Discusión del
caso clínico
Dr. Juan Pablo
Trabachino
Se discute el caso de un varón de 28 años con
diagnóstico reciente de enfermedad celíaca (confirmada
por presencia de anticuerpos positivos anti-endomisio,
anti-transglutaminasa y anti-gliadina a títulos altos y
biopsia de intestino compatible), que además presenta
mejoría inicial de los síntomas con el comienzo de la
dieta libre de gluten, con reaparición de la diarrea un
mes previo. Agregó del mismo tiempo de evolución ascitis
y dolor abdominal. En el laboratorio destacan la
presencia de discreta anemia, alteración de las enzimas
fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa, y
aumentos de los tiempos de coagulación. Por la presencia
de ascitis se efectuó paracentesis, la cual arrojó un
recuento celular con 1.800 elementos (70% de
polimorfonucleares), con gradiente de albúmina
seroascítico de 0,6 g/dL. Por otro lado y como
metodología de estudio, se realizó ecografía testicular
que mostró microcalcificaciones bilaterales. Voy a tomar
como problemas a profundizar en la discusión: la
enfermedad celíaca y la recidiva de los síntomas, la
presencia de ascitis con gradiente sero-ascítico de
albúmina menor a 1,1 g/dL, y por último comentaré la
conducta frente al hallazgo de calcificaciones
testiculares.
La enfermedad celíaca (1,2) constituye un
trastorno malabsortivo muy frecuente, caracterizado por
intolerancia persistente a ciertas proteínas del gluten
que, en sujetos genéticamente predispuestos, por un
mecanismo inmunitario, conduce a una lesión morfológica
cuya expresión oscila entre cambios mínimos de la
mucosa hasta una lesión florida caracterizada por una
atrofia severa de las vellosidades intestinales. Fue
descrita en los niños por Gee en 1888 y en los adultos
en 1932 por Thaysen. La prevalencia ha aumentado desde
1:4.000 en Europa en 1950 (momento del descubrimiento),
hasta 1:100-1:300 en la actualidad.
Las formas de presentación de la celiaquía permiten
clasificarla en:
1.
Clásica: que cursa con malabsorción de
prácticamente todos los nutrientes; lesión
histológica constante de la mucosa yeyunal,
característica pero inespecífica, y rápida mejoría
clínica e histológica al eliminar el gluten de la dieta.
2.
Asintomática: diagnosticados accidentalmente, con
cambios en la mucosa y con presencia del patrón
inmunológico característico.
3.
Atípica: síntomas
difusos, daño en la mucosa y con presencia del patrón
inmunológico característico.
4.
Latente: con síntomas difusos y sin daño en la mucosa
intestinal.
Debe recordase que los cambios histológicos no se
relacionan con la severidad de los síntomas.
La forma florida de manifestación se caracteriza por
diarrea, astenia y adelgazamiento. Sin embargo, la
enfermedad celíaca cursa con un amplio espectro de
manifestaciones extra-intestinales. Los síntomas más
frecuentes son los derivados de la anemia, que
puede ser microcítica por malabsorción de hierro en el
duodeno, macrocítica por deficiente absorción de ácido
fólico en el yeyuno alto, o mixta. Es muy rara la anemia
secundaria a carencia de vitamina B12. El fallo de la
absorción de la vitamina K puede traducirse en una
diátesis hemorrágica. La malabsorción de calcio y de
vitamina D puede determinar un cuadro clínico de
hipocalcemia, que, junto con una deficiente
absorción de magnesio, puede producir parestesias,
calambres y tetania en casos graves. Con mayor
frecuencia, la deficiencia de calcio y vitamina D, junto
con la hipoproteinemia, se traduce en el desarrollo de
osteomalacia y osteoporosis, con aparición
de dolores óseos en espalda, pelvis y costillas. Los
edemas de extremidades inferiores (relativamente
frecuentes) y la ascitis o la anasarca (rara salvo en
casos límite) constituyen la principal manifestación
clínica de la hipoproteinemia de la malabsorción. Los
pacientes con enfermedad celíaca no tratada de larga
evolución pueden presentar signos de hipopituitarismo
y de insuficiencia corticosuprarrenal, como
amenorrea, caída del vello sexual, hipotensión,
debilidad, hiponatremia e hiperpigmentación. Se ha
descrito hasta en el 20% de los pacientes la presencia
de aftas bucales recidivantes.
La enfermedad celíaca puede asociarse a diversas
enfermedades, la mayoría de base autoinmune,
probablemente como consecuencia del depósito en otros
órganos de inmunocomplejos circulantes formados en el
intestino: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa,
hepatitis crónica, aftosis recidivante,
disgammaglobulinemia, diabetes mellitus, enfermedad de
Addison, hipertiroidismo, glomerulonefritis, artritis
reumatoide, lupus eritematoso sistémico, vasculitis
cutánea y alveolitis fibrosante.
Con respecto al
diagnóstico serológico, la presencia de los anticuerpos
específicos IgA anti-transglutaminasa y anti-endomisio
alcanzan sensibilidad y especificidad del 100%, siendo
el anticuerpo anti-gliadina el menos específico y
sensible (entre el 85% y 90%, según algunas series,
respectivamente) (3). Debe mencionarse que falsos
negativos pueden presentarse en aquellos pacientes con
déficit de IgA.
En lo concerniente a la
biopsia intestinal, la clasificación de Marsh propone
distintos grados de afectación extendidos del 0 al 4,
con variaciones en la atrofia intestinal, hiperplasia
críptica e infiltración linfocitaria de la lámina
propia.
De la gran cantidad de
manifestaciones extraintestinales citadas, quisiera
referirme particularmente a la afectación hepática en
la enfermedad celíaca. El hígado puede presentar
diversos hallazgos histológicos inespecíficos
frecuentemente, entre los cuales se incluyen:
inflamación periportal, incremento número de células de
Kupffer, infiltración mononuclear en portal, esteatosis
(microvesicular o macrovesicular), fibrosis o cirrosis
franca. Es común encontrar hipertransaminasemia aislada
con daño parénquima reversible con dieta libre en gluten
(“hepatitis celíaca”). Otros cuadros son la asociados a
celiaquía que pueden también producir daño hepático son
la cirrosis criptogénica, cirrosis biliar primaria,
colangitis autoinmune, hepatitis autoinmune (tipo 1 y
tipo 2), colangitis esclerosante primaria,
hemocromatosis, NASH, insuficiencia hepática aguda,
hiperplasia nodular focal o bien un carcinoma
hepatocelular. La hipertransaminasemia es un dato
característico de afectación hepática descripto en el
60-80% de los pacientes, y suele revertirse con el
inicio de la dieta libre de gluten. A esta interesante
relación le vale el concepto de hepatitis celíaca. En el
caso aquí discutido se aprecia una alteración principal
de las enzimas FAL y GGT. La literatura revisada
evidencia esta particularidad en hasta el 30% de los
enfermos. Igualmente, se insiste en la necesidad de
descartar una enfermedad hepática definida subyacente.
El paciente refiere una
respuesta inicial a la dieta, pero reaparecen los
síntomas un mes previo a la consulta pese al
cumplimiento estricto de la DLG (según asegura el
paciente). ¿Estamos frente a una enfermedad celíaca
refractaria? Para contestar este interrogante, se deben
descartar otras causas de recidiva de los síntomas en
pacientes celíacos, entra las cuales se encuentra
como causa principal la ingestión continua y a veces
inadvertida de gluten, dada la extensa lista de
productos que lo contienen (tabla 1).
Alimentos que contienen gluten:
•
Pan, harina de trigo, cebada, centeno y avena.
•
Productos de panaderías: tartas, tortas,
facturas
•
Galletas, bizcochos y productos de repostería.
•
Pasta alimenticia (fideos, ravioles, tallarines)
•
Bebidas destiladas o fermentadas a partir de
cereales: cerveza, whisky, agua de cebada,
algunos licores.
•
Productos manufacturados en los que entre en su
composición harinas de trigo, avena, cebada y
centeno en cualquiera de sus formas: almidones,
féculas, sémolas, proteínas, etc. |
Alimentos que pueden contener gluten:
•
Embutidos: mortadela, chorizo, morcilla, etc.
•
Quesos fundidos
•
Patés diversos
•
Conservas de carne
•
Conservas de pescado en salsa
•
Caramelos y golosinas
•
Sucedáneos de café y otras bebidas de máquina
•
Helados
•
Sucedáneos de chocolate
•
Colorante alimentario
•
Pastas dentales |
Tabla 1: Algunos alimentos que contienen o
pueden contener gluten. |
Si bien el paciente
asegura estar cumpliendo la dieta libre en gluten y
conocer los alimentos a evitar, hay que considerar que
el no cumplimiento es la causa más frecuente y siempre
hay que descartarla, ya que a veces es involuntario. El
paciente durante la internación se encontró recibiendo
la dieta estricta hospitalaria para pacientes celíacos,
con respuesta favorable a la misma y remisión de la
diarrea. No obstante, ciertos pacientes que si cumplen
con la dieta libre de gluten en forma estricta pueden
presentar ausencia de respuesta a la misma en algún
momento de su evolución. Ante la sospecha de este
fenómeno (descartado el incumplimiento voluntario e
involuntario por desconocimiento), se debe buscar:
intolerancia a otros alimentos (lactosa, fructosa),
sobrecrecimiento bacteriano, insuficiencia pancreática,
colitis microscópica o colitis colágena, enfermedad
inflamatoria intestinal, esprue colágeno, giardiasis,
yeyunitis ulcerativa, enteropatía autoinmune, linfoma
intestinal u otros tumores, y luego considerar la
posibilidad de una enfermedad celíaca refractaria.
El diagnóstico de
enfermedad celíaca refractaria (ECR) (5,6) se
establece tras la exclusión de otras enfermedades antes
mencionadas, junto a la persistencia de malabsorción y
atrofia vellositaria en cumplimiento asegurado de la
dieta libre de gluten. Se manifiesta en aproximadamente
el 5% de la población celíaca. Para su diagnóstico es
fundamental la detección de alteraciones en la población
linfocitaria intraepitelial. Existen 2 formas de ECR:
•
ECR tipo I: la población de linfocitos intraepiteliales
presenta el fenotipo de marcadores de superficie similar
a los pacientes con EC activa sin haber comenzado la
dieta sin gluten. Además, cuando por técnicas de
biología molecular se analiza el reordenamiento de los
genes del receptor de la célula T (TCR), se observa que
es policlonal.
•
ECR tipo II: en estos casos el fenotipo de linfocitos
intraepiteliales se encuentra alterado, y constituye una
población «aberrante». Esta población linfocitaria ha
perdido los marcadores de superficie (CD3, CD8 y TCR),
conservando el CD103 que la caracteriza como
intraepitelial, así como la expresión de CD3
intracitoplasmático. Además, esta población presenta un
reordenamiento oligoclonal o monoclonal del TCR. Debido
a estas características, a este tipo II de la ECR
también se le denomina «linfoma críptico intestinal de
célula T», considerado como un linfoma T latente.
Lo antes mencionado nos lleva a considerar las
neoplasias relacionadas a enfermedad celíaca. Han sido observadas
neoplasias que comparten la posible
asociación entre inflamación intestinal crónica y
transformación neoplásica: linfoma T asociado a
enteropatía, adenocarcinoma de intestino delgado y
carcinoma de boca, faringe y esófago.
El linfoma tipo T asociado a enteropatía (7) es
una
forma rara de linfoma no-Hodgkin tipo T, de alto grado,
en el intestino delgado proximal asociado
específicamente a celiaquía que constituye el 35%
de todos los linfomas de intestino delgado. Se
presenta en el 8% de los enfermos celíacos, con dolor abdominal,
obstrucción, perforación, o sangrado intestinal en
contexto de recaída
clínica después de una respuesta favorable a la dieta,
asociada a deterioro progresivo hacia formas de ECR. Si
bien la epidemiología ubica a esta entidad en sujetos
varones, mayores de 50 años, el 8% de este tipo de
linfomas se presenta en menores de esa edad, como es
el caso en consideración.
Otro aspecto del caso es la presencia de ascitis,
con el posterior desarrollo de edemas periféricos. La
ascitis representa la acumulación de líquido en la
cavidad peritoneal por encima del valor normal de 25 mL.
Entre las causas, se destaca por su mayoría la cirrosis,
y dentro de ésta la de origen etílico. Las causas son
variadas, entre las más frecuentes se encuentran:
cirrosis, neoplasias, insuficiencia cardíaca,
tuberculosis, insuficiencia renal crónica y la
enfermedad pancreática. El cálculo del gradiente
seroascítico de albúmina ha demostrado ser superior al
concepto de trasudado-exudado para el diagnóstico de
hipertensión portal (8). Aplicado a nuestro paciente,
resulta por debajo de 1,1 g/dL. Dentro de las causas (9)
de ascitis sin hipertensión portal se destacan:
Tabla 2 – Causas de ascitis con GASA < 1,1g/dL |
A.
Causa Peritoneal
1. Carcinomatosis peritoneal
2. Mesotelioma
3. Pseudomixoma
|
B. Vuelco peritoneal de líquidos
orgánicos
|
C. Baja presión oncótica del plasma
1. Síndrome Nefrótico
2. Malnutrición
3. Enfermedad celíaca
|
D. Infecciones peritoneales crónicas
1. Tuberculosis
2. Micosis
|
Las imágenes de tomografía
de abdomen descartan las causas A y B, por lo que
analizaremos las restantes.
La tuberculosis intestinal
(10) debe pensarse por razones de epidemiología. La
misma se desarrolla por deglución, ingestión,
diseminación hematógena o por contigüidad del bacilo
tuberculoso. La clínica se caracteriza por síntomas
vagos de origen agudo, subagudo o crónico. Debe tenerse
alta sospecha frente a dolor abdominal (80-90%),
anorexia, fatiga, sudores nocturnos, fiebre, pérdida de
peso, constipación o diarrea. Al diagnóstico se llega
mediante colonoscopía y TAC de abdomen (engrosamiento
de la pared íleo-cecal y adenopatías adyacentes al
mesenterio). El diagnóstico de certeza lo aportan la
tinción de Ziehl–Neelsen, el cultivo y la anatomía
patológica.
Entre las causas de baja
presión oncótica del plasma se encuentran el síndrome
nefrótico y a los trastornos malabsortivos (la
enfermedad celíaca es uno de ellos), como causa de
hipoproteinemia marcada, ascitis y hasta anasarca que
podría aplicarse a la evolución de nuestro paciente.
El síndrome nefrótico es
una entidad diferencial descripta en un bajo porcentaje
de pacientes con celiaquía (11,12), enfermedad en la que
predominan la nefropatía membranosa y la
glomerulonefritis por IgA como formas de nefropatía
asociada. El análisis de la proteinuria de 24 horas en
nuestro caso, alejó el diagnóstico.
La presencia de edemas,
hipoalbuminemia y alteración en los tiempos de
coagulación permiten inferir una etiología carencial. La
misma puede explicar el desarrollo de ascitis, a lo que
se agrega el efecto disminuido de la inmunidad
intestinal con su mecanismo de opsonificación lo que
sumado a la probable translocación bacteriana favorecida
por la permeabilidad intestinal aumentada descripta en
la enfermedad celíaca, ha contribuido a desarrollar la
neutroascitis evidenciada en el caso clínico.
Existen en la literatura
reportes de casos de debut de enfermedad celíaca con
ascitis (13,14). La posibilidad de desarrollar ascitis
con hipertensión portal en la celiaquía ha sido
observada en algunos casos de síndrome de Budd-Chiari
secundario en donde se plantea como mecanismo
fisiopatogénico la hipercoagulabilidad probablemente
explicada por la trombocitosis de esta enteropatía (15).
Por otra parte, se ha publicado un caso de hipertensión
portal idiopática (16) confirmada por la presencia de
várices esofágicas y aumento de la presión en el eje
esplénico, en donde la cirrosis fue excluida por
biopsia. Dada la remisión de la hipertensión portal por
el cumplimiento de la dieta libre de gluten, se ha
propuesto como mecanismo patológico ala respuesta
inflamatoria en esta enfermedad.
Con respecto al hallazgo
ecográfico de microcalcificaciones testiculares
puede decirse que corresponden a calcificaciones
originadas por degeneración celular en los túbulos
seminíferos. Miden entre 1 y 3 mm de diámetro y se han
asociado a entidades como criptorquidia (lo más
habitual), infertilidad, pseudo-hermafroditismo,
traumatismo escrotal, torsión testicular, varicocele,
orquialgia inespecífica, torsión de apéndice testicular
y síndrome de Klinefelter. Se ha descripto su
asociación con tumores testiculares de células
germinales (seminoma y carcinoma embrionario) y con
carcinomas testiculares. Tanto las microcalcificaciones
testiculares como la aparición de neoplasias podrían
deberse a un sustrato etiológico común como podría ser
la atrofia, isquemia y degeneración del tejido
testicular disgenético. Un reciente trabajo publicado en
la revista Korean Journal of Urology (17) analiza la
relación entre microcalcificaciones testiculares
halladas por ecografía y distintos trastornos
testiculares entre los que se hallan el hidrocele,
criptorquidia, epididimitis, varicocele y tumores
testiculares. Se concluye que en el 6% (87 de 1439
varones) de los analizados se presentaron microlitiasis
testiculares y sólo 15 presentaron cáncer testicular.
Como recomendación se concluye que estos pacientes deben
controlarse anualmente con un adecuado examen físico,
marcadores tumorales y ecografía testicular.
Como conclusión,
estamos frente a un paciente con diagnóstico reciente de
enfermedad celíaca el cual tras una respuesta inicial de
los síntomas a la dieta desarrolla diarrea con ascitis
marcada sin hipertensión portal. Se deben descartar,
entre las causas más frecuentes de recidiva, el
incumplimiento de la dieta, el linfoma intestinal y la
tuberculosis intestinal. También hay que considerar las
enfermedades hepáticas que no estén manifestándose
completamente en este momento, ya que el paciente posee
ascitis. El hecho que los síntomas hayan mejorado con la
dieta estricta abona a favor del incumplimiento
inadvertido por parte del paciente. La ascitis podría
explicarse por causas carenciales, descartadas las
causas de hipertensión portal y afectación peritoneal.
Si esta hipótesis es correcta la evolución del cuadro
con la correcta alimentación confirmará el diagnóstico.
Con respecto a las microcalcificaciones testiculares, no
creo que este hallazgo en el paciente sea de relevancia
actualmente, pero si lo controlaría el tiempo. Como
conductas a seguir propongo:
1.
Estricto cumplimiento de la dieta para celíaco
2.
Educación sobre fuentes encubiertas de gluten
3.
Completar estudios para descartar otras causas de
recidiva (cultivos de líquido ascítico, ADA en líquido
ascítico, citología de líquido ascítico)
4.
Serologías virales para completar estudio de la
hepatopatía
5.
si la sospecha de linfoma fuera alta luego de descartar
las otras causas (por ejemplo, recidiva de los síntomas
nuevamente pese al cumplimiento), serían apropiadas una
videoendoscopia digestiva alta con toma de biopsia y una
enteroclisis por tomografía computada.
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 28 de abril de 2011, a
cargo del Dr. Juan Pablo Trabachino. |
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