Discusión del caso clínico

Dra. Victoria Sgro
 

Nos encontramos frente al caso de una mujer de 20 años que consultó a nuestro hospital por un síndrome febril de agudo de 10 días de evolución, y que en las primeras 48 horas presentó diarrea líquida sin moco pus ni sangre. Al momento del ingreso se la constató normotensa y febril, y se observaron datos positivos del laboratorio tales como: leve alteración del laboratorio hepático, velocidad de eritrosedimentación aumentada y lactatodeshidrogenasa (LDH) de 1100 UI/L. Se le realizaron como métodos complementarios por imágenes una ecografía abdominal que revelómúltiples litiasis móviles a nivel de vesícula biliar y una TAC de abdomen con contraste que evidenció ligera hepatomegalia, engrosamiento parietal de la última asa ileal y del ciego, junto a la presencia de adenopatíasmesentéricas, principalmente a nivel cecal e intercavoaórticas.

Consideraré como datos guía, lafiebre acompañada de síntomas abdominales (dados por el compromiso íleo-cecal), en una mujer joven sin antecedentes de jerarquía. Ante este cuadro debemos orientarnos como posibles causas del mismo a patologías con asiento a nivel abdominal, y específicamente en laregión ileocecal. Por lo tanto debemos pensar en etiologías neoplásicas (linfomas, carcinomas), inflamatorias (enfermedad  de Crohn o colitis ulcerosa) o infecciosas (enterocolitis por Campylobacterjejuni, Yersinia enterocolitica, Salmonella typhi, Escherichia coli, Shigella spp.yM. tuberculosis entre otros).

Comenzaré por los linfomas gastrointestinales. El tracto gastrointestinal (TGI) representa el  sitio extranodal más comúnmente afectado. Los linfomas primarios son raros, en general se acompañan de síntomas referidos al sitio afectado y suelen acompañarse de una lesión anatómica perceptible.(1) La gran mayoría corresponden  a linfomas no Hodgkin (LNH), sin embargo se han reportado casos delinfomas Hodgkin (LH).(2)Los LNH primarios representan solo el 1-4 % de los tumores malignos que involucran al estómago, intestino delgado y el colon. En contraste con estos datos el linfoma secundario (relativamente más frecuente) presupone la afectación de este órgano por una neoplasia linfoide que se extiende desde los ganglios linfáticos retroperitoneales o mesentéricos afectados. (3,4). El TGI se encuentra afectado en el 10% de los LNH en estadios limitados al momento del diagnóstico y en el 60 % en el caso de enfermedad avanzada.Basado en el reporte de dos grandes estudios realizados en Grecia y Alemania, los sitios más afectados son: estómago (68-75 %), intestino delgado (9 %), región ileocecal (7%), afectación  de más de un sitio del TGI (6-13 %), recto (2%) y afectación clónica difusa (1%).(5,6)Como factores de riesgo tenemos a la infección por Helicobacter pylori, la cual ha sido asociada al desarrollo de linfoma gástrico principalmente y en menor cuantía a otros sitios del TGI. La presencia de enfermedades autoinmunestales como artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico osíndrome de Sjögren, se relacionan con un riesgo aumentado de padecer linfoma, al parecer más en relación a la terapia inmunosupresora que conllevan estas enfermedades que con las enfermedades en sí.La enfermedad celíaca también es otra causa bien clara predisponente a linfomas del TGI. La presencia de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) no presupone un riesgo aumentado de linfoma en comparación con la población general.(7)

Debido a que la afectación es de asa ileal, tendré en cuenta el linfoma del intestino delgado.Afecta predominantemente a varones, de edad promedio de 25 años. Es un factor predisponente el  bajo nivel socio económico por su mayor asociación a infecciones parasitarias y bacterianas (C. jejuni,Ameba spp).Clínicamente los síntomas pueden aparecer días o años previos al diagnóstico. La presencia de dolor abdominal se ve hasta en 2 tercios de los pacientes, y puede acompañarsede diarrea crónica, síndrome de  malabsorción y pérdida de peso. Como síntomas menos frecuentes: intolerancia a la lactosa, fistulas entero-entéricas, ascitis, fiebre, hipocalcemia, esteatorrea y visceromegalias.Como parte de la metodología diagnóstica se pueden realizar radiografías contrastadas y TAC de abdomen con contraste. Los hallazgos tomográficos que pueden encontrarse son: múltiples tumores, con estrechamiento arrosariado de la luz, adenomegalias mesentéricas (con el clásico “signo de la hamburguesa”) y engrosamiento de la pared mayor a 2 cm. Estos hallazgos obligan a la toma de biopsia, como el caso de la paciente en discusión.Cuando la lesión asienta en intestino distal puede arribarse por colonoscopia con intubación del íleon terminal. La laparotomía exploradora debe reservarse para los casos en que la lesión no es accesible víaendoscópica.Acercándonos al caso en discusión la paciente presenta a favor de este diagnóstico la edad, LDH elevada y las imágenes compatibles. Como datos en contra se trataría de una rareza en lo raro, la clínica mejoró con tratamiento antibiótico y no presenta adenopatías en otros sitios. Por lo tanto si bien no podemos descartar este diagnóstico, lo considero más alejado.

Las enfermedades inflamatorias del intestino (EII)incluyen a la enfermedad de Crohn(EC), enfermedad que afecta predominantemente la región ileocecal. Es una enfermedad de etiología desconocida, caracterizada por afectación transmural del tubo digestivo, esta afectación puede llevar al desarrollo de fistulas, fibrosis y obstrucción intestinal.Puede afectar todo el tubo digestivo desde la boca hasta el ano, aproximadamente el 80% de los pacientes tiene afectación del intestino delgado, principalmente del íleon distal y un tercio tiene afectación exclusiva del íleon. El 50% tiene afectación de íleon y colon (ileocolitis), 20 % enfermedad limitada al colon. Un pequeño porcentaje padece compromiso de boca y región gastroduodenal. Un tercio presenta  enfermedad perianal.(8)Clínicamente los pacientes pueden tener síntomas por años previos al diagnóstico, como lo demuestran series de casos en donde la presencia de síntomas digestivos inespecíficos, o síndrome de intestino irritable estaban presentes 7 años previos al diagnóstico de EC.(9,10)La afectación de íleon y colon provoca clásicamente diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso y fiebre.Ocasionalmente los pacientes con afectación exclusiva delíleon terminal no presentan los síntomastípicos hasta el momento en que el estrechamiento de la luz provoca constipación u obstrucción intestinal.El examen de sangre oculta en materia fecal (SOMF) puede ser positivo en la EC, mientras que el sangrado franco es mucho más frecuente en la colitis ulcerosa (CU).Como parte de la sintomatología puede presentarse como abdomen agudo en caso de perforación o síntomas relacionados a la formación de fistulas enterovesicales, enterocutáneas, enterovaginales o enteroentéricas.El compromiso de la región perianal puede ocasionar dolor, fisuras, abscesos perirrectales o fistulas anorrectales.Los síntomas de compromiso sistémico incluyen fatiga, pérdida de peso, fiebre. En el caso de la fiebre debe tenerse presente que puede deberse al proceso inflamatorio o resultado de una complicación. El diagnósticose establece usualmente por endoscopia en un paciente con una historia clínica acorde. La colonoscopia con intubación del íleon terminal es la metodología diagnóstica más utilizada, siendo la biopsia más confirmatoria que diagnóstica. La presencia de granulosas se ve en más del 30% y son diagnósticos cuando han sido apropiadamente excluidas otras patologías infecciosas.Los estudios radiológicos baritados pueden ser útiles sobre todo para sitios que no son accesibles por colonoscopia. Pero está demostrado que nuevas técnicas por RMI o TAC son superiores no sólo en la visualización intraluminal sino también de los hallazgos extraluminales.(11,12,13)Dentro de lo diagnósticos diferenciales debemos incluir: intolerancia a la lactosa, síndrome de intestino irritable, y cuando afecta el colon con la CU.En un 10-15% de los pacientes con EII no es posible llegar a distinguir entre CU y EC, entidad que se conoce como colitis indeterminada.Deben descartarse infecciones comoShigella spp., Salmonella spp., Campylobacter jejuni, Escherichia coli 0157:H, Yersinia spp., y amebiasis. El  Clostridium difficile y el CMV deben pensarse en pacientes inmunodeprimidos. Enfermedades de transmisión sexual como N. Gonorrheae y C. Trachomatis que ocasionan lesiones rectales.Una mención especial merecen los numerosos autoanticuerposque han sido detectados en pacientes con EII, muchos de ellos con utilidad clínica para establecer el diagnóstico  diferencial entre CU y EC. (14)Los dos anticuerpos más utilizados son anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilopatrón perinuclear (p-ANCA) y los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA). La combinación de ambos ha sido propuesta para el diagnóstico de EII y para diferenciar CU y EC.En un estudio realizado con 582 pacientes adultos con diagnostico establecido de EII, se determinó que la sensibilidad y especificidad  de estos anticuerpos solos o en combinación es del 40-60% y mayor del 90%, respectivamente para diferenciar CU de EC.(15)La presencia de p-ANCA se relaciona con CU, no se han identificado los Ag a los cuales se dirigen estos anticuerpos, pero son diferentes de los relacionados con la vasculitis y tal vez representen reacciones cruzadas con Ag bacterianos entéricos. Sesenta a 70% de los pacientes con CU son positivos para p-ANCA. Los p-ANCA también pueden identificar fenotipos específicos de enfermedad, se asocia más a menudo con pancolitis, cirugía precoz, y colangitis esclerosante primaria.(16, 17, 18)Los ASCA reconocen secuencias de manosa en la pared celular de S. cerevisiae. Sesenta a 70% de los pacientes con EC son positivos para ASCA.(8)Respecto a laproteína C reactiva (PCR) niveles elevados de la misma se observan en EII y mayormente en EC que en la CU. Estos hallazgos sugieren su utilidad para diferenciar ambas patologías como asítambién la EII de otras entidades con sintomatología similar. Los niveles de la misma se correlacionarían con actividad de la EC y un valor elevado sugeriría riesgo de recaída. Sin embargo los resultados publicados son contradictorios. (19,20) Considerando el caso discutido presenta como datos a favor presenta la clínica, las imágenes por TAC y la PCR (+), en contra mejoría clínica con antibióticos, p-ANCA negativo, ASCA y colonoscopía pendientes. Considero este un diagnóstico alejado.

Consideraré las enfermedades infecciosas más probables. La infección porYersinia, un coco-bacilo Gram negativo anaerobio facultativo,es un diagnóstico a tener en cuenta. El género Yersinia presenta con tres especies que producen enfermedad en los humanos: Y. pestis, Y. enterocolitica yY. pseudotuberculosis.Los alimentos y el agua contaminada son las principales vías de transmisión a los humanos. Luego de la ingesta los microorganismos invaden el epitelio intestinal. Se localizan en los tejidos linfáticos de la mucosa (placas de Peyer) y desde allí son transportados a los linfáticos del mesenterio.(21,22)Respecto a las manifestaciones clínicas, el período de incubación va de 1-11 días y es inversamente proporcional al número de microorganismos ingeridos. La gastroenteritis aguda causada por Yersinia se caracteriza por diarrea importante, dolor abdominal, fiebre y en menor frecuencia náuseas y vómitos.Los síntomas son diferentes en caso de brote epidémico o caso esporádico, por ejemplo la fiebre se ve en un 90% en casos de brotes y 34-77% en casos esporádicos. En cambio la diarrea es más frecuente en casos  esporádicos.Un dato característico es el dolor de garganta que se observa  hasta en el 20% de los casos, Y.enterocolitica fue aislada en cultivos de orofaringe, demostrando así la predilección por los tejidos linfáticos como las amígdalas, este dato cuando estápresente es útil ya que otras bacterias productoras de diarrea no causan faringitis.(23)La eliminación por materia fecal es prolongada, incluso después de que los síntomas han remitido, esto tiene valor epidemiológico.En algunos pacientes la infección  por Yersinia cursa con dolor abdominal, fiebre elevada, vómitos y leucocitosis, con escasa diarrea, lo que lleva a pensar en apendicitis aguda. Los hallazgos incluyen ileítis terminal, inflamación de los linfáticosmesentéricos y respetada el apéndice cecal.Dentro de las complicaciones gastrointestinales tenemos: apendicitis supurada, ileítis difusa, ileítis ulcerativa, perforación colónica y megacolon toxico. Las extra- gastrointestinales: sepsis, abscesos hepáticos, renales, esplénicos, pulmonares, endocarditis, osteomielitis y artritis séptica.Para el diagnóstico no existen datos clínicos, radiológicos o de laboratorio que confirmen el diagnostico, por  lo tanto siguen siendo fundamentales los cultivos. La toma de coprocultivo es fundamental (resultan positivos semanas después de la infección aguda), otros especímenes pueden obtenerse como sangre y exudado faríngeo. Los métodos serológicos se usan ampliamente en Japón y Europa, los mismos detectan IgM, IgA, IgG, pero deben interpretarse con cautela en lugares con alta seroprevalencia.El tratamiento es discutido en la enterocolitis no complicada, ya que no está demostrado su beneficio. Lo importante con el uso de antibióticos en que disminuye el tiempo de eliminación fecal y consiguientemente esto tiene impacto a nivel epidemiológico. Está clara  la indicación en caso de sepsis o compromiso sistémico severo, con cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona) asociada a aminoglucósidos o ciprofloxacina todos por vía endovenosa. El tiempo aconsejado de tratamiento es entre 2 y 6 semanas, con un promedio de 22 días.

La fiebre tifoidea y paratifoidea son enfermedades sistémicas severas, caracterizadas por fiebre y síntomas abdominales. Son comúnmente causadas por bacilos gran negativos de este género, particularmente la especies Salmonella typhi o S. paratyphi A, B o C.(24) Es importante destacar que el únicoreservorio es el hombre en  su estado de portador crónico (reservorio en intestino, vesícula y vía urinaria).Podría tratarse del caso en discusión, es muy similar. Clínicamente se presenta como una enfermedad febril luego de 5-21 días de la ingesta de agua o alimentos contaminados. Usualmente con dolor abdominal, fiebre, escalofríos y síntomas constitucionales.Puede cursar de forma asintomática, oligosintomática, forma clásica y grave o complicada.Clásicamente se describen ciertas etapas:

1-     primera semana: con fiebre y bacteriemia;

2-     segunda semana: con dolor abdominal y rash cutáneo asalmonado; y

3-     tercera semana: con hepatoesplenomegalia, sangrado intestinal, perforación (relacionado al compromiso de los linfáticos  ileocecales).

Para el diagnóstico nos puede orientar en el laboratorio la presencia de anemia, leucopenia o leucocitosis,alteración del laboratorio hepático (símil hepatitis viral pero con menor elevación de las transaminasas).El mismo supone el aislamiento del germen, para lo cual son útiles los cultivos de sangre (positivos en el 40-80%), orina, heces etc. El coprocultivo es un método simple y rápido que resulta positivo en 30-40%.Cuando estos cultivos son negativos resulta útil realizar cultivo de médula ósea, obviamente representa un métodomás agresivo, importante en casos con evolucióntórpida o complicada. En una serie de 44 pacientes Salmonella typhi fue aislada en 98% de los mismos(43 pacientes) y en el 70% en hemocultivos (31 pacientes).(25)Como test serológico puede usarse la reacción de Widal, la cual debe interpretarse con cautela. Debe pedirse en muestras pareadas para valorar la presencia de seroconversión.Títulos mayores a 1/30 autorizan a comenzar el tratamiento. El tratamiento puede realizarse con ciprofloxacina o ceftriaxona por 10-14 días.

La infección por Campylobacter jejuni se considera esencialmente de tipo alimentaria. Las especies causantes de enteritisson:Campylobacterjejuni y C. coli.Las manifestaciones clínicas son indistinguibles de otros patógenos causantes de diarrea. El curso típico es el siguiente:

1-     Inicio:con un período de incubación de 3 días aproximadamente, los primeros síntomas son dolor abdominal y diarrea, sin embargo en un tercio de los pacientes sucede un cuadro tipo influenza con fiebre y dolores musculares sin síntomas gastrointestinales.

2-     Diarrea:en este periodo la misma es profusa y se acompaña de dolor periumbilical, pueden verse heces sanguinolentas al 2 o 3 día de diarrea.(26). La fiebre puede serbaja o llegar a los 40 °C.

3-     Resolución:la diarrea se auto limita en promedio en 7 días. Sin embargo puede seguir excretándose el germen por las heces en promedio por 38 días.(27)

Algunas presentaciones atípicas pueden simular otras enfermedades: “pseudo-apendicitis”(cuando se presenta con dolor abdominal, fiebre, sin diarrea en pacientes jóvenes, el dolor es causado por afectación ileocecal), o bien “pseudo-enfermedad inflamatoria” (una colitis, cuando la infección puede comenzar en yeyuno e íleon y progresar al ciego y colon, presentándose en adultos jóvenes con diarrea sanguinolenta, planteando confusión con EII).Como complicaciones en el período tempranopodemos tener: colecistitis, pancreatitis, hepatitis (en animales de experimentación C. jejuni produce hepatotoxina), síndrome urémico-hemolítico, glomerulonefritis, nefropatía por IgA, eritema nodoso, vasculitis, pericarditis y miocarditis. En el período tardíose presentan como complicaciones la artritis reactiva y el Sme de Guillain-Barré.El diagnósticodefinitivo es por aislamiento del germen en materia fecal.

La tuberculosis (TB) intestinal afecta con frecuencia la región ileocecal. Dentro de la patogénesis se han propuesto 4 mecanismos: deglución de esputo contaminado, diseminaciónhematógena desde un foco pulmonar o miliar, ingestión de alimentos o leche contaminada o por contigüidad desde un foco adyacente.(28)La región más afectada del intestino es la región ileocecal. La afinidad de M. tuberculosis por este sitio se debe a la estasis sanguínea y al abundante tejido linfoideo. El microorganismo penetra la mucosa y se localiza en el tejido linfoideo submucoso donde desarrolla una reacción inflamatoria con formación de granulomas y ulceración  de la mucosa.El aspecto macroscópico del intestino sigue 3 patrones: ulcerativo (60%), hipertrófico (10%) o ulcerohipertrófico (30%).Ésta última forma es la más común cuando se afecta le región ileocecal.Dentro de las manifestaciones clínicas, los síntomas son vagos e inespecíficos, el curso puede ser agudo, subagudo o crónico. Por lo tanto para diagnosticarla se necesita un alto índice de sospecha, más aun en los grupos de riesgo.Los pacientes pueden presentarse con dolor abdominal (80-90%), anorexia, fatiga, sudores nocturnos, fiebre, pérdida de peso, constipación o diarrea. En el 25-50 % de los pacientes puede palparse una masa en el cuadrante inferior derecho abdominal. La presencia de ascitis ayuda a distinguir la TB ileocecal de la EC, ya que la misma no es común en esta última.En el laboratorio puede existir leve anemia y aumento de la VES en el 50-80% de los pacientes, el recuento de leucocitos es normal generalmente.La prueba de tuberculina es positiva en la mayoría de los pacientes, pero su valor es limitado ya que no puede diferenciar enfermedad active y sensibilización previa por contacto o vacunación.Dentro de los estudios por imágenes la TAC de abdomen es la que más datos aporta, permite valorar la luz intestinal, las alteraciones extraluminales y la extensión. (29) Los hallazgos más comunes son: engrosamiento concéntrico de la pared ileocecal y linfadenopatías con centro hipodenso, adyacentes al mesenterio.Por video colonoscopia pueden verse ulceras, estrechamientos, nódulos, pseudopólipos, fistulas, bandas fibrosas. El principal diagnóstico diferencial debe hacerse con la EC por la diferencia en cuanto al tratamiento.El diagnostico presuntivo puede hacerse en presencia de enfermedad pulmonar activa y/o hallazgos en radiografías de tórax (positiva en menos del 50%). El diagnóstico definitivo es por hallazgo de bacilos acido-alcohol resistenteen cultivo, y para ello el método más utilizado es la colonoscopia con toma de biopsia. La presencia de granulomas submucosos es más frecuente en TB y mucosos en la EC.(30) El diagnóstico diferencial debe hacerse con EC, actinomicosis, Yersinia enterocolitica, amebiasis, linfoma y adenocarcinoma.Volviendo a nuestro caso y pensando en las etiologías infecciosas considero a la TBC intestinal alejada y como diagnóstico más probable propongo a las enterobacterias productoras de diarrea, ya que presentó síntomas clínicos, cultivos positivos y mejoría con la administración de antibióticos.

Como conclusión creo que nos encontramos frente a una paciente joven, sin antecedentes de jerarquía  que se presenta con este cuadro abdominal, fiebre, cultivos positivos e imágenes con compromiso de la región ileocecal, donde no podemos descartar el linfoma intestinal, la TB intestinal y la EC, pero si considerarlos diagnósticos alejados. Por consiguiente creo que el cuadro responde a una etiología infecciosa dentro de ellas las enterobacterias productoras de enteritis. Este caso nos deja también como enseñanza que la mayor disponibilidad actual de recursos tecnológicos nos enfrenta con hallazgos impensados, que nos tientan a realizar diagnósticosmás “interesantes”. Si es importante el pensamiento crítico y la búsqueda de múltiples posibles diagnósticos no debemos olvidar que la clínica sigue siendo fundamental.

Como conductas propongo:

a)     Completar al menos 14 días de tratamiento antibiótico.

b)     Seguimiento clínico estricto.

c)     Valorar con nuevas imágenes el estado de las adenopatías y en caso de persistir me pregunto si sería necesario biopsiar alguna de ellas.

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