Discusión del caso clínico

Dra. María Virginia Vadalá
 

Voy a discutir el caso de un paciente de sexo masculino, de 40 años y ex-etilista, que consultó en su lugar de origen por un cuadro de distensión abdominal de 3 meses de evolución, diagnosticándose durante la internación la presencia de ascitis, derrame pleural bilateral y derrame pericárdico. Por este motivo es derivado a nuestro hospital para diagnóstico y tratamiento. Al realizarse exámenes complementarios, se halló un engrosamiento pericárdico en ecografía, con diagnóstico sugestivo  de pericarditis constrictiva de acuerdo a los cambios hemodinámicos visualizados por doppler. A su vez, en el laboratorio presentó FAN y FR negativo, VES y PCR elevados. Tomando los criterios habitualmente utilizados, el líquido pleural resulto ser un exudado y el líquido ascítico presento un gradiente de albúmina seroascítico (GASA) menor a 1,1 g/dL.

El dato objetivo en nuestro paciente es la pericarditis constrictiva. Se caracteriza por el engrosamiento y pérdida de la elasticidad del pericardio que suele ser el estadio final de muchas de las causas que lo afectan. Generan cambios hemodinámicos que afectan el normal funcionamiento cardíaco. Por un lado impide que el descenso de la presión intratorácica se transmita hacia las cavidades cardíacas, con lo que disminuye el retorno venoso. Por otro lado, al ser rígido impide la expansión del ventrículo derecho, quien lo hace a expensas del desplazamiento del tabique intraventricular. De esta forma, si bien al inicio de la diástole el llenado ventricular esta conservado, éste se ve bruscamente interrumpido cuando se alcanza el límite elástico del pericardio.  Como consecuencia disminuye el llenado diastólico y el volumen sistólico (1). El aumento de la presión venosa sistémica y pulmonar ser traduce clínicamente en síntomas y signos como: tos, disnea, ortopnea, hepatomegalia, ascitis, ictericia, edemas en miembros inferiores, ingurgitación yugular, signo de Kussmaul, entre otros. Un hallazgo característico es el chasquido diastólico, ruido que se escucha en protodiástole y refleja el cese brusco del llenado ventricular cuando el pericardio fibroso le impone su límite. En cuanto a los métodos complementarios, en el electrocardiograma suelen verse cambios inespecíficos de la onda T y segmento ST. En la radiografía de tórax se pueden ver calcificaciones pericárdicas. Tanto en la tomografía axial computada como en la resonancia magnética se observa el engrosamiento pericárdico, siendo superior la primera para visualizar calcificaciones. El ecocardiograma demuestra el engrosamiento pericárdico, además de aurículas agrandadas, función sistólica conservada y el cese del llenado ventricular en diástole. Por modo doppler y cateterismo se confirma el diagnóstico ya que ponen de manifiesto los trastornos hemodinámicos generados en la pericarditis constrictiva. Las causas de pericarditis constrictivas son múltiples (2): luego de procedimientos terapéuticos (radiación por tumores, etc.), traumatismos, por medicamentos, alteraciones metabólicas (uremia, porfiria), post-IAM. Estas causas quedan descartadas para nuestro paciente, si tenemos en cuenta sus antecedentes y características clínicas.

Dentro de las pericarditis constrictivas secundarias a enfermedades del tejido conectivo, se encuentran la artritis reumatoidea (AR) y el lupus eritematoso sistémico (LES). Rápidamente descarto a la AR por la ausencia del cuadro articular  a lo que adiciono la negatividad del factor reumatoideo. En cuanto al LES, es una enfermedad inflamatoria crónica de causa desconocida que puede afectar la piel, articulaciones, riñones, pulmones, sistema nervioso, las membranas serosas y otros órganos del cuerpo. La participación serosa es una manifestación bien reconocida del lupus eritematoso sistémico. De hecho, la serositis es uno de los 11 criterios para la clasificación del Colegio Americano de Reumatología (ACR). La serositis se refiere a la inflamación de las membranas serosas que incluyen pericardio, pleura y peritoneo, y que puede generar dolor, derrames, adhesión y fibrosis. Los derrames son de tipo exudativo. La prevalencia de afectación de la membrana serosa en LES es muy variable en función de los criterios utilizados, selección de los pacientes, así como los métodos de control utilizado. Por ejemplo, en un estudio publicado en la revista LUPUS del año 2005 se estudió la prevalencia de la serositis en esta enfermedad, la cual fue del 12 % (3). Así mismo, del total de casos de serositis, 26% tenían afectación pericárdica, 44% afectación pleural y 30% compromiso peritoneal. 35% tuvieron afectación de 2 o más serosas y en el 6% la serositis fue la manifestación inicial de la enfermedad. Sin embargo el 92% de los pacientes tenían otras manifestaciones de actividad: artritis, lesiones de la piel, enfermedad renal, manifestaciones neuropsiquiátricas, leucopenia, trombocitopenia y anemia hemolítica.  Si tenemos en cuenta que nuestro paciente no presentó ninguna de estas manifestaciones, que es de sexo masculino y que el resultado del factor anti-núcleo fue negativo hace que este sea un diagnóstico improbable.

En cuanto a la pericarditis constrictiva de etiología neoplásica, ésta puede ser afectada por tumores primarios del pericardio, los cuales son raros, o bien por metástasis de neoplasias como pulmón, mama, esófago o hematológicos, dentro de los más frecuentes. La diseminación es por continuidad, por vía linfática o hematológica. Los tumores antes mencionados también se describen como causantes de derrames pleurales y peritoneales, pero es infrecuente que estos se presenten en forma simultánea. En nuestro paciente, no se visualizan en ninguna de las dos tomografías realizadas masas tumorales ni adenopatías patológicas. Por esto, lo considero por ahora un diagnóstico alejado, si bien habrá que esperar la citología de los derrames y/o anatomía patológica de las eventuales biopsias de las serosas comprometidas. Dentro de las neoplasias primarias del pericardio hago mención a las siguientes entidades:

·         Mesotelioma: es un  tumor que nace de las superficies mesoteliales. De origen más frecuente pleural, se manifiesta con tos, disnea y dolor. Más raro es el hallazgo incidental, asintomático en la radiografía de tórax. Habitualmente unilateral, en menos del 5% el compromiso es bilateral. La morbimortalidad está dada por el colapso pulmonar e invasión de estructuras vecinas (Síndrome de la vena cava superior, isquemia cerebral, etc.). Puede extenderse a peritoneo siendo indistinguible del primario de esa localización. Pero esto ocurre en pacientes que han prolongado su sobrevida por el tratamiento. El segundo lugar afectado en frecuencia es el peritoneal. En la forma de afectación difusa (la más frecuente) los síntomas son dolor, ascitis, hiporexia, pérdida de peso. En fases avanzadas se extiende a pleura. El pericardio se afecta en pocos casos. Nuestro paciente niega antecedente de exposición a asbesto, presenta una edad menor a la descripta para pacientes con mesoteliomas, tiene compromiso simultáneo de las 3 serosas y ausencia de lesiones en imágenes. Es por esto un diagnostico poco probable.

·         Linfoma primario de cavidades corporales: son tipos de linfoma que tienen predilección  por las cavidades corporales como pleural, pericárdica y peritoneal. Son linfomas de células B. Se han identificado una serie de factores de riesgo: SIDA (CD4 menos de 100), VHS tipo 8. VEB, sarcoma de Kaposi (4). Mas descripto en países como Japón y del mediterráneo. Presenta predominio masculino. Los pacientes se presentan habitualmente con derrame pleural (60-90%) pericárdico (0 -30%) y peritoneal (30-60%). También con derrames articulares y más raramente meníngeo. Son poco frecuentes los síntomas B. Los síntomas son secundarios a los derrames. Son derrames serosos con alto contenido de linfocitos malignos. No hay linfadenopatías, compromiso parenquimatoso ni masas sólidas. El diagnóstico se hace por  citología que habitualmente es positiva ya que estos tumores crecen en fase líquida. La apariencia de las células malignas varía desde grandes inmunoblásticas a anaplásicas. Por citometría de flujo se detectan CD 45 y CD 30. Si bien la morfología y el inmunofenotipo pueden variar, el criterio clave para el diagnóstico de este tumor es la presencia de HHV-8 en los núcleos de las células malignas. Nuestro paciente presenta serología para HIV negativa y a su vez este tumor no desarrolla pericarditis constrictiva, por lo cual lo descarto como etiología probable.

Dentro de las pericarditis constrictivas de etiologías infecciosas, la pericarditis bacteriana o purulenta se produce generalmente sobre un pericardio previamente afectado como en la pericarditis urémica o en pacientes inmunodeprimidos por quemaduras extensas, inmunoterapia, linfoma, leucemia o SIDA (1). En la era pre-antibiótica la ruta preponderante era la extensión desde una neumonía bacteriana o desde un empiema hacia el pericardio. En la actualidad solo el 20% de los casos de la pericarditis purulenta se produce por esta vía. Hoy en día, la pericarditis purulenta se presenta con mayor frecuencia secundaria a cirugía torácica condicionada por procesos infecciosos o por traumatismos torácicos, complicaciones de endocarditis infecciosa, absceso miocárdico o embolia coronaria séptica. La mortalidad de este proceso es muy alta (70%). La pericarditis purulenta es usualmente un padecimiento agudo de evolución fulminante de pocos días de duración. El dolor pericárdico está ausente en la mayoría de los casos y el cuadro clínico lo domina la sepsis y el taponamiento cardíaco; como signos diagnósticos de utilidad están la importante leucocitosis con neutrofilia, la cardiomegalia radiológica, el ensanchamiento mediastinal y los cambios electrocardiográficos que son signos que aparecen en casi todos los casos. Debe tomarse en cuenta que si el paciente sobrevive a este proceso puede quedar como secuela pericarditis constrictiva.

Tanto la pericarditis viral como la llamada idiopática se agrupan en el mismo apartado, ya que clínicamente son indistinguibles, y es probable que muchas de las pericarditis idiopáticas sean causadas por infecciones virales, siendo poco rentable realizar sistemáticamente estudios para tratar de aislar o identificar posibles virus. De esta manera, se establecerá el diagnóstico por exclusión, ante todo cuadro de pericarditis aguda autolimitada con o sin tratamiento antiinflamatorio en el que no se halle una etiología específica responsable. El inicio del cuadro clínico suele ser agudo, con  dolor pericárdico, roce y fiebre. Un curso clínico rápidamente autolimitado y la ausencia de derrame son datos que apoyan fuertemente este diagnóstico, aunque la pericarditis aguda idiopática/viral puede tener un curso prolongado (varias semanas) y en aproximadamente la mitad de los casos existe derrame pericárdico, y en un tercio de éstos, taponamiento cardíaco. La clínica de nuestro paciente no se corresponde con la pericarditis bacteriana, viral, ni idiopática,  con lo cual me introduzco en la tuberculosis como causa.

Los datos sobre la incidencia de pericarditis tuberculosa, deben interpretarse con precaución ya que la incidencia relativa de la tuberculosis como causa de enfermedad pericárdica se relaciona con la prevalencia global de la tuberculosis (TBC) en una población dada. En países con alta prevalencia como África y Asia la tuberculosis es la causa más común de enfermedad pericárdica. Se presenta en el 1 – 2% de los casos de TBC pulmonar (5). La pericarditis tuberculosa esta invariablemente asociada a la tuberculosis en otras partes del cuerpo. La extensión se da desde pulmón, bronquios, ganglios, estructuras óseas o en el contexto de la  tuberculosis miliar. Se presenta como derrame pericárdico, pericarditis constrictiva, pericarditis constrictiva-efusiva. En el 60% de los casos se produce taponamiento cardiaco. Los síntomas de la pericarditis tuberculosa son inespecíficos, fiebre, pérdida de peso y sudores nocturnos, que generalmente preceden a las quejas cardiopulmonares (6). En la mayoría de los casos la pericarditis tuberculosa es insidiosa en el inicio, pero a veces el comienzo es repentino y dramático. No hay ningún estudio de diagnóstico para detectar la presencia de pericarditis tuberculosa que sea altamente precisa, así como seguro y fácil de realizar. Como resultado, el diagnóstico suele retrasarse o perderse. Puede ayudar la prueba de la tuberculina ya que la gran mayoría (más del 85 por ciento) de los pacientes inmunocompetentes con pericarditis tuberculosa aguda o crónica tienen una PPD positiva (7).También orienta la determinación de adenosina deaminasa (ADA) en líquido pericárdico. El uso de un valor de corte de la actividad de ADA de 40 U/L tiene una sensibilidad y  especificidad de 93 y 97 por ciento, respectivamente (8). El diagnóstico definitivo es hecho sobre la base de la demostración de bacilos acidorresistente en el líquido o tejido pericárdicos. Si bien nuestro paciente no tiene foco claro para tuberculosis, no presento los síntomas clásicos descriptos y pese a todo preserva un buen estado general, considero igualmente como muy probable que el causal del cuadro sea la tuberculosis, ya que esta enfermedad sigue teniendo una alta prevalencia en nuestro medio y hay que tenerla siempre presente cuando no podamos explicar el cuadro por otra causa.

Ahora bien, si considero que en este paciente el dato más objetivo es el compromiso pericárdico: ¿cómo puede explicarse el derrame pleural y la ascitis? Hay numerosos trabajos y reportes de casos que citan la asociación entre pericarditis constrictiva y compromiso de las otras serosas (9, 10). En estos más del 60% de los pacientes estudiados presentaron derrame pleural asociado a compromiso pericárdico; la mayoría de los pacientes presentaron trasudados, pero también se vieron pacientes con exudados. En los derrames pleurales se vio tanto compromiso bilateral y simétrico como unilateral (tanto derecho como izquierdo). El mecanismo responsable no es claro. Una opción es que las presiones capilares pulmonar y sistémica están elevadas en forma secundaria a la enfermedad pericárdica, produciendo un trasudado, pero esta opción no explica que algunos pacientes presenten exudado o derrame pleural unilateral. Revisando la bibliografía, hay trabajos que plantean que  la inflamación de la membrana pericárdica facilita por si misma el paso de líquido desde la cavidad pericárdica a la cavidad pleural (11). A raíz de esto se desarrollaron estudios en animales en los que se realizó inyección de albúmina en la cavidad pericárdica junto con obstrucción linfática y/o venosa. Se detectó el pasaje de albúmina desde la cavidad pericárdica hacia la pleural y al tejido miocárdico. En nuestro caso creo que la etiología de los derrames es multifactorial, en parte secundario al aumento de las presiones venosas, al aumento de la permeabilidad de la serosas inflamadas (si es que existe este mecanismo en seres humanos) y también como consecuencia de la invasión directa del microorganismo (en este caso Mycobacterium tuberculosis) en las misma. A raíz de esto último y a modo de ejemplo cito un caso publicado en el año  2008  de un paciente que se presenta con pericarditis constrictiva en quien se diagnostica poliserositis por hallarse en la biopsia de las 3 serosas granulomas caseosos (12).

Como conclusión, creo que en el caso que se discute estamos en presencia de una pericarditis constrictiva crónica, a la cual el paciente se ha ido adaptando con buena tolerancia, pero que en la actualidad presento una rápida evolución, no solo por la aparición de nuevos síntomas y signos clínicos, sino también por la evidencia tomográfica de un mayor engrosamiento pericárdico en el transcurso de 2 semanas. Respecto a la etiología causal, considero a la tuberculosis como diagnóstico más probable por ser una enfermedad de alta prevalencia en nuestro medio y por carecer de datos para un diagnóstico alternativo, a la luz de la espera de los resultados pendientes de los estudios realizados. Como se explicó en la presentación del caso, ante esta alta sospecha de tuberculosis se decidió comenzar con tratamiento antibacilar y corticosteroideo en forma empírica. Por esto, considero que se deben agotar todos los recursos disponibles para arribar al diagnóstico de certeza, teniendo en cuenta lo que significa mantener un tratamiento antibacilar (toxicidad, duración del tratamiento) y las consecuencias sobre el paciente que puede tener un diagnostico incierto. Propongo esperar resultado de determinación de ADA en los líquidos pleural y peritoneal, realizar PPD y aguardar el análisis microbiológico y anatomopatológico de la biopsia pleural. En el caso de no llegarse al diagnóstico por esta vía, planteo la pericardiectomía (valor diagnóstico y terapéutico) o como procedimiento menos invasivo la biopsia pericárdica. Mientras tanto continuar el tratamiento médico ya instaurado.

Bibliografía:

1.     Maisch B, Seferovic P, Ristic A et al. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. Rev Esp Cardiol. 2004; 57:1090-114

2.     Palmeros J, Mendieta Zerón H. Pericarditis constrictiva. Diagnóstico, tratamiento y pronostico. Revista de especialidades medico quirúrgicas.2004;9(1):16-20.

3.     Man BL, Mok CC. Serositis related to systemic lupus erythematosus: prevalence at oucome. Lupus (2005)14. 822  - 826

4.     Strauchen J, Hauser D. Body Cavity-Based Malignant Lymphoma Containing Kaposi Sarcoma-Associated Herpesvirus inan HIV-Negative Man with Previous Ann Intern Med. 1996;125:822-825.

5.     Larrieu A, Tyers G, Williams E, Derrick J. Recent experience with tuberculous pericarditis. Ann Thorac Surg 1980; 29:464.

6.     Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. This official statement of the American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Prevention was adopted by the ATS board of directors, July 1999. This statement was endorsed by the Council of the Infectious Disease Society of America, September 1999. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1376. Available at: http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/full/161/4/1376 (accessed on July 18, 2006).

7.     Rooney J, Crocco J, Lyons H. Tuberculous pericarditis. Ann Intern Med 1970; 72:73.

8.     Koh KK, Kim EJ, Cho CH, et al. Adenosine deaminase and carcinoembryonic antigen in pericardial effusion diagnosis, especially in suspected tuberculous pericarditis. Circulation 1994; 89:2728.

9.     Tomaselli G, Gamsu G, Stulbarg MS. Constrictive pericarditis presenting as pleural effusion of unknown origin. Arch Intern Med 1989;149:201-203.

10.   Weiss J, Spodick D. Association of left pleural effusion with pericardial disease. N Engl J Med 1983;308:696-697

11.   Gibson AT, Segal MB. A study of the routes by which protein passes from the pericardial cavity to the blood in rabbits. J Physiol 1978;280:423-433.

12.   Pericarditis constrictiva tuberculosa: reporte de un caso. Neumonología y cirugía torácica. 2008;67(2): 84-87.