Discusión del
caso clínico
Dr. Micaela
Villarruel
Voy a discutir el caso de un paciente
de 18 años con lesiones en miembros inferiores y un
cuadro de faringoamigdalitis por el cual recibió
tratamiento antibiótico, que consulta por edemas,
constatándose hipertensión arterial, con un laboratorio
al ingreso que informaba insuficiencia renal,
proteinuria de rango nefrótico, con albúminemia,
lipidograma y complementemia normal. Se realiza
sedimento urinario, hallándose glóbulos rojos
dismórficos con cilindros hialinos y granulosos.
Teniendo en cuenta el cuadro clínico, considero que
estamos frente a una afección glomerular, la cual puede
manifestarse como hematuria, proteinuria, síndrome
nefrítico o síndrome nefrótico.
El síndrome nefrítico se presenta con hipertensión
arterial, insuficiencia renal, hematuria, proteinuria y
edema. El síndrome nefrótico se caracteriza por edema,
hipoalbuminemia, proteinuria e hiperlipidemia. Nuestro
paciente tenía albúminemia y perfil lipídico normal, lo
cual nos descarta esta última entidad (1).
Por lo que presenta un cuadro compatible con síndrome
nefrítico. Según el porcentaje de afectación glomerular,
puede presentar afección focal (menos del 50%) o difusa
(más del 50%), pudiendo esta última asociarse a
proteinuria de rango nefrótico. Por lo tanto, en este
caso considero que presenta un síndrome nefrítico de
tipo difuso.
En cuanto a los valores séricos del complemento en las
glomerulopatías, puede encontrarse tanto disminuido como
normal, asociándose a distintas causas que pueden formar
parte de enfermedades sistémicas o bien cursar sólo con
afección renal.
El paciente presentaba complemento bajo. Entre las
probables causas sistémicas se encuentran la GNF por
anticuerpos anti-membrana basal glomerular, la
enfermedad de Wegener, la poliangeítis microscópica y el
síndrome de Churg Strauss. Entre las glomerulopatías
localizadas, debemos pensar en nefropatía por IgA,
nefritis hereditarias, GNF rápidamente progresivas, y
las glomerulonefritis postinfecciosas. Si bien en el
caso de estas últimas, lo más frecuente es que el
complemento se encuentre disminuido (2).
Las nefritis hereditarias son
infrecuentes y el paciente no presenta antecedentes
familiares, por lo cual lo considero un diagnóstico
alejado.
La nefropatía por IgA es la
glomerulonefritis primaria más frecuente. Se caracteriza
por depósitos de IgA en el mesangio asociado a la
proliferación de células mesangiales. Se produce
principalmente en adolescentes y adultos jóvenes, más
frecuentemente en hombres. Se clasifica en primaria y
secundaria. Dentro de las primarias, en caso de
asociarse a manifestaciones sistémicas estaríamos frente
al Síndrome de Scholein Henoch. La nefropatía secundaria
se asocia a enfermedades hepáticas, autoinmunes,
neoplásicas o infecciosas. Clínicamente puede
presentarse con alteraciones urinarias asintomáticas
(microhematuria-proteinuria no nefrótica), hematuria
macroscópica recurrente (40%), síndrome nefrótico (10%),
insuficiencia renal aguda (8%), insuficiencia renal
crónica (11%) o síndrome nefrítico (4%). En el
laboratorio puede encontrarse función renal normal o
alterada, glóbulos rojos dismórficos, IgA sérica elevada
(30-50%), y complementemia normal o elevada. Respecto a
la anatomía patológica, hay aumento de matriz mesangial
con hipercelularidad mesangial. Se clasifica en cinco
grados: cambios mínimos glomerulares, proliferativa
mesangial, proliferativa focal y segmentaria, mesangial
difusa, difusa esclerosante. En la inmunofluorescencia
hay depósito mesangial globular de IgA. En cuanto a la
progresión a insuficiencia renal crónica, se han
descripto distintos factores de riesgo implicados como
creatinina mayor o igual a 2,5 mg/dL, hipertensión
arterial, proteinuria persistente mayor a 500 mg/día y
los hallazgos histológicos. El tratamiento va a depender
de la presencia o no de hipertensión arterial,
insuficiencia renal y proteinuria.
En caso de no presentar estos hallazgos, sin datos de cronicidad
en la biopsia, estos pacientes no requerirían
tratamiento farmacológico. Los pacientes hipertensos,
con función renal normal o levemente deteriorada,
proteinuria mayor 1g/día, con signos de inflamación
aguda o signos incipientes de cronicidad en la biopsia,
deben recibir tratamiento con IECA/ARAII y corticoides.
En el caso de insuficiencia renal aguda con semilunas,
el tratamiento es igual al de las glomerulonefritis
rápidamente progresiva
(corticoides-ciclofosfamida-plasmaféresis) (3 y 4).
Las glomerulonefritis rápidamente
progresivas son un grupo de enfermedades
glomerulares caracterizadas por la
presencia de semilunas en más del 50% de los glómerulos,
con deterioro progresivo de la función
renal. Hay cuatro tipos. El paciente presentaba
complemento normal, y dada la rápida mejoría lo
considero un diagnóstico alejado.
Teniendo en cuenta la afección
glomerular, las lesiones cutáneas y la
faringoamigdalitis, considero que otra causa probable a
considerar es la glomerulonefritis postinfecciosa.
Múltiples patógenos pueden dar lugar a esta entidad, ya
sea de causa bacteriana, viral o parasitaria. En este
caso, probablemente se trate de una causa bacteriana,
destacando la posibilidad de que estemos frente a una
glomerulonefritis postestreptocócica. Sin embargo, como
comenté previamente lo más común es que el complemento
se encuentre disminuido.
La glomerulonefritis postestreptocócica es la causa más
común de síndrome nefrítico en la infancia. El agente
etiológico es el
estreptococo beta hemolítico del grupo A. Dentro de las
lesiones causales más frecuentes se destacan la
piodermitis y la
faringitis.
Puede dar lugar tanto a casos esporádicos como a
brotes epidémicos.
Predomina
entre los 2-12 años y principalmente en hombres.
En el caso de ser secundaria a faringoamigdalitis suele
presentarse entre las
2-3 semanas
posteriores, mientras que en el caso de asociarse a
piodermitis se menifiesta entre las
4-6 semanas
siguientes. Con respecto a la presentación clínica, un
80% tiene un curso subclínico, mientras que el resto se
presentan como síndrome nefrítico
(95%),
proteinuria de
rango nefrótico
(4%) o glomerulonefritis rápidamente progresiva
(1%). Se constatan glóbulos rojos
dismórficos en el
100% de los casos,
edema en el 80-90% de los pacientes, mientras que la
hipertensión arterial aparece en un 60-80%. El
diagnóstico se basa en el cuadro clínico, la ausencia de
signos y síntomas de enfermedad
sistémica, y la
presencia de anticuerpos
antiestreptocócicos elevados
(antizimógeno,
antiADNasa B,
antiproteinasa,
antiestreptolisina
O). El complemento
sérico suele cursar con C3 bajo y C4 normal, si bien hay
casos reportados de complementemia normal.
El edema, la hipertensión arterial y la oliguria tienden
a desaparecer en
2 semanas, la
proteinuria en
2 a 3 meses (hasta 6 meses),
la hematuria puede persistir hasta
1 año,
y el complemento tiende a normalizarse entre las
8-12 semanas.
Una complicación asociada a esta entidad es la
hipertensión arterial.
La biopsia no está indicada, sin embargo existen algunas
excepciones como la presencia de
complemento normal,
anticuerpos antiestreptocócicos negativos,
proteinuria masiva,
insuficiencia renal
progresiva,
o
persistencia de C3 disminuido.
El tratamiento se basa en la antibioticoterapia y el
tratamiento sintomático del síndrome nefrítico (control
del peso,
control de la PA,
balance de líquidos,
restricción hidrosalina, y el uso de
diuréticos).
Es importante un seguimiento estrecho.
Si bien el paciente presentaba un complemento normal y
proteinuria de rango nefrótico, teniendo en cuenta el
cuadro clínico no puedo descartar esta entidad, por lo
que la considero como un diagnóstico probable.
La poliangeitis microscópica es
una vasculitis de pequeños vasos multisistémica no
granulomatosa, que suele asociarse a glomerulonefritis
focal y segmentaria necrosante,
con ANCA-p positivo en el
80%
de los pacientes. Clínicamente cursan con fiebre, artralgias
y pérdida
de peso.
A nivel renal puede encontrarse hematuria,
hipertensión
arterial,
proteinuria, disminución del
filtrado glomerular (GNFRP).
La granulomatosis de Wegener es una vasculitis de
pequeños vasos granulomatosa necrosante. Puede haber afectación
de vías
aéreas asociado al
compromiso glomerular.
Suele presentarse entre los
25-50 años.
La etiología es
desconocida.
Clínicamente
se
presenta con manifestaciones generales, compromiso
de las vías respiratorias, proteinuria,
hematuria. Es
causante de una glomerulonefritis
necrosante pauciinmunitaria. El ANCA-c es positivo en
el 90% de los casos. Existen una serie de criterios
diagnósticos (alteraciones en el sedimento urinario;
biopsia con inflamación granulomatosa;
inflamación sinusal, nasal u oral;
estenosis subglótica, traqueal o endobronquial;
anormalidades en Rx de tórax o TAC;
ANCA-pr3 o ANCA-c)
de los cuales se deben reunir al menos tres de los seis
(5).
La enfermedad por anticuerpos anti-MBG es una
enfermedad mediada por anticuerpos.
Es rara (1/1000000 de habitantes). Representa
20% de las GNF rápidamente progresivas.
Clínicamente puede presentarse con insuficiencia renal
aguda, afectación
pulmonar (Sme de Goodpasture), artralgias,
mialgias,
proteinuria
(no nefrótica) y
hematuria. En el
laboratorio se constatan anticuerpos anti-MBG. Pueden
encontrase
ANCA positivo (10-38%),
y el complemento
típicamente es normal.
Teniendo en cuenta la evolución favorable del cuadro sin
mediar tratamiento inmunosupresor, considero a estas
últimas tres entidades como diagnósticos alejados
Considerando que el paciente se
presenta al ingreso con insuficiencia renal, asociado a
un componente de deshidratación y con el antecedente
reciente de administración de cefalexina, voy a hacer
una breve referencia a la necrosis tubular aguda.
La necrosis tubular aguda es responsable del 90%
de los casos de IRA parenquimatosa. Produce un daño
selectivo de las estructuras tubulares (necrosis
parcheada). Afecta a las porciones distales del túbulo
proximal y porción ascendente del asa de Henle.
Generalmente ocasiona un daño mínimo o nulo, glomerular
o intersticial. Entre los mecanismos involucrados se
encuentran la hipoperfusión renal, toxinas tubulares
(endógenas, exógenas), y depósitos intratubulares.
Pueden dar lugar a insuficiencia renal oligúrica o no
oligúrica (66%), generalmente no se acompañan de
proteinuria, la duración de la IRA es de 12-14 días, y
en el sedimento pueden hallarse cilindros granulosos y/o
hialinos con escasa hematuria. Hay casos reportados de
necrosis tubular aguda asociada al uso de cefalexina.
Teniendo en cuenta la rápida mejoría, con signos claros
de afección glomerular, considero a esta entidad como
poco probable.
En cuanto a la indicación de biopsia
en este paciente, el hecho de presentar una rápida
recuperación de la función renal, sin signos de
enfermedad sistémica, la ausencia de hipocomplementemia
persistente por más de 8 semanas, y la resolución de la
proteinuria de rango nefrótico, considero que no estaría
indicada la biopsia en este momento.
Con respecto a la hipertensión
arterial asociada a las glomerulopatías, cabe
destacar que se produce retención de cloruro de sodio
con aumento del volumen del líquido intracelular y
extracelular, inhibición del sistema renina angiotensina
aldosterona, y liberación del péptido natriurético
auricular. Además, se produce activación del sistema
nervioso simpático y liberación por las sustancias
endoteliales vasoconstrictoras. Para el control de la
misma, influyendo principalmente en el volumen, es
importante realizar una dieta hiposódica, y el uso de
diuréticos de asa. Si bien se trata de pacientes
hiporreninemicos, se pueden utilizar tanto IECA como
ARAII, los cuales a su vez se asocian a disminución de
la proteinuria, teniendo un papel renoprotector y con
mínimos efectos secundarios (7 y 8).
Como conclusión, considero que el
paciente presentó una insuficiencia renal aguda
prerrenal, asociada a un síndrome nefrítico
probablemente causado por una glomerulonefritis
postinfecciosa. Sin poder descartar una nefropatía a IgA.
Dada la rápida mejoría clínica descarto una necrosis
tubular aguda y las glomerulonefritis rápidamente
progresivas como entidades a considerar en este
paciente.
Respecto a las conductas, planteo la importancia de un
control clínico y nefrológico apropiado, con control
estricto de la presión arterial. En cuanto a la biopsia
no tendría indicación por el momento, reevaluando su
indicación en caso de reiterar el cuadro.
Y como muchas veces decimos… “no
sabemos lo que tiene, pero sabemos lo que tenemos que
hacer”.
Bibliografía
1.
Madaio, M. The Diagnosis of
Glomerular Diseases.
Acute Glomerulonephritis
and the Nephrotic Syndrome.
2.
Sacks S.New Boundaries for Complement in Renal Disease.
MRC Centre for Transplantation, King’s College London,
United Kingdom. 2008.
3.
Packham DK,
Hewitson TD,
Yan HD,
Elliott CE,
Nicholls K,
Becker GJ.
Acute renal failure in IgA nephropathy. 1994.
4.
Ponticelli C; Glassock R.
Treatment of primary glomerulonephritis. 2009.
5.
Wegener's granulomatosis and acute poststreptococcal
glomerulonephritis Nephrol. Dial. Transplant. (1993)
8(5): 454-455
6.
Avendaño, L; Aljama P; Caramelo C. Nefrología
clínica.2004.
7.
JUTTA NEUMANN, GERRY LIGTENBERG, INGE I. KLEIN, HEIN A.
KOOMANS, and PETER J. BLANKESTIJN. Sympathetic
hyperactivity in chronic kidney disease:Pathogenesis,
clinical relevance, and treatment. 2004.
8.
BERNARDO RODR1GUEZ-ITURBE, DANICA CoLIc, GUSTAVO PARRA,
and JOLANTA GUTKOWSka.
Atrial natriuretic factor in the acute nephritic and
nephrotic syndromes. 1990.
Comentario
Dr. Mauro
Tortolo
El perfil de los gérmenes
responsables de la glomerulonefritis postinfecciosa en
pacientes adultos parece haber cambiado en las últimas
décadas. Según lo demuestran dos estudios los
principales microorganismos –cuando se logra obtener
algún aislamiento- asociados a esta entidad pertenecen
al grupo de los estafilococos y bacilos gram negativos
1,2. El resultado de estas series, que en
conjunto reúnen casi 100 pacientes adultos, indica un
cambio en la epidemiología teniendo en cuenta la
predominancia anterior del estreptococo beta hemolítico
del grupo A.
Si bien no es definitiva la
evidencia, es importante al considerar el caso
discutido. Siendo el diagnóstico más probable la
glomerulonefritis postinfecciosa, sería ingenuo
desestimar el rol del estreptococo betahemolítico del
grupo A, más aún teniendo en cuenta la
faringoamigdalitis previa y las lesiones cutáneas
descriptas; patrones comunes de infección por este
agente. Sin embargo son justamente estas notables
lesiones, junto con la información de estas series, la
que nos obliga a pensar en el estafilococo aureus como
agente determinante en la patogenia de la lesión renal
de este paciente.
Un breve comentario adicional: en
una de las series1 la hipocomplementemia fue
demostrada en el 60% de los casos, es decir el 40% de
los pacientes con glomerulonefritis postinfecciosa
tenían complemento normal, como el paciente presentado
en el seminario.
1.
Wen YK.
The spectrum of adult postinfectious glomerulonephritis
in the new millennium. Ren Fail. 2009;31(8):676-82.
2.
Montseny JJ, et al. The current spectrum of
infectious glomerulonephritis. Experience with 76
patients and review of the literatura. Medicine
(Baltimore). 1995 Mar;74(2):63-73.
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 30 de junio de 2011, a
cargo de la Dra. Micaela Villarruel. |
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