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Presentación del
caso clínico
Dra. María
Cecilia Demaría
Enfermedad actual:
Comienza 2 meses previos al ingreso con lesiones
cutáneas en ambos miembros inferiores de tipo papular
con centro pustuloso, que evolucionan dejando áreas de
induración y eritema con costra central.
Realizó tratamiento antibiótico con cefalexina por 5
días que suspendió 10 días previos a la consulta.
2 semanas previas presentó episodio de odinofagia, que
cedió espontáneamente sin mediar tratamiento.
48 previas a la consulta comienza con tumefacción
facial. Agrega un registro febril de 39ºC que no se
acompaña de escalofríos.
24 horas previas presenta cinco episodios de vómitos
gastrobiliosos, motivo por el cual consulta.
Antecedentes personales:
-
Varicela en la infancia
Examen Físico:
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
Impresiona enfermo
Signos vitales:
PA: 140/90 mmHg, FC: 78 lpm, FR: 14rpm, T: 36,5 °C
Cabeza y cuello:
Edema bipalpebral. Conjuntivas rosadas, escleras
blancas. Fosas nasales permeables sin secreciones.
Mucosas semihúmedas, lengua central y móvil. Amígdalas
hipertróficas, congestivas, sin exudados. Orofaringe sin
lesiones.
Ap. cardiovascular:
Ruidos normofonéticos, soplo sistólico mitral 2/6 que
irradia a axila y cuello, sin R3 ni R4.
Ap. Respiratorio:
Respiración costo abdominal, sin tiraje ni
reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos
agregados.
Abdomen:
Globuloso. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando,
depresible, indoloro. Sin visceromegalias. Puño
percusión negativa bilateral.
Miembros:
Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura
conservados. Edema bimaleolar, Godet +. Discreto edema
de ambas manos. Lesiones papulares con pústula central.
Lesiones induradas, eritematosas con centro costroso en
miembros inferiores (imagen 1 y 2)
Neurológico:
Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos
negativos. Pares craneales: movimientos oculares
extrínsecos abolidos en ojo derecho, resto sin
particularidades.
Examen proctológico:
sin lesiones perianales.
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 2 |
Día 5 |
Día 7 |
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Hemoglobina (g/dL) |
12,6 |
11.7 |
11.9 |
10.7 |
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Hematocrito (%) |
36 |
36.2 |
34 |
32.4 |
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Leucocitos (cel /mm3) |
15800 |
9970 |
7600 |
7080 |
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Plaquetas (cel/ mm3) |
229000 |
206000 |
195000 |
248000 |
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Glicemia (mg/dL) |
130 |
118 |
89 |
83 |
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Uremia (mg/dL) |
138 |
65 |
45 |
22 |
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Creatininemia (mg/dL) |
2.36 |
0.93 |
0.87 |
0.74 |
|
Natremia (mEq/L) |
141 |
142 |
143 |
143 |
|
Kalemia (mEq/L) |
5.20 |
4.2 |
4.1 |
3.82 |
|
Cloremia (mEq/L) |
103 |
104 |
108 |
103 |
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Albúminemia (g/dL) |
3.50 |
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ASAT (UI/L) |
22 |
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ALAT (UI/ L) |
20 |
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Proteínas totales (mg/dL) |
6.40 |
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Fosfatasa Alcalina (UI/L) |
196 |
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GGT (UI/L) |
15 |
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Colinesterasa(UI/L) |
7965 |
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Colesterol total (mg/dL) |
181 |
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Colesterol HDL (mg/dL) |
38 |
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Triglicéridos (mg/dL) |
125 |
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Estado ácido base:
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Ingreso |
Día 2 |
Día 5 |
Día 7 |
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pH |
7,38 |
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7.38 |
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pCO2 (mmHg) |
41.6 |
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46 |
|
pO2 (mmHg) |
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EB |
-0.6 |
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1.1 |
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HCO3 real (mEq/L) |
24.4 |
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26 |
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Saturación Hb (%) |
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FiO2 |
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Orina completa:
pH: 5.5, densidad: 1030, proteínas: 11.00 gr/L, hemoglobina:
+++ Sedimento: hematíes regular cantidad, escasos
leucocitos, sin piocitos. Cilindros hialinos 8/campo y
granulosos 1/ campo. Regular cantidad de oxalatos.
Sedimento especializado realizado por nefrología: Proteinuria <3,5 gr/L.
Abundantes detritus, leucocitos y células epiteliales.
Eritrocitos dismórficos 2-3 cada 2 campos
Proteinuria en orina aislada (día 7):
0,69 g/L
ECG:
Rirmo sinusal , irregular, FC: 75 lpm, AQRS: 90º, onda
P 0,08 seg, intervalo PR: 0,12 seg, QRS: 0,10 seg, QT:
0,40 seg, ondas T prominentes, segmento ST: isonivelado.
Extrasístoles supraventriculares aisladas.
Radiografía de tórax de frente:
Índice cardiotorácico normal. No se observan
alteraciones pleuro - parenquimatosas. Fondos de sacos
libres (imagen 3).
Serologías virales:
VHB y VHC no reactivo. VIH pendiente
Urocultivo:
negativo
Laboratorio inmunológico:
-FAN
negativo
-ANCA negativo
-FR negativo.
-Complemento: C3 113 (VN 18-100), C4 26 (VN 24-56),
CH50 22 (VN: 25-50)
Hemocultivos:
negativos a la fecha.
Ecografía renal bilateral y vesical:
Riñón derecho de tamaño, ecoestructura y espesor
corticomedular conservados. Riñon izquierdo: de tamaño
levemente aumentado. Vía excretora levemente dilatada,
pelvis de 26 mm, sin dilatación pielocalicial ni
imágenes de urolitiasis. Ecoestructura normal, espesor
corticomedular conservado.
Ecocardiograma:
Dilatación leve de aurícula izquierda,
función sistólica de ventrículo izquierdo y estructuras
valvulares sin alteraciones.
Ecografía por compresión de miembros inferiores:
territorio femoral y poplíteo presentan compresión
adecuada.
Orina de 24 horas:
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Proteinuria (gr/24hs) |
5.58 |
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Creatininuria (gr/24hs) |
244 |
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Sodio urinario (mEq/24hs) |
229 |
|
Potasio urinario (mEq/24hs) |
62.11 |
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Diuresis (ml/24hs) |
1860 |
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Clearence de creatinina (ml/min) |
207 |
Evolución:
Normalizó la función renal en las primeras 24 hs con
aporte hidroelectrolítico. Se realizó sedimento
urinario especializado compatible con afección
glomerular y orina de 24 hs con proteinuria de rango
nefrótico.
Comienza tratamiento antibiótico empírico con
penicilina por sospecha de glomerulonefritis post
estreptocóccica en relación a foco cutáneo y
faringoamigdalino. Por no evidenciar mejoría de las
lesiones cutáneas se agrega clindamicina al plan
antibiótico.
Presenta edemas generalizados e hipertensión, iniciando
tratamiento antihipertensivo con nifedipina retard 20 mg
cada 12 hs y enalapril 10 mg cada 12 hs con respuesta
parcial. Se adiciona al tratamiento furosemida,
presentando mejoría del cuadro normalizando los
valores de presión arterial.
Al sexto día de internación se evidencia leve
diferencia de diámetros en miembros inferiores, se
realiza ecografía por compresión descartando trombosis
venosa profunda.
Por buena evolución clínica se otorga el alta
hospitalaria para continuar control por consultorio
externo.
Estudios pendientes:
·
Serología para VIH
·
Evaluación por dermatología
·
¿Biopsia renal? |
