y no
hay una condición asociada, se la denomina Hipertensión
Intracraneal Idiopática (HII). Otras situaciones se han
asociado, sin la confirmación en estudios de casos y
controles; éstos son: Síndrome de Cushing, Insuficiencia
Suprarrenal, Hipoparatiroidismo, Hipertiroidismo, LES,
Sarcoidosis, infección por VIH, anemia ferropénica y
perniciosa, e Insuficiencia Renal Crónica (3) .
Por último, numerosas drogas han sido involucradas sin
ser confirmadas por dichos estudios, incluyendo:
cimetidina, corticosteroides, danazol, isotretinoin (Accutane),
levotiroxina, litio, minociclina, nitrofurantoina,
tamoxifeno, tetraciclina, trimethoprima-sulfametoxazol.
acido trans-retinoico (usado en el tratamiento de la
leucemia promielocítica), ciclosporina, levonorgestrel
implant (Norplant; 39 mujeres han sido reportadas
a la Food and Drug Administration [FDA] desde Febrero de
1991 a Diciembre de 1993) (Radhakrishnan et al). No es
clara la fisiopatología del aumento de la PIC habiéndose
propuesto como posibles mecanismos el aumento de la
producción o alteraciones en el drenaje del LCR, la
presencia de edema cerebral vasogénico o de aumentos de
la presión venosa cerebral.
Tampoco se
sabe por qué esta alteración de la circulación del LCR
se produce sobre todo en mujeres jóvenes y obesas.
Utilizando técnicas de cisternografía radioisotópica, se
ha comprobado que la reabsorción de LCR disminuye cinco
veces en el PC. El plexo coroideo, lugar de producción
del LCR, está inervado por el sistema nervioso simpático
y en él se encuentra la mayor densidad de receptores de
la serotonina 5-HT1c del cerebro. Estudios recientes han
encontrado niveles reducidos de serotonina y
norepinefrina en la sangre de pacientes con PC,
probablemente secundarios a una disfunción de la enzima
monoamino-oxidasa que cataboliza ambos neurotransmisores
(4,5). Esta alteración de la serotonina
explicaría la mayor incidencia de obesidad y depresión
en estos pacientes, así como el aumento de la PIC por
disminución del filtrado del LCR en el plexo.
La gran
variabilidad en cuanto a su sintomatología es
característica, pudiendo expresarse desde casos
asintomáticos, en los que sólo se aprecia una insidiosa
constricción del campo visual, hasta la cefalea
incapacitante (6).
Se han
descrito cuatro formas de presentación distintas, a
saber: aparición de síntomas de hipertensión
intracraneal (cefalea, náuseas, vómitos, diplopía),
instauración aislada de síntomas visuales
(oscurecimientos visuales fugaces, visión borrosa,
disminución de la agudeza visual), coexistencia de
síntomas de hipertensión intracraneal y visuales, y por
último, descubrimiento de un papiledema aislado en un
examen oftalmológico de rutina. El síntoma predominante
es la cefalea (75-90 %) de características muy variables
en cuanto a localización, carácter e irradiación, y en
ocasiones, se asocia a náuseas, vómitos, fotofobia y
fonofobia, que recordarían una crisis migrañosa. Las
alteraciones visuales son frecuentes (35-78 %) siendo
secundarias al papiledema cuya intensidad depende de la
gravedad y del tiempo de evolución del cuadro. Son
comunes
el
oscurecimiento visual fugaz y la disminución de la
agudeza visual (visión borrosa). La pérdida de la visión
es la consecuencia más catastrófica de ésta enfermedad.
Un estudios prospectivo importante mostró que 92 % de 50
pacientes mostraban algún grado de pérdida visual por
campimetría y 22 % presentaban disminución de la agudeza
visual. Durante el seguimiento, que varió entre 2 y 39
meses, el campo visual mejoró en 60 %, deteriorandose en
un 10 % de los pacientes controlados (7).
En la
exploración neurológica, es característico es presencia
de papiledema bilateral pudiendo ser asimétrico
(98-100%), si bien se han descrito casos de PC sin
papiledema (8). Otro hallazgo poco frecuente es
la parálisis del sexto par craneal. La presencia de
otras manifestaciones (parálisis de otros pares
craneales, nistagmus o hiperreflexia) es muy rara y
deben alertar hacia la búsqueda de otras causas. La
neuroimagen debe realizarse previamente a la punción
lumbar para descartar la presencia de un proceso
expansivo intracraneal. El estudio de elección es la
RMI. La TAC es menos costosa, pero no es tan sensible
para descartar infiltración meníngea y/o para la
detección de trombosis de los senos venosos centrales de
la duramadre. Algunos hallazgos en la neuroimagen son:
silla turca vacía (64%), incremento del espacio
subaracnoideo y, en un pequeño porcentaje de casos, una
malformación de Chiari tipo I. En aquellos pacientes en
los cuales se sospeche la existencia de una trombosis de
senos venosos por la clínica o porque al paciente se lo
considera de alto riesgo para presentarla (no obesos,
sexo masculino o presencia de estados procoagulantes
como el Déficit del F V Leiden y el Síndrome
Antifosfolípido) se deberá realizar una angiorresonancia
(RMI venográfica).
El diagnóstico
de esta enfermedad, cuando es idiopática, se hace por
exclusión, siguiendo los Criterios de Dandy modificados,
que son: 1. Paciente conciente y alerta, 2. Signos y
síntomas de hipertensión intracraneal, 3.Examen
neurológico normal, excepto parálisis del sexto par, 4.
LCR normal, excepto por el incremento en la presión (>20
cm de agua en no obesos y > 25 cm en obesos), 5.
Ausencia de deformidad, desplazamientos y de
obstrucciones del sistema ventricular en las
neuroimágenes, 6. Ausencia de otra causa de hipertensión
intracraneal. El pronóstico de la enfermedad es variable
y una proporción nada desdeñable de pacientes puede
desarrollar una pérdida del campo visual (3-51%) de
moderada a grave.
No existen
criterios clínicos ni analíticos que permitan predecir
qué casos van a evolucionar mal (6). El tratamiento se
dirige a reducir la PIC, detener o prevenir la pérdida
de la visión y a disminuir la sintomatología. Si los
pacientes presentan un factor precipitante se debe
suspender el agente causal o tratar la enfermedad de
base (ej. obesidad, anemia, etc). Esto quizás lleve a
resolver la sintomatología. El arsenal farmacológico,
incluye a los diuréticos y a los corticoides. Los
diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica son el
primer escalón terapéutico al disminuir la producción de
LCR por los plexos coroideos. La acetazolamida ha
probado su eficacia en el 75% de los pacientes, en dosis
de 1 a 4 g/día (5,9), pudiendo combinarse con
diuréticos de asa. Los corticoides son útiles para bajar
rápido la PIC, pero se desconoce el mecanismo por el
cual lo hacen. Se presupone un efecto facilitador del
drenaje del LCR a nivel de los plexos coroideos. Se
sugieren dosis iniciales de 60-100 mg/d con disminución
a las 2 a 4 semanas. A largo plazo no están
recomendados. El tratamiento neuroquirúrgico suele estar
reservado para casos en que haya severo deterioro de la
visión y en aquellos pacientes que empeoran a pesar del
tratamiento médico. Las opciones son la descompresión
del nervio óptico y la derivación ventrículo-peritoneal,
siendo la primera la que goza de mayor consenso. En el
manejo de estos pacientes es fundamental el control
oftalmológico mensual durante los primeros 12 meses.
La
monitorización del cuadro clínico con el tamaño de la
mancha ciega es una técnica útil y fácil de realizar, y
puede evitar la práctica de punciones lumbares de
repetición. Si bien el diagnóstico es particularmente
atractivo teniendo en cuenta que se trata de una mujer
obesa de 29 años con un cuadro clínico compatible, esta
paciente tiene LES y ha ingerido de forma crónica
corticoides a bajas dosis durante los últimos 18 meses.
Entonces… ¿qué implicancia tienen éstos en el escenario
actual? Creo que el lupus tiene bastante que ver. Los
corticoides… no sé.
Resumidamente,
los corticoides exógenos, ya por todos conocidos, tienen
efectos mineralocorticoides y glucocorticoides. Los
primeros regulados por el sistema renina-angiotensina
produciendo retención de sodio, y los segundos por la
ACTH, teniendo profundos efectos metabólicos,
antiinflamatorios e inmunológicos. Los objetivos
terapéuticos buscados suelen ir de la mano de
inevitables efectos adversos, especialmente si son
necesarias altas dosis y/o por tiempo prolongado. Dichos
efectos adversos se pueden manifestar en diversos
órganos y sistemas (gastrointestinal, endócrino,
cardiovascular, musculoesquelético, dermatológicos,
neurosiquiátrico, ocular, inmunológico y alteraciones
del equilibrio hidro-salino). Dentro de las
manifestaciones neuropsiquiátricas se describen
cefaleas, vértigos, convulsiones, intranquilidad,
insomnio, euforia, depresión y psicosis. Luego de una
terapia prolongada, la suspensión de los corticoides
produce un síndrome de supresión que incluye
manifestaciones como fiebre, mialgias, artralgias,
cefaleas y mal estado general. El pseudotumor cerebral
descrito como efecto adverso de los corticoides es raro
y en la mayoría de los pocos casos, suele verse en estas
circunstancias y no durante el tratamiento (10-13).
Los corticoides se usan por poco tiempo, y con éxito,
para disminuir la presión intracraneal por diferentes
causas. Luego de unas semanas, este efecto se reduce. Es
lógico pensar entonces, que al suspenderlos, puede
generarse un aumento de la presión intracraneal
generando el cuadro de PC asociado a esta situación. Por
otro lado la insuficiencia suprarrenal inducida por los
corticoides ingeridos de forma crónica también puede
perpetuar el cuadro (esta condición forma parte de la
lista de patologías que se asocian al síndrome de PC).
Por todo lo expuesto, creo que los corticoides no son
los responsables directos de este cuadro y mi conducta
sería restaurar el tratamiento, más aún pensando en su
condición de paciente lúpica, que tuvo compromiso renal
y que, quizás, la causa del síndrome de pseudotumor
cerebral sea en definitiva… el propio lupus.
Las
manifestaciones neuropsiquiátricas del lupus se dan
entre un 14 y un 75 % de los pacientes. Esta brecha tan
amplia se debe a las diferentes formas de diagnosticar
manifestaciones neuropsiquiátricas. Se las intenta
dividir en dos grupos, orgánicos, asociados o no al
lupus, y funcionales. Esta diferenciación muchas veces
no es tarea fácil. Un estudio prospectivo, que me parece
relevante, demostró que sólo el 22 % de los episodios
neurológicos se deben al lupus activo con compromiso
cerebral, y que la mayoría de las causas eran
secundarias a infecciones asociadas con la
inmunodepresión terapéutica, efectos adversos de los
corticoides, complicaciones metabólicas por falla de
otros órganos (ej. renal), e hipertensión. EL síndrome
de pseudotumor cerebral es una forma poco frecuente de
presentación del lupus neuropsiquiátrico y, en estos
pacientes, suele ser más severa y resistente al
tratamiento habitual. De hecho hay muchas publicaciones
en la literatura médica de esta asociación entre LES y
PC
(14-20).
El mecanismo implicado sería la obliteración trombótica
arteriolar y venunlar de los vasos de la segunda capa
meníngea (aracnoides), responsable de la reabsorción del
LCR, generando aumento de la presión intracraneal. Esto
produce un flujo retrógrado transependimario responsable
de la difusa hiperintensidad de la sustancia blanca que
se puede evidenciar en la RMI con gadolinio. Sumándome a
la teoría unicista, todo me hace pensar que la causa de
la hipertensión intracraneal que presenta esta paciente
está asociada al lupus, si tenemos en cuenta que no
tiene historia de irregularidaes menstruales ni
endocrinopatías, y que no ingirió drogas que puedan
desencadenarlas (anticonceptivos orales, antibióticos,
vitaminas u otras), y que los corticoides nunca fuero
suspendidos previo a este cuadro. Los corticoides en
dosis inmunosupresoras (prednisona 1 mg/kg) son el
tratamiento principal en el Pseudotumor cerebral
inducido por LES (14). La acetazolamida puede usarse.
Otros agentes inmunosupresores (azatioprina,
ciclofosfamida) también se utilizan.
Por otro lado,
se han descrito varios casos PC en pacientes lúpicos por
trombosis de senos venosos craneales asociado a SAF
(21-22). Estos casos presentaban anticuerpos
anticardiolipinas y anticoagulante lúpico, por lo que
los episodios trombóticos fueron inducidos por un estado
de hipercoagulabilidad asociado al lupus (Síndrome
Antifosfolípido -SAF-). Esta paciente no tiene estos
anticuerpos en laboratorios previos, por lo que lo creo
poco probable. Sin embargo, no dudaría en solicitar una
angiorresonancia para descartarla (RMI venográfica). Me
gustaría recordar a la meningitis por criptococo que
afecta pacientes inmunodeprimidos, ya que puede
presentarse como un síndrome de hipertensión
intracraneana muy parecido al de esta paciente, que si
bien no la creo probable, deberíamos tenerla en mente.
No sólo hay que sospecharla en los pacientes infectados
por el VIH. Un análisis directo con tinta china y una
prueba de látex para antígenos del criptococo me dejaría
tranquilo.
Concretando
la idea del planteo inicial, creo que nuestra paciente
tiene una manifestación más del lupus, en este caso
neuropsiquiátrica y la trataría como tal. Primero, hay
que solicitar una evaluación oftalmológica completa para
ver compromiso visual objetivo, debido a que la pérdida
de la visión es la complicación más grave. Luego,
indicaría recomenzar la prednisona a dosis entre 60 mg/día,
continuando con acetazolamida (1-4 g/d) y azatioprina,
teniendo un seguimiento estrecho clínico y oftalmológico
diario durante la primera semana. Si el cuadro mejora,
luego de cuatro semanas, implementaría una disminución
progresiva de la dosis de prednisona hasta llegar a 12,5
mg/d a la octava semana siguiendo los controles citados
de forma ambulatoria semanalmente. Si en algún momento
presentara un deterioro sintomático de la visión o los
controles oftalmológicos documentan compromiso
progresivo en los campos visuales a pesar del
tratamiento, internaría a la paciente retomando las
dosis altas de prednisona y solicitaría la evaluación
por neurocirujanos considerando la posibilidad de una
cirugía de descompresión, en el caso que no mejore luego
de 24 a 48 horas.
La pregunta
que me hago y que tiene que ver con el manejo de esta
paciente es… ¿tiene un lupus reactivado?
No sólo lo pienso por la manifestación neurológica, sino
porque durante la internación se produjo un
empeoramiento de la función renal. Tenemos que recordar
que al ingreso la función renal era normal, presentaba
una proteinuria de 24 hs de 1 gr y un sedimento limpio,
y actualmente está sin corticoides desde hace 14 días
aproximadamente. La actividad de la enfermedad en estos
pacientes puede ser difícil de definir. Tienen que
tenerse en cuenta datos de la historia clínica, del
examen físico, exámenes complementarios que evidencien
compromiso de diversos órganos y tejidos y el
laboratorio inmunológico para tomar conductas adecuadas.
El lupus activo (particularmente la nefritis lúpica)
generalmente va acompañado de un aumento de la
eritrosedimentación, del título de ac. anti-ADNn, y de
una disminución del complemento (CH50, C3 y C4). Sin
embargo, no todos los pacientes con este laboratorio
tienen enfermedad activa, ni predicen que la vayan a
tener. Está bien demostrado por estudios controlados que
hay pacientes que presentan este patrón sexológico y no
tienen evidencia clínica de actividad. En estas
circunstancias hay dos posturas; algunos reumatólogos
realizan un monitoreo estricto e indican tratamiento
ante la evidencia clínica de afección orgánica, mientras
que otros realizan tratamiento con prednisona 0.5 mg/k.
Hay unas pocas circunstancias donde están indicados las
megadosis de corticoides con o sin inmunodepresores
(ciclofosfamida, azatioprina, etc). Estas son la
nefritis lúpica moderada o grave, la vasculitis
sistémica, la hemorragia pulmonar y el compromiso grave
del sistema nerviosos central. Esta paciente parece
tener un buen status clínico, sólo refiere cefaleas, la
mayoría de las veces bien tolerada, y estado nauseoso
que no le impide la ingesta (recordemos que sin
tratamiento adecuado para su síndrome de hipertensión
intracraneal aparentemente asociado al lupus), no
presenta evidencia clínica de hemorragia pulmonar ni de
vasculitis sistémica, y tiene una manifestación
neurológica menor del lupus. Su laboratorio inmunológico
esta en el límite bajo (FAN > 1/5120, CH50: 35 U (vn
30-62), C3: 90 ug/dl (vn 103-145) y C4: 23
ug/dl (vn 20-50)), las series hematológicas
permanecen conservadas y la eritrsedimentación es baja.
Pero esta disminución de la función renal me incomoda un
poco. Generalmente las formas proliferativas se tratan
enérgicamente con inmunosupresores y corticoides. Se
manifiesta no sólo por falla renal, sino por un
sedimento claramente glomerular y laboratorio
inmunológico de actividad. Se plantea la biopsia si las
presentaciones son menos severas (proteinuria < 2 g/d,
hematuria o sme nefrótico con sedimento blando). El
diagnóstico certero es útil para evaluar el pronóstico y
tratamiento. La biopsia puede repetirse, si se evidencia
progresión de la enfermedad, para distinguir entre lupus
activo, que requerirá terapia inmunosupresora, o lesión
residual de una injuria previa que quizás requiera
tratamiento antihipertensivo con inhibidores de la
enzima convertidota de angiotensina. Mi conducta en este
caso sería solicitar una nueva orina de 24 hs, una nueva
evaluación del sedimento urinario, y si me quedan dudas,
solicitaría una nueva biopsia renal esperando el
resultado y la evolución clínica con los corticoides que
inicialmente indiqué para tratar el cuadro de PC.
Bibliografía
1.
Durcan FJ, Corbett JJ, Wall M. The incidence of
pseudotumor cerebri. Population studies in Iowa and
Lousiana. Arch Neurol 1988;45:875-7.
2.
Radhakrishnan K, Ahlskog JE, Cross SA, Kurland LT,
O’Fallon WM. Idiopathic intracranial hypertension
(pseudotumor cerebri). Descriptive epidemiology in
Rochester, Minn., 1976-1990. Arch Neurol 1993;50:78-80.
3. Giuseffi V,
Wall M, Siegel PZ, Rojas PB. Symptoms and disease
associations in idiopathic intracranial hypertension
(pseudotumor cerebri): a case-control study. Neurology
1991;41:239-44.
4. Friedman
DI, Ingram P, Rogers MAM. Low tyramine diet in the
treatment of idiopathic intracranial hypertension: a
pilot study. Neurology 1998;50:A5.
5. Tomsak RL,
Niffenegger AS, Remler BF. Treatment of pseudotumor
cerebri with Diamox (acetazolamide). J Clin
Neuroophthalmol 1988;8:93-8.
6. Giuseffi V,
Wall M, Siegel PZ: Symptoms and disease associations
in idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor
cerebri): a case-control study. Neurology 1991
Feb;41(2(Pt1))239-44
7. Wall M, George D:
Visual loss in pseudotumor cerebri. Incidence and
defects related to visual field strategy. Arch Neurol
1987 Feb; 44(2): 170-5
8. Marcelis J,
Silberstein SD. Idiopathic intracranial hypertension
without papilledema. Arch Neurol 1991;48:392-9.
9. Fontoura P,
Costa J, Vale J. Pseudotumor cerebral: el lado
maligno del espectro clínico. Rev Neurol 2000;30:45-7.
10. Saigusa K, Takei H, Shishido T, Ohki J, Naoe N, Ohno
K. Department of Neurosurgery, Haibara General Hospital,
2887-1 Hosoe, Haibara-cho, Haibara-gun, Shizuoka
421-0493, Japan.
Benign intracranial hypertension resulting from
corticosteroid withdrawal: case report. No Shinkei Geka.
2002 Jan;30(1):57-62.
11.
Lorrot M, Bader-Meunier B, Sebire G, Dommergues JP.
Service de pediatrie generale, hopital de Bicetre, Le
Kremlin-Bicetre, France.
Benign intracranial hypertension: an unrecognized
complication of corticosteroid therapy. Arch Pediatr.
1999 Jan;6(1):40-2.
12. Newton M, Cooper BT Gastroenterology Unit, Dudley
Road Hospital, Birmingham Benign intracranial
hypertension during prednisolone treatment for
inflammatory bowel disease. Gut. 1994 Mar;35(3):423-5.
13. A Different Look at Corticosteroids - August
1998 - American Academy of Family Physicians.htm
14. Green L, Vinker S, Amital H, Amir T, Bar-Dayan Y,
Levi Y, Schoenfeld Y. Hadassah-University Hospital,
Israel.
Pseudotumor cerebri in systemic lupus erythematosus l
Semin Arthritis Rheum. 1995 Oct;25(2):103-8.
15. Horoshovski D, Amital H, Katz M, Shoenfeld Y.
Research Unit of Autoimmune Diseases, Sheba Medical
Center, Tel-Hashomer, Israel. Pseudotumour cerebri in
SLE Clin Rheumatol. 1995 Nov;14(6):708-10. |
|
Discusión |
La discusión de este seminario se
llevó a cabo el jueves 30 de junio, y
estuvo a cargo de la
Dr. Javier Montero.
El archivo de la presentación multimedia
se encuentra disponible para ser
descargado.
Descargar
Archivo PWP /
30 Kb |
|
|
|
|
|
|
|