/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

 

Seminario central del 30 de junio de 2005

Mujer de 24 años con vómitos, cefalea y dolor lumbar.

Presentación:
Dra. Natalia Godoy

Discusión:

Dr. Javier Montero

 

Comenta:

Dr. Bruno Paradiso

 

Coordinación:
Prof. Dr. Alcides Greca



 

     
  Para recibir los casos clínicos por e-mail haga click aquí.  

 

 
 
 

Presentación del caso clínico
Dr. Javier Montero
 

Se presenta el caso de una paciente de 29 años, obesa,  con antecedente de Lupus Eritematoso Sistémico (LES) desde hace siete años, con compromiso renal, tratada con azatioprima y dosis bajas de prednisona desde hace 18 meses y sin exacerbaciones en este período, que es internada por un cuadro de cefalea intensa y vómitos de pocos días de evolución. Al ingreso se realiza, previa resonancia magnética de cráneo normal, una punción lumbar (PL) que sólo muestra como hallazgo patológico una presión aumentada (50 cm.) y un examen de fondo de ojo que evidencia papiledema bilateral. Se hace diagnóstico de pseudotumor cerebral posiblemente asociado a corticoides, por lo cual se suspenden gradualmente, con remisión parcial del cuadro. Luego de 29 días de ingresada habiendo realizado tratamiento con acetazolamida, persiste con la cefalea, el estado nauseoso y con el papiledema. En este escenario de hipertensión intracraneal, LES e ingesta de glucocorticoides, voy a proponer un análisis y el posible manejo de esta paciente.

 

Es imposible no pensar como diagnóstico inicial en el síndrome de Pseudotumor Cerebral (PC) ante un cuadro de hipertensión intracraneal objetivada por la presencia de síntomas concordantes, papiledema y presión de apertura elevada en la PL. Más aún, teniendo el antecedente de LES y de ingesta de corticoides. Lo complicado es saber a cual de éstos le atribuimos la responsabilidad del cuadro. El síndrome de PC, es un cuadro definido por el aumento de la presión intracraneal (PIC) sin otras alteraciones en el examen físico (excepto la poca frecuente afección del sexto par craneal), en el líquido cefalorraquídeo (LCR), y en las neuroimágenes. La incidencia de este cuadro clínico es de aproximadamente 1 por 100.000 habitantes, que aumenta a 19-24 por 100.000 habitantes en el grupo de mujeres obesas con edades comprendidas entre 14 y 44 años (1,2). Los factores de riesgo confirmados epidemiológicamente para la aparición de este cuadro son: el sexo femenino, la edad reproductiva, las irregularidades menstruales, la obesidad y la ganancia de peso reciente (doce meses previos). Cuando estas características se combinan y no hay una condición asociada, se la denomina Hipertensión Intracraneal Idiopática (HII). Otras situaciones se han asociado, sin la confirmación en estudios de casos y controles; éstos son: Síndrome de Cushing, Insuficiencia Suprarrenal, Hipoparatiroidismo, Hipertiroidismo, LES, Sarcoidosis, infección por VIH, anemia ferropénica y perniciosa, e  Insuficiencia Renal Crónica (3) . Por último, numerosas drogas han sido involucradas sin ser confirmadas por dichos estudios, incluyendo: cimetidina, corticosteroides, danazol, isotretinoin (Accutane), levotiroxina, litio, minociclina, nitrofurantoina, tamoxifeno, tetraciclina, trimethoprima-sulfametoxazol. acido trans-retinoico (usado en el tratamiento de la leucemia promielocítica), ciclosporina, levonorgestrel implant (Norplant; 39 mujeres han sido reportadas a la Food and Drug Administration [FDA] desde Febrero de 1991 a Diciembre de 1993) (Radhakrishnan et al).  No es clara la fisiopatología del aumento de la PIC habiéndose propuesto como posibles mecanismos el aumento de la producción o alteraciones en el drenaje del LCR,  la presencia de edema cerebral vasogénico o de aumentos de la presión venosa cerebral. Tampoco se sabe por qué esta alteración de la circulación del LCR se produce sobre todo en mujeres jóvenes y obesas. Utilizando técnicas de cisternografía radioisotópica, se ha comprobado que la reabsorción de LCR disminuye cinco veces en el PC. El plexo coroideo, lugar de producción del LCR, está inervado por el sistema nervioso simpático y en él se encuentra la mayor densidad de receptores de la serotonina 5-HT1c del cerebro. Estudios recientes han encontrado niveles reducidos de serotonina y norepinefrina en la sangre de pacientes con PC, probablemente secundarios a una disfunción de la enzima monoamino-oxidasa que cataboliza ambos neurotransmisores (4,5). Esta alteración de la serotonina explicaría la mayor incidencia de obesidad y depresión en estos pacientes, así como el aumento de la PIC por disminución del filtrado del LCR en el plexo.

La gran variabilidad en cuanto a su sintomatología es característica, pudiendo expresarse desde casos asintomáticos, en los que sólo se aprecia una insidiosa constricción del campo visual, hasta la cefalea incapacitante (6). Se han descrito cuatro formas de presentación distintas, a saber: aparición de síntomas de hipertensión intracraneal (cefalea, náuseas, vómitos, diplopía), instauración aislada de síntomas visuales (oscurecimientos visuales fugaces, visión borrosa, disminución de la agudeza visual), coexistencia de síntomas de hipertensión intracraneal y visuales, y por último, descubrimiento de un papiledema aislado en un examen oftalmológico de rutina. El síntoma predominante es la cefalea (75-90 %) de características muy variables en cuanto a localización, carácter e irradiación, y en ocasiones, se asocia a náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia, que recordarían una crisis migrañosa. Las alteraciones visuales son frecuentes (35-78 %) siendo secundarias al papiledema cuya intensidad depende de la gravedad y del tiempo de evolución del cuadro. Son comunes el oscurecimiento visual fugaz y la disminución de la agudeza visual (visión borrosa). La pérdida de la visión es la consecuencia más catastrófica de ésta enfermedad. Un estudios prospectivo importante mostró que 92 % de 50 pacientes mostraban algún grado de pérdida visual por campimetría y 22 % presentaban disminución de la agudeza visual. Durante el seguimiento, que varió entre 2 y 39 meses, el campo visual mejoró en 60 %, deteriorandose en un 10 % de los pacientes controlados (7).

 En la exploración neurológica, es característico es presencia de papiledema bilateral pudiendo ser asimétrico (98-100%), si bien se han descrito casos de PC sin papiledema (8). Otro hallazgo poco frecuente es la parálisis del sexto par craneal. La presencia de otras manifestaciones (parálisis de otros pares craneales, nistagmus o hiperreflexia) es muy rara y deben alertar hacia la búsqueda de otras causas. La neuroimagen debe realizarse previamente a la punción lumbar para descartar la presencia de un proceso expansivo intracraneal. El estudio de elección es la RMI. La TAC es menos costosa, pero no es tan sensible para descartar infiltración meníngea y/o para la detección de trombosis de los senos venosos centrales de la duramadre. Algunos hallazgos en la neuroimagen son: silla turca vacía (64%), incremento del espacio subaracnoideo y, en un pequeño porcentaje de casos, una malformación de Chiari tipo I. En aquellos pacientes en los cuales se sospeche la existencia de una trombosis de senos venosos por la clínica o porque al paciente se lo considera de alto riesgo para presentarla (no obesos, sexo masculino o presencia de estados procoagulantes como el Déficit del F V Leiden y el Síndrome Antifosfolípido) se deberá realizar una angiorresonancia (RMI venográfica).

El diagnóstico de esta enfermedad, cuando es idiopática, se hace por exclusión, siguiendo los Criterios de Dandy modificados, que son: 1. Paciente conciente y alerta, 2. Signos y síntomas de hipertensión intracraneal, 3.Examen neurológico normal, excepto parálisis del sexto par, 4. LCR normal, excepto por el incremento en la presión (>20 cm de agua en no obesos y > 25 cm en obesos), 5. Ausencia de deformidad, desplazamientos y de obstrucciones del sistema ventricular en las neuroimágenes, 6. Ausencia de otra causa de hipertensión intracraneal. El pronóstico de la enfermedad es variable y una proporción nada desdeñable de pacientes puede desarrollar una pérdida del campo visual (3-51%) de moderada a grave. No existen criterios clínicos ni analíticos que permitan predecir qué casos van a evolucionar mal (6). El tratamiento se dirige a reducir la PIC, detener o prevenir la pérdida de la visión y a disminuir la sintomatología. Si los pacientes presentan un factor precipitante se debe suspender el agente causal o tratar la enfermedad de base (ej. obesidad, anemia, etc). Esto quizás lleve a resolver la sintomatología. El arsenal farmacológico, incluye a los diuréticos y a los corticoides. Los diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica son el primer escalón terapéutico al disminuir la producción de LCR por los plexos coroideos. La acetazolamida ha probado su eficacia en el 75% de los pacientes, en dosis de 1 a 4 g/día (5,9), pudiendo combinarse con diuréticos de asa. Los corticoides son útiles para bajar rápido la PIC, pero se desconoce el mecanismo por el cual lo hacen. Se presupone un efecto facilitador del drenaje del LCR a nivel de los plexos coroideos. Se sugieren dosis iniciales de 60-100 mg/d con disminución a las 2 a 4 semanas. A largo plazo no están recomendados. El tratamiento neuroquirúrgico suele estar reservado para casos en que haya severo deterioro de la visión y en aquellos pacientes que empeoran a pesar del tratamiento médico. Las opciones son la descompresión del nervio óptico y la derivación ventrículo-peritoneal, siendo la primera la que goza de mayor consenso. En el manejo de estos pacientes es fundamental el control oftalmológico mensual durante los primeros 12 meses. La monitorización del cuadro clínico con el tamaño de la mancha ciega es una técnica útil y fácil de realizar, y puede evitar la práctica de punciones lumbares de repetición. Si bien  el diagnóstico es particularmente atractivo teniendo en cuenta que se trata de una mujer obesa de 29 años con un cuadro clínico compatible, esta paciente tiene LES y ha ingerido de forma crónica corticoides a bajas dosis durante los últimos 18 meses. Entonces… ¿qué implicancia tienen éstos en el escenario actual? Creo que el lupus tiene bastante que ver. Los corticoides… no sé.

 

Resumidamente, los corticoides exógenos, ya por todos conocidos, tienen efectos mineralocorticoides y glucocorticoides. Los primeros regulados por el sistema renina-angiotensina produciendo retención de sodio, y los segundos por la ACTH, teniendo profundos efectos metabólicos, antiinflamatorios e inmunológicos. Los objetivos terapéuticos buscados suelen ir de la mano de inevitables efectos adversos, especialmente si son necesarias altas dosis y/o por tiempo prolongado. Dichos efectos adversos se pueden manifestar en diversos órganos y sistemas (gastrointestinal, endócrino, cardiovascular, musculoesquelético, dermatológicos, neurosiquiátrico, ocular, inmunológico y alteraciones del equilibrio hidro-salino). Dentro de las manifestaciones neuropsiquiátricas se describen cefaleas, vértigos, convulsiones, intranquilidad, insomnio, euforia, depresión y psicosis. Luego de una terapia prolongada, la suspensión de los corticoides produce un síndrome de supresión que incluye manifestaciones como fiebre, mialgias, artralgias, cefaleas y mal estado general. El pseudotumor cerebral descrito como efecto adverso de los corticoides es raro y en la mayoría de los pocos casos, suele verse en estas circunstancias y no durante el tratamiento (10-13). Los corticoides se usan por  poco tiempo, y con éxito, para disminuir la presión intracraneal por diferentes causas. Luego de unas semanas, este efecto se reduce. Es lógico pensar entonces, que al suspenderlos, puede generarse un aumento de la presión intracraneal generando el cuadro de PC asociado a esta situación. Por otro lado la insuficiencia suprarrenal inducida por los corticoides ingeridos de forma crónica también puede perpetuar el cuadro (esta condición forma parte de la lista de patologías que se asocian al síndrome de PC). Por todo lo expuesto, creo que los corticoides no son los responsables directos de este cuadro y mi conducta sería restaurar el tratamiento, más aún pensando en su condición de paciente lúpica, que tuvo compromiso renal y que, quizás, la causa del síndrome de pseudotumor cerebral sea en definitiva… el propio lupus.

 

Las manifestaciones neuropsiquiátricas del lupus se dan entre un 14 y un 75 % de los pacientes. Esta brecha tan amplia se debe a las diferentes formas de diagnosticar manifestaciones neuropsiquiátricas. Se las intenta dividir en dos grupos, orgánicos, asociados o no al lupus, y funcionales. Esta diferenciación muchas veces no es tarea fácil. Un estudio prospectivo, que me parece relevante, demostró que sólo el 22 % de los episodios neurológicos se deben al lupus activo con compromiso cerebral, y que la mayoría de las causas eran secundarias a infecciones asociadas con la inmunodepresión terapéutica, efectos adversos de los corticoides, complicaciones metabólicas por falla de otros órganos (ej. renal), e hipertensión. EL síndrome de pseudotumor cerebral es una forma poco frecuente de presentación del lupus neuropsiquiátrico y, en estos pacientes, suele ser más severa y resistente al tratamiento habitual. De hecho hay muchas publicaciones en la literatura médica de esta asociación entre LES y PC (14-20). El mecanismo implicado sería la obliteración trombótica arteriolar y venunlar de los vasos de la segunda capa meníngea (aracnoides), responsable de la reabsorción del LCR, generando aumento de la presión intracraneal. Esto produce un flujo retrógrado transependimario responsable de la difusa hiperintensidad de la sustancia blanca que se puede evidenciar en la RMI con gadolinio. Sumándome a la teoría unicista, todo me hace pensar que la causa de la hipertensión intracraneal que presenta esta paciente está asociada al lupus, si tenemos en cuenta que no tiene historia de irregularidaes menstruales ni endocrinopatías, y que no ingirió drogas que puedan desencadenarlas (anticonceptivos orales, antibióticos, vitaminas u otras), y que los corticoides nunca fuero suspendidos previo a este cuadro. Los corticoides en dosis inmunosupresoras (prednisona 1 mg/kg) son el tratamiento principal en el Pseudotumor cerebral inducido por LES (14). La acetazolamida puede usarse. Otros agentes inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida) también se utilizan.

Por otro lado, se han descrito varios casos PC en pacientes lúpicos por trombosis de senos venosos craneales asociado a SAF (21-22). Estos casos presentaban anticuerpos anticardiolipinas y anticoagulante lúpico, por lo que los episodios trombóticos fueron inducidos por un estado de hipercoagulabilidad asociado al lupus (Síndrome Antifosfolípido -SAF-). Esta paciente no tiene estos anticuerpos en laboratorios previos, por lo que lo creo poco probable. Sin embargo, no dudaría en solicitar una angiorresonancia para descartarla (RMI venográfica). Me gustaría recordar a la meningitis por criptococo que afecta  pacientes inmunodeprimidos, ya que puede presentarse como un síndrome de hipertensión intracraneana muy parecido al de esta paciente, que si bien no la creo probable, deberíamos tenerla en mente. No sólo hay que sospecharla en los pacientes infectados por el VIH. Un análisis directo con tinta china y una prueba de látex para antígenos del criptococo me dejaría tranquilo.

Concretando la idea del planteo inicial, creo que nuestra paciente tiene una manifestación más del lupus, en este caso neuropsiquiátrica y la trataría como tal. Primero, hay que solicitar una evaluación oftalmológica completa para ver compromiso visual objetivo, debido a que la pérdida de la visión es la complicación más grave. Luego, indicaría recomenzar la prednisona a dosis entre 60 mg/día, continuando con acetazolamida (1-4 g/d) y azatioprina, teniendo un seguimiento estrecho clínico y oftalmológico diario durante la primera semana. Si el cuadro mejora, luego de cuatro semanas, implementaría una disminución progresiva de la dosis de prednisona hasta llegar a 12,5 mg/d a la octava semana siguiendo los controles citados de forma ambulatoria semanalmente. Si en algún momento presentara un deterioro sintomático de la visión o los controles oftalmológicos documentan compromiso progresivo en los campos visuales a pesar del tratamiento, internaría a la paciente retomando las dosis altas de prednisona y solicitaría la evaluación por neurocirujanos considerando la posibilidad de una cirugía de descompresión, en el caso que no mejore luego de 24 a 48 horas.

La pregunta que me hago y que tiene que ver con el manejo de esta paciente es… ¿tiene un lupus reactivado? No sólo lo pienso por la manifestación neurológica, sino porque durante la internación se produjo un empeoramiento de la función renal. Tenemos que recordar que al ingreso la función renal era normal, presentaba una proteinuria de 24 hs de 1 gr y un sedimento limpio, y actualmente está sin corticoides desde hace 14 días aproximadamente. La actividad de la enfermedad en estos pacientes puede ser difícil de definir. Tienen que tenerse en cuenta datos de la historia clínica, del examen físico, exámenes complementarios que evidencien compromiso de diversos órganos y tejidos y el laboratorio inmunológico para tomar conductas adecuadas. El lupus activo (particularmente la nefritis lúpica) generalmente va acompañado de un aumento de la eritrosedimentación, del título de ac. anti-ADNn, y de una disminución del complemento (CH50, C3 y C4). Sin embargo, no todos los pacientes con este laboratorio tienen enfermedad activa, ni predicen que la vayan a tener. Está bien demostrado por estudios controlados que hay pacientes que presentan este patrón sexológico y no tienen evidencia clínica de actividad. En estas circunstancias hay dos posturas; algunos reumatólogos realizan un monitoreo estricto e indican tratamiento ante la evidencia clínica de afección orgánica, mientras que otros realizan tratamiento con prednisona 0.5 mg/k. Hay unas pocas circunstancias donde están indicados las megadosis de corticoides con o sin inmunodepresores (ciclofosfamida, azatioprina, etc). Estas son la nefritis lúpica moderada o grave, la vasculitis sistémica, la hemorragia pulmonar y el compromiso grave del sistema nerviosos central. Esta paciente parece tener un buen status clínico, sólo refiere cefaleas, la mayoría de las veces bien tolerada, y estado nauseoso que no le impide la ingesta (recordemos que sin tratamiento adecuado para su síndrome de hipertensión intracraneal aparentemente asociado al lupus), no presenta evidencia clínica de hemorragia pulmonar ni de vasculitis sistémica, y tiene una manifestación neurológica menor del lupus. Su laboratorio inmunológico esta en el límite bajo (FAN > 1/5120, CH50: 35 U (vn 30-62), C3: 90 ug/dl (vn 103-145) y C4: 23 ug/dl (vn 20-50)), las series hematológicas permanecen conservadas y la eritrsedimentación es baja. Pero esta disminución de la función renal me incomoda un poco. Generalmente las formas proliferativas se tratan enérgicamente con inmunosupresores y corticoides. Se manifiesta no sólo por falla renal, sino por un sedimento claramente glomerular y laboratorio inmunológico de actividad. Se plantea la biopsia si las presentaciones son menos severas (proteinuria < 2 g/d, hematuria o sme nefrótico con sedimento blando). El diagnóstico certero es útil para evaluar el pronóstico y tratamiento. La biopsia puede repetirse, si se evidencia progresión de la enfermedad, para distinguir entre lupus activo, que requerirá terapia inmunosupresora, o lesión residual de una injuria previa que quizás requiera tratamiento antihipertensivo con inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina. Mi conducta en este caso sería solicitar una nueva orina de 24 hs, una nueva evaluación del sedimento urinario, y si me quedan dudas, solicitaría una nueva biopsia renal esperando el resultado y la evolución clínica con los corticoides que inicialmente indiqué para tratar el cuadro de PC.

Bibliografía  

 

1. Durcan FJ, Corbett JJ, Wall M. The incidence of pseudotumor cerebri. Population studies in Iowa and Lousiana. Arch Neurol 1988;45:875-7.

2. Radhakrishnan K, Ahlskog JE, Cross SA, Kurland LT, O’Fallon WM. Idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri). Descriptive epidemiology in Rochester, Minn., 1976-1990. Arch Neurol 1993;50:78-80.

3. Giuseffi V, Wall M, Siegel PZ, Rojas PB. Symptoms and disease associations in idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri): a case-control study. Neurology 1991;41:239-44.

4. Friedman DI, Ingram P, Rogers MAM. Low tyramine diet in the treatment of idiopathic intracranial hypertension: a pilot study. Neurology 1998;50:A5.

 

5. Tomsak RL, Niffenegger AS, Remler BF. Treatment of pseudotumor cerebri with Diamox (acetazolamide). J Clin Neuroophthalmol 1988;8:93-8.

6. Giuseffi V, Wall M, Siegel PZ: Symptoms and disease associations in idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri): a case-control study. Neurology 1991 Feb;41(2(Pt1))239-44
7. Wall M, George D: Visual loss in pseudotumor cerebri. Incidence and defects related to visual field strategy. Arch Neurol 1987 Feb; 44(2): 170-5

8. Marcelis J, Silberstein SD. Idiopathic intracranial hypertension without papilledema. Arch Neurol 1991;48:392-9.

9. Fontoura P, Costa J, Vale J. Pseudotumor cerebral: el lado maligno del espectro clínico. Rev Neurol 2000;30:45-7.

10. Saigusa K, Takei H, Shishido T, Ohki J, Naoe N, Ohno K. Department of Neurosurgery, Haibara General Hospital, 2887-1 Hosoe, Haibara-cho, Haibara-gun, Shizuoka 421-0493, Japan. Benign intracranial hypertension resulting from corticosteroid withdrawal: case report. No Shinkei Geka. 2002 Jan;30(1):57-62.

11. Lorrot M, Bader-Meunier B, Sebire G, Dommergues JP. Service de pediatrie generale, hopital de Bicetre, Le Kremlin-Bicetre, France. Benign intracranial hypertension: an unrecognized complication of corticosteroid therapy. Arch Pediatr. 1999 Jan;6(1):40-2.
12. Newton M, Cooper BT Gastroenterology Unit, Dudley Road Hospital, Birmingham Benign intracranial hypertension during prednisolone treatment for inflammatory bowel disease. Gut. 1994 Mar;35(3):423-5.
13. A Different Look at Corticosteroids - August 1998 - American Academy of Family Physicians.htm
14. Green L, Vinker S, Amital H, Amir T, Bar-Dayan Y, Levi Y, Schoenfeld Y. Hadassah-University Hospital, Israel
. Pseudotumor cerebri in systemic lupus erythematosus l Semin Arthritis Rheum. 1995 Oct;25(2):103-8.

15. Horoshovski D, Amital H, Katz M, Shoenfeld Y. Research Unit of Autoimmune Diseases, Sheba Medical Center, Tel-Hashomer, Israel. Pseudotumour cerebri in SLE Clin Rheumatol. 1995 Nov;14(6):708-10.

 
 
Discusión
La discusión de este seminario se llevó a cabo el jueves 30 de junio, y estuvo a cargo de la Dr. Javier Montero.

El archivo de la presentación multimedia se encuentra disponible para ser descargado.

Descargar 
Archivo PWP / 30 Kb
 
 
 
 
 

 

©2004 - 2006  Cínica-UNR.org
Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica
y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
 
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
 
Todos los derechos reservados
  Sitio web desarrollado por los Dres. Ramón Ferro y Roberto Parodi