Presentación del
caso clínico
Dra. Agustina
Rodil
Enfermedad actual:
comenzó 20 días previos con tos, expectoración mucosa y
exacerbación progresiva de su disnea habitual. Del mismo
tiempo de evolución refiere hiporexia y pérdida de
aproximadamente cuatro kilos de peso.
Durante las 24 horas previas a la consulta empeoró aún
más la disnea (la cual aparece ante esfuerzos mínimos) y
la expectoración se vuelve francamente hemoptoica,
motivo por el cual consulta. Niega fiebre, dolor
torácicou otros síntomas acompañantes.
Antecedentes personales:
·
Ex-tabaquista (60 cigarrillos/día por 30 años). Abandonó
el hábito hace 7 años.
·
Ex-etilista de 320 g/día de vino por 20 años.
·
Trabajó durante 20 años en una cerealera.
·
Tuberculosis pulmonar diagnosticada hace 7 años, para la
cual realizó tratamiento antibacilar supervisado por 6
meses. Sin controles posteriores.
·
Diabético tipo 2 insulino-requiriente desde hace 17
años. Dosis habitual de insulina: NPH 23 U pre-desayuno
y 27 U pre-cena.
·
By-pass fémoro-poplíteo izquierdo y amputación de 1º
dedo del pie izquierdo hace 1 año.
Examen físico:
Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio.
Signos vitales:
PA: 100/70 mmHg, FC: 120 lpm, FR: 32 rpm, T: 37,8ºC.
Cabeza y cuello:
conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas
isocóricas reactivas. Movimientos oculares externos
completos.
Ap. cardiovascular:
no se observan ni se palpan latidos patológicos. Ruidos
normofonéticos. Soplo sistólico 3/6 polifocal, sin R3 ni
R4.
Ap. respiratorio:
respiración costo abdominal, tiraje supraclavicular
sin reclutamiento. Murmullo vesicular conservado,
roncus y sibilancias espiratorias en campos medios e
inferiores. Rales crepitantes bibasales aislados.
Abdomen:
plano, sin cicatrices. Ruidos hidroaéreos conservados.
Blando, depresible, indoloro, no palpo visceromegalias.
Espacio de Traube libre, timpanismo conservado. Puño
percusión negativa bilateral.
Miembros:
dermatitis ocre bilateral, pulsos tibiales posteriores y
pedios débiles. Dehiscencia de la herida de amputación
de primer dedo con escara necrótica en su borde
anterior, sin signos de flogosis ni secreciones. Fuerza
y temperatura conservadas. Edemas bilateralessimétricos,
signo de godet ++. Sin adenopatías.
Neurológico:
funciones superiores conservadas. Pares craneales,
sensibilidad y motilidad activa conservados. Signos
meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos
simétricos. Respuesta plantar indiferente
Genital:
escroto sin lesiones, testículos en bolsas. Pene sin
lesiones ni secreciones.
Exámenes complementarios:
|
Ingreso |
Día 1 |
Día 2 |
Día 6 |
Día 8 |
Hemoglobina (g/dL) |
9,2 |
8,3 |
7,1 |
7 |
6,5 |
Hematocrito (%) |
28 |
25,9 |
22,6 |
22 |
20,8 |
Leucocitos (cel/mm3) |
13.000 |
13.030 |
12.000 |
11.500 |
11.300 |
Plaquetas (cel/mm3) |
445.000 |
|
480.000 |
523.000 |
507.000 |
Glicemia (mg/dL) |
147 |
152 |
244 |
229 |
90 |
Uremia (mg/dL) |
43 |
49 |
13 |
13 |
|
Creatininemia (mg/dL) |
1,2 |
1,1 |
0,67 |
0,65 |
|
Natremia (mEq/L) |
133 |
133 |
133 |
128 |
131 |
Kalemia (mEq/L) |
4,4 |
4,36 |
4,1 |
3,76 |
3,23 |
Bilirrubinemia total (mg/dL) |
|
0,48 |
|
|
|
ASAT (UI/L) |
|
61 |
|
|
|
ALAT (UI/L) |
|
41 |
|
|
|
FA (UI/L) |
|
301 |
|
|
|
GGT(UI/L) |
|
37 |
|
|
|
VES (mm/1ºh) |
>120 |
|
|
|
|
Albúmina (g/dL) |
|
2,7 |
|
|
|
Abrir
tabla valores normales
Estado ácido-base:
|
Ingreso |
Día 3 |
Día 6 |
pH |
7,47 |
7,47 |
7,48 |
pCO2 (mmHg) |
31,9 |
33,5 |
37 |
pO2 (mmHg) |
57 |
70 |
101 |
EB |
0,5 |
1,3 |
4,1 |
HCO3 real (mEq/L) |
23,1 |
24,3 |
27,8 |
Saturación de Hb (%) |
91,5 |
95,1 |
98,4 |
FiO2 |
21% |
1 L/min |
8 L/min |
Orina completa:
pH: 5,0,densidad: 1030,proteínas: 2,50 g/L,
hemoglobina: ++. Sedimento: regular cantidad de
hematíes, escasos leucocitos, sin piocitos.
ECG: ritmo sinusal, FC: 100 lpm, AQRS:
+120º, onda P 0,08 seg, intervalo PR: 0,20 seg, QRS:
0,16 seg, QT: 0,40 seg, segmento ST: isonivelado
Radiografía de tórax de frente:sin
alteraciones del marco óseo,índice cardiotorácico
conservado. Vértices pulmonares asimétricos,
radioopacidad subclavicular izquierda heterogénea, con
imagen areolar en su interior. Retracción del mediastino
hacia la izquierda, el cual impresiona ensanchado.
Opacidad lineal a en región infraclavicular derecha, e
infiltradosretículo-nodulillares bibasales a predominio
derecho (imagen 1).
Radiografía de tórax de perfil:
sin alteraciones del marco óseo. Espacio retroesternal
ocupado por radioopacidad heterogénea que delimita
imagen areolar central. Infiltrados retículo-nodulillares
difusos. Fondos de saco costofrénicos libres (imagen 2).
TC Multislice de tórax:
·
Lesión cavitada en ápex izquierdo, en su interior se
observa masa heterogénea con signo del halo rodeándola
(imágenes 3, 4 y 5).
·
Áreas con aspecto de vidrio esmerilado a nivel de ambas
bases pulmonares, a predominio perihiliar (imágenes 4, 5
y6).
·
Bronquiectasias múltiples en campos medios e inferiores
(imagen 6).
·
Engrosamiento pleural difuso con múltiples tractos
fibrosos (imágenes7 y 8).
·
Múltiples adenopatías mediastinales (imagen 8).
Esputos para BAAR y gérmenes comunes:
negativos en 3 oportunidades.
Esputos para micología:
se observan en las 3 muestras filamentos fúngicos
correspondientes a Aspergillus spp.
Serología para HIV:
no reactiva
Evolución:se
inició tratamiento con ampicilina-sulbactam (3 g/6 horas
EV) y claritromicina (500 mg/12 horas VO). El segundo
día de internación se adicionó al esquema Itraconazol
(200 mg/12 horas VO) debido al aislamiento micológico en
esputo. Por empeoramiento progresivo de su función
respiratoria se decidió ampliar esquema antimicrobiano
con ampicilina-sulbactam (3g/6 horas EV) y cefepime 1g/8
horas EV), para incluir Pseudomona aeruginosa.
Persistió con registros subfebriles diarios vespertinos,
requerimientos de oxígeno suplementario en
concentraciones crecientes y expectoración abundante de
característica herrumbrosa y mucopurulenta.
Estudios pendientes:
·
FAN, ANCA , proteinograma por electroforesis y
complemento
·
Ecocardiograma
·
Broncofibroscopía y BAL
|
|
Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 26 de mayo de 2011, a
cargo de la Dr. Juan Pablo Trabachino . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|