Presentación del caso clínico

Dra. Orive Mariana
 

Enfermedad actual: comenzó 40 días previos a la consulta con empeoramiento del dolor habitual secundario a úlceras crónicas en miembros inferiores. El dolor se tornó más intenso y urente, se acompañó de parestesias y disestesias y dificultó la deambulación, obligando al reposo. Cedía colocando las extremidades en posición declive y empeoraba con la sobreelevación de las mismas.

De igual tiempo de evolución refiere sensación febril, secreción purulenta y fetidez proveniente de dichas úlceras.

Por dicho cuadro consultó y fue medicado con ciprofloxacina 500 mg/12hs VO y clindamicina 300mg/6hs VO. Cumplió con el tratamiento durante 25 días, y por ausencia de mejoría consulta a nuestro hospital.

Antecedentes personales:

·         Obeso (IMC: 40 kg/m²)

·         Ex-tabaquista de 10 cigarrillos/día por 20 años.

·         Hipertensión arterial diagnosticada hace 5 años, en tratamiento con enalapril 5 mg/día VO.

·         Úlceras en miembros inferiores de 18 meses de evolución. En esa consulta inicial se realizó Ecodoppler de miembros inferiores, que informó: ateromatosis difusa de vasos troncales de miembro inferior, signos de hipoflujo en territorio de arteria tibial anterior y peronea izquierda, flujo en el resto de los vasos evaluados conservados.

·         Múltiples consultas por sobreinfección de dichas lesiones, con internación hace 5 meses.

·         Síndrome nefrótico e insuficiencia renal de causa no filiada, diagnosticados hace 10 meses.

·         Insuficiencia cardíaca congestiva (desde hace 10 meses) en tratamiento con carvedilol 12,5 mg/día VO.

·         Hipotiroidismo diagnosticado hace 5 meses, sin tratamiento actual.

·         Estudios realizados durante las consultas e internaciones por los cuadros antes mencionados: (10-8 meses previos):

-       Orina de 24 horas: proteinuria: 5,8 g/día. Clearance de creatinina: 64mL/min.

-       Lab. Inmunológico: factor reumatoideo, FAN, acs. anti-DNA, acs. anti-tiroglobulina, acs. anti-peroxidasa y acs. anti-microsomales negativos. Complemento (C3, C4 y CH50): normal.

-       Proteinograma por electroforesis: albúmina: 3,2 g/dL (VN: 3,9-4,7 g/dL), inmunoglobulinas: 2,75 g/dL (VN: 0,5-1,2 g/dL). Hipoalbuminemia leve y aumento policlonal de inmunoglobulinas.

-       Serologías virales: HIV, VHC y VHC negativas.

-       Serologías para Chagas: negativas

-       VDRL: negativa

-       Ecografía renal: riñón derecho de 142mm con espesor córticomedular de 17mm, con imagen redondeada adyacente de 14mm, riñón izquierdo de 85 mm, con espesor córticomedular de 10mm. Vía excretora conservada, sin imagen de litiasis.

-       Ecocardiograma: aurícula izquierda de 49mm, fracción de eyección 49%, masa del VI 438 g, dilatación leve del ventrículo izquierdo, hipertrofia excéntrica moderada a severa, FSVI en límite inferior, motilidad disminuida. Válvula aórtica engrosada con apertura conservada, cavidades derechas sin particularidades, pericardio normal.

-       Arteriografía de miembros inferiores: arterias de los miembros inferiores libres de lesiones angiográficamente significativas. Flujo distal lento.

-       Biopsias cutáneas de úlceras de miembros inferiores: tejido cutáneo superficial ulcerado con exudado fibrino-purulento y tejido de granulación subyacente, con fibrosis dermo-epidérmica. Con la tinción de PAS no se identifican gérmenes. No presenta transformación maligna.

-       Cultivos bacterianos y micológicos de dicha pieza negativos.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientado globalmente. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: PA: 120/80 mmHg, FC: 80lpm, FR: 28 cpm, T: 37º1 C.

Cabeza y cuello: normocéfalo, pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Conjuntivas rosadas, escleras pálidas. Palpación de puntos sinusales y trago indoloras. Macroglosia.

Cuello: cilíndrico, simétrico, ingurgitación yugular 2/6 con colapso. Sin adenopatías.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Rales crepitantes bibasales.

Aparato cardiovascular: ritmo regular, R1 y R2 normofonéticos. Soplo sistólico 2/6 en foco aórtico.

Abdomen: globuloso, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Sin visceromegalias. Ruidos hidroaéreos positivos. Puño percusión negativa bilateral.

Genitales: pene sin lesiones ni secreciones. Escroto sin lesiones, testículos en bolsa. Masa sólida en relación al  polo superior de testículo derecho de 1,5 x 1 cm, elástica, indolora.

Neurológico: funciones superiores, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Pares craneales conservados. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral. No presenta flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos. Marcha y equilibrio conservados.

Miembros: se constatan en miembros inferiores ulceras bilaterales extensas que abarcan toda la circunferencia de la pierna, de 1cm de profundidad, con intensa fetidez, base eritematosa granulante que alterna con zonas necróticas, intensamente dolorosas (imagen 1). En miembro inferior izquierdo presenta exposición ósea. Úlceras pequeñas, de fondo necrótico en dedos y empeines de ambos pies (imagen 2). Disminución de ambos pulsos pedios.

En ambas manos presenta pápulas ulceradas dolorosas de distribución simétrica, sinovitis de articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas y de muñeca izquierda (imagen 3).

Laboratorio:

Abrir tabla valores normales

Orina completa: pH: 6, densidad: 1030, proteínas 3,7 g/L, Hb: +++.

Sedimento: leucocitos abundantes, piocitos regular cantidad, cilindros leucocitarios aislados, cilindros granulosos 1/5 campos.

Radiografía de tórax de frente: técnica con poca penetración. Sin alteraciones del marco óseo. Índice cardiotorácico aumentado. Botón aórtico prominente. Impresiona redistribución del flujo hacia los vértices. Sin alteraciones parenquimatosas evidentes. No se observan con claridad ambos senos costofrénicos (imagen 4).

ECG: ritmo sinusal, regular, FC: 100 lpm, AQRS: 10º, onda P 0.08 seg, intervalo PR 0.16 seg, QT 0.4 seg, segmento ST isonivelado, Ondas T negativas en DI y V6.

Evolución: Inició tratamiento con piperacilina-tazobactam cubriendo las lesiones cutáneas. Se indicó tratamiento del dolor con morfina VO.

Estudios pendientes:

·          Serologías para HIV, VHB y VHC.

·          Perfil lipídico.

·          Orina de 24 horas.

·          Hemocultivos y urocultivo.

·          VDRL.

·          Perfil inmunológico.

·          Perfil tiroideo.

·          Ecografía renal.

·          Ecocardiograma doppler.

·          Arteriografía bilateral de miembros inferiores.

·          Punción biopsia renal.

·          Biopsia cutánea (con tinción Rojo Congo).