Discusión del
caso clínico
Dr. Rodolfo
Navarrete
Voy a discutir el caso de una mujer de 38 años con
fiebre de origen desconocido.
Como objetivos de mi discusión propongo:
- Clasificar al síndrome febril.
- Detectar potenciales pistas diagnósticas.
- Realizar un algoritmo de estudio.
- Establecer una conducta terapéutica.
La paciente consulta por fiebre de 4 semanas de
evolución con más de 2 visitas por consultorio externo,
y actualmente con más de tres días de internación sin
llegar a un diagnóstico etiológico.
A principios de la década del 60, Petersdorf y Beeson en
base a un estudio observacional de 100 pacientes,
definen a la fiebre de origen desconocido (FOD) como
todo síndrome febril con más de 38 ºC por más de tres
semanas y sin diagnóstico luego de una semana de
estudio. Tres décadas más tarde, debido al advenimiento
de nuevas enfermedades (ej:HIV-SIDA), nuevos
tratamientos (inmunomoduladores, agentes biológicos,
corticoides) y métodos de diagnóstico más sofisticados,
se decide reclasificar a la FOD y dividirla en 4
categorías:
-FOD clásica: Fiebre de más de 38 ºC por tres semanas
con más de dos consultas ambulatorias o por más de tres
días internado sin arribar a un diagnostico.
-FOD en pacientes HIV
-FOD en pacientes Inmunodeprimidos
-FOD nosocomial
En cuanto a las diferentes etiologías de FOD,
clásicamente se las divide en infecciosas,
inflamatorias, tumorales y de causa desconocida. En los
primeros trabajos a principios de los años 80, las
infecciones se imponían como la principal etiología. Con
el avance de los métodos diagnósticos estas dejaron de
ser la principal causa posiblemente por ser
diagnosticadas precozmente, dándole lugar a las
patologías inflamatorias. Sin embargo, en publicaciones
más recientes estas últimas han sido desplazadas,
aumentando la incidencia de FOD de origen incierto o
idiopáticas. Un dato no menor, es que estos estudios
fueron realizados en países desarrollados. En países en
vías de desarrollo, el origen infeccioso sigue siendo la
principal cusa de FOD, posiblemente debido a la alta
incidencia de tuberculosis.
Siguiendo con el análisis del caso clínico en cuestión,
considero necesario la búsqueda de potenciales pistas
diagnósticas. Estas deben ser recogidas de la anamnesis,
examen físico, laboratorio y otros estudios
complementarios.
Según algunos estudios, los hallazgos en el examen
físico se relacionan directamente con el diagnóstico
definitivo en un 59% de los pacientes. Aunque otros
trabajos han señalado que el 81 % de las pistas
potencialmente diagnósticas resultaron falsas o
engañosas. Estos resultados deben ser interpretados con
cuidado, ya que el examen físico y anamnesis deben
seguir siendo las herramientas diagnósticas más
importantes.
Nuestra paciente presenta las siguientes pistas
diagnosticas:
- Fiebre reumática
- Dos abortos
- Lesión en primer molar
- Soplo cardiaco
- Leve anemia
- Leucocitosis
- VES > 100
- GGT – FAL aumentadas
- Calcificaciones en Bazo
- Endometrio engrosado
- Urocultivo: Bacilo Gram negativo no
fermentador.
- Hemocultivos: 4 negativos, 1 contaminado, 1
coco-bacilo Gram negativo.
Cabe destacar que el endometrio engrosado informado en
TAC es de 11 mm por ecografía transvaginal, tamaño
normal en la etapa premenstrual.
El paso siguiente es plantear un algoritmo de estudio.
La realización de este debe ser de forma secuencial,
siempre guiado por una pista diagnóstica y basado en el
riesgo y costo beneficio.
En una primera etapa de estudio es necesario
realizar un examen físico minucioso, solicitar un
laboratorio que incluya hemograma, hepatograma, VES, PCR,
realizar una ecografía de abdomen, radiografía de tórax,
hemocultivos y urocultivos. Con estos métodos se estima
que se diagnostica un 50% de las FOD.
Respecto a nuestro paciente, considero que debemos
evaluar 5 posibles etiologías:
- Infección urinaria
- Endocarditis infecciosa
- Tuberculosis
- Histoplasmosis
- Absceso periodontógeno
Infección Urinaria
Esta es una de las principales infecciones en mujeres en
edad fértil y aunque poco frecuente, es una causa de
FOD. Nuestra pacientes presenta fiebre, nauseas, vómitos
y urocultivo positivo. Estos datos nos hacen pensar en
una posible pielonefritis no complicada. Pero en contra
de este diagnóstico, debemos considerar la ausencia de
síntomas urinarios bajos y la ausencia de dolor lumbar o
puño percusión (aunque estos pueden no estar presentes
necesariamente). Además, es importante remarcar la
ausencia de leucocitos en el sedimento urinario. Muchos
trabajos han sugerido que la ausencia de leucocitos,
asociado al desarrollo de gérmenes en la orina, debe
hacer sospechar contaminación de la muestra, obstrucción
de la vía urinaria u otra posible etiología.
Otro dato que alejaría el diagnóstico de
pielonefritis, es la detección en el urocultivo de
bacilos no fermentadores de la glucosa. Los agentes más
representativos de este grupo son la pseudomona
aeruginosa, acinetobacter spp y pseudomona spp.
Estos son saprofitos y generalmente contaminantes en las
muestras de urocultivo. Adquieren valor en aquellos
pacientes instrumentados, inmunodeprimidos o
institucionalizados. En pacientes sin factores de riesgo
y sin sedimento alterado en la orina, deben ser evaluado
en forma individual ya que en la mayoría de los casos
resulta ser contaminante. Por lo cual se recomienda
repetir la muestra.
Por todo esto, considero que la infección urinaria
es un diagnostico poco probable como causa de la FOD en
nuestro paciente.
Si avanzamos hacia una segunda etapa de estudios,
es necesario la realización de un nuevo examen físico,
TAC de abdomen y tórax, laboratorio inmunológico, PCR
para VEB y CMV, ferritina, TSH, y ecocardiograma
transtorácico. Estos métodos complementarios fueron
realizados, constatándose únicamente calcificaciones en
el bazo.
Calcificaciones Esplénicas
Estas son raros hallazgos en los estudios por
imagen. Las posibles causas son muy variadas, ya que
pueden ser de origen benigno, tumoral (linfoma,
hemangiosarcoma, hemangiomas), infeccioso (tuberculosis,
histoplasmosis, brucelosis, equinococosis), corresponder
a flebolitos, enfermedad de células falciformes o
idiopáticas.
En radiología es común ante la presencia de
calcificaciones esplénicas con sospecha de infección, la
sugerencia de distintas etiologías según el número de
calcificaciones: si es única indicaría brucelosis, si
son menos de 6 tuberculosis y si son más de 6
histoplasmosis.
Cabe destacar que nuestra paciente presenta un
patrón de colestasis (FAL y GGT aumentadas) asociada a
estas calcificaciones. Esto podría inclinar la balanza
hacia patologías sistémicas como linfomas,
histoplasmosis y tuberculosis. Sin embargo, considero
que son causas alejadas ya que no presenta foco
epidemiológico claro ni alteraciones torácicas ni en
otros órganos.
Endocarditis Infecciosa
Está es una causa muy frecuente de FOD, junto con los
abscesos y la tuberculosis.
Dentro de los factores de riesgo nuestra
paciente presenta una posible enfermedad cardiaca
subyacente y alteraciones estructurales predisponentes
en la boca.
Los gérmenes más frecuentes en nuestro país son
S. viridans y el S aureus. Para el diagnóstico se
utilizan los criterios modificados de DUKE. Estos se
dividen en mayores y menores. Dentro de los métodos
complementarios se encuentra el ecocardiograma
transtorácico el cual tiene un sensibilidad baja
(29-69%), pero es de primera elección salvo en pacientes
con válvula protésica. En cambio el ecocardiograma
transesofágico (ETE) es mucho más sensible (94-100%).
Además permite definir el riesgo de embolismo y es más
sensible en la detección de abscesos valvulares. Los
hemocultivos pueden ser negativos en un 20%
aproximadamente, aumentando la incidencia en casos de
administración previa de antibióticos.
Foco Odontógeno
Muchos son los reportes de casos en los que se han
asociado a FOD. Generalmente cursan con dolor en la
zona afectada con eritema y aumento de la temperatura
local. Las posibles causas son los abscesos
periodontógeno y la osteomielitis de mandíbula.
Las imágenes realizadas en la zona mandibular junto con
la falta de signos y síntomas, alejarían a este foco
como causa única de FOD en este caso, aunque lo
considero como un posible foco productor de bacteriemia.
Siguiendo con el algoritmo de estudio me pregunto si
debemos avanzar con una tercera etapa, la cual
implicaría métodos diagnósticos invasivos como la
eventual realización de biopsia hepática, esplénica, de
la arteria temporal, de medula ósea, de ganglio,
centellografía y laparoscopia; o bien si debemos esperar
a tener resultados definitivos de hemocultivos,
ecocardiograma transesofágico, esputo para BAAR y
reacción de Huddlenson.
Evaluando el estado de la paciente y la importancia de
los estudios pendientes, considero apropiado esperar los
resultados.
Como conductas planteo la suspensión de antibióticos y
la obtención de nuevos hemocultivos y urocultivo. En el
caso que este último sea positivo, comenzaría
tratamiento dirigido según antibiograma. Al mismo
tiempo, dada la alta sospecha endocarditis infecciosa,
realizaría un ETE.
De no llegar a un diagnóstico, evaluaría la necesidad de
seguir avanzando con estudios invasivos como son la
biopsia hepática, con un rédito diagnostico de
aproximadamente un 16 %, pero con baja probabilidad de
efectos adversos.
Bibliografía
1.
PETERSDORF RG, BEESON PB. Fever of unexplained origin:
report on 100 cases.
Medicine (Baltimore) 1961; 40:1.
2.
Jacoby GA, Swartz MN.
Fever of undetermined origin.
N Engl J Med 1973; 289:1407.
3.
Kleijn EM, Vandenbroucke JP, van der Meer JW.
Fever of unknown origin (FUO).I A. prospective
multicenter study of 167 patients with FUO, using fixed
epidemiologic entry criteria.The Netherlands FUO Study
Group. Medicine (Baltimore) 1997; 76:392.
4.
Knockaert DC, Vanneste LJ, Bobbaers HJ. Fever of unknown
origin in elderly patients.J
Am GeriatrSoc 1993; 41:1187.
5.
Miller RF, Hingorami AD, Foley NM. Pyrexia of
undetermined origin in patients with human
immunodeficiency virus infection and AIDS.Int J STD AIDS
1996; 7:170.
6.
Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaenssens T, et al.
From prolonged febrile illness to fever of unknown
origin: the challenge continues.
ArchInternMed 2003; 163:1033.
7.
Zenone T. Fever of unknown origin in adults: evaluation
of 144 cases in a non-university hospital.
Scand J InfectDis 2006; 38:632.
8.
Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EM, et al.
A prospective multicenter study on fever of unknown
origin: the yield of a structured diagnostic protocol.
Medicine (Baltimore) 2007; 86:26.
9.
Durack, DT, Street, AC.
Fever of unknown origin: Re-examined and redefined. In:
Current Clinical Topics in Infectious Diseases,
Remington, JS, Swartz, MN (Eds), Blackwell Science,
Boston 1991. p. 35.
10.
Mourad O, Palda V, Detsky
AS. A comprehensive evidence-based approach to fever of
unknown origin. Arch Intern Med 2003; 163:545.
11.
Sullivan M, Feinberg J, Bartlett JG. Fever in patients
with HIV infection. Infect Dis Clin North Am 1996;
10:149.
12.
Bissuel F, Leport C, Perronne C, et al. Fever of unknown
origin in HIV-infected patients: a critical analysis of
a retrospective series of 57 cases.
J InternMed 1994; 236:529.
13.
Benito N, Núñez A, de Górgolas M, et al.
Bone marrow biopsy in the diagnosis of fever of unknown
origin in patients with acquired immunodeficiency
syndrome. Arch Intern Med 1997; 157:1577.
14.
Hirschmann JV. Fever of unknown origin in adults.ClinInfectDis
1997; 24:291.
15.
Knockaert DC, Mortelmans
LA, De Roo MC, Bobbaers HJ. Clinical value of gallium-67
scintigraphy in evaluation of fever of unknown
origin.Clin Infect Dis 1994; 18:601.
16.
Bleeker-Rovers CP, Vos FJ,
Mudde AH, et al. A prospective multi-centre study of the
value of FDG-PET as part of a structured diagnostic
protocol in patients with fever of unknown origin.Eur J
Nucl Med Mol Imaging 2007; 34:694.
17.
Knockaert DC, Dujardin KS, Bobbaers HJ. Long-term
follow-up of patients with undiagnosed fever of unknown
origin.ArchInternMed
1996; 156:618. |
|
Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 4 de agosto de 2011, a
cargo de la Dr. Rodolfo Navarrete. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|