Presentación del caso clínico

Dra. Gisela Goldberg

 

Enfermedad actual: comienza una semana previa al ingreso con registros febriles diarios que ceden parcialmente con la administración de ibuprofeno, acompañada de escalofríos, artralgias y mialgias generalizadas.
Del mismo tiempo de evolución presenta lesiones a nivel de ambos labios de tipo ulceradas que evolucionan a costrosas.

De 24 hs. refiere cefalea frontal de tipo opresiva y vómitos alimenticios. Por dicho cuadro consulta y se decide internación.

Antecedentes personales:

- Lupus eritematoso sistémico diagnosticado hace 8 meses en el contexto de poliartralgias y síndrome febril, en tratamiento con hidroxicloroquina (400 mg/día), metotrexate (10 mg/semana) y prednisona (10 mg/día)

- Ex-tabaquista de 10 cigarrillos/día durante 4 años (abandono del hábito hace un año)

Examen Físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona gravemente enferma.

Signos vitales: PA: 100/50 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 20 rpm, Tº: 38 ºC

Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Orofaringe sin lesiones. Mucosas semihúmedas. No se palpan adenopatías. Lesiones costrosas en ambos labios.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas sin nódulos ni depresiones ni secreción por pezón. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.

Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni soplos.

Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: Plano, sin cicatrices. Blando, depresible, indoloro. Sin visceromegalias. Traube libre, timpanismo conservado. RHA conservados.    

Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, sensibilidad y motilidad activa conservadas. Rigidez de nuca. Sin Kernig ni Brudzinski. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral.

Genitales: Vulva e introito sin lesiones, escaso flujo blanquecino.

Laboratorio:

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Orina completa: ph 6, densidad 1030, proteínas 0,30 g/L. Sedimento: abundantes hematíes, leucocitos y células epiteliales, sin piocitos ni cilindros.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 100 lpm, AQRS +30º, onda P 0,09 seg, intervalo PR 0,16 seg,   QRS 0,08 seg, segmento ST isonivelado.

Radiografía de tórax frente: Índice cardiotorácico conservado, no se observan lesiones pleuroparenquimatosas. Fondos de saco costofrénicos libres (Imagen 1).

TAC de cráneo con contraste: Sin colecciones hemáticas. Sistema ventrículo-cisternal respetado, permeable. Línea media centrada. Sin refuerzos patológicos tras la administración de contraste EV.

Citofisicoquímico de LCR: Presión de apertura 6 cm H₂O. Aspecto opalescente. Glucorraquia: 0,18 g/L, proteinorraquia: 1,19 g/L, reacción de Pandy ++, elementos 1550 /mm³ (35% polimorfonucleares, 45% eosinóflios, 20% mononucleares).

 

Orina de 24 horas: Diuresis 2980 ml. Proteinuria: vestigios. Clearence de creatinina 141 ml/min.

Estudio del hierro: Ferremia 13,1 ug/dL (VN 60-160), transferrina 176,1 ug/dL (VN 228-418), porcentaje de saturación de transferrina 7,4%(VN: 20 – 55), ferritina 110 ng/mL (VN 15-150).

Frotis de sangre periférica: Microcitosis e hipocromía. Leucocitos 4000 mm3 (78% neutrófilos segmentados, 0% eosinófilos, 0% basófilos, 20% linfocitos, 2% monocitos). Plaquetas 300000/mm3.

Serologías para VIH: no reactiva.

Laboratorio inmunológico:

- Factor reumatoideo cuantitativo 7 UI/mL (VN: 4-1 UI/mL).

- FAN reactivo (pendiente titulación)

Cultivos microbiológicos:

- Cultivo bacteriológico de LCR: negativo definitivo.
- PCR en LCR para Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae: no
  reactivas.

- VDRL en LCR: no reactivo.

- Cultivo micológico de LCR: negativo definitivo.

- Hemocultivo para bacteriología: negativos a la fecha.

- Hemocultivos para micología: negativo a la fecha.

- Urocultivo: negativo definitivo.

Evolución: Comienza tratamiento empírico con ceftriaxona, dexametasona, ampicilina y aciclovir endovenoso. Presenta rápida mejoría clínica.

A las 24 hs se realiza nueva punción lumbar constatándose mejoría de los parámetros citofisicoquimicos del LCR (glucorraquia 0,47 g/L, proteinorraquia 0,64 g/L, reacción de Pandy +, 278 elementos/mm3: 65% polimorfonucleares, 35% mononucleares).

Al 3º día de internación se constatan lesiones cutáneas en cara anterior y posterior de hemitórax derecho que consisten en placa eritematosa con microvesículas y lesiones costrosas en su superficie, dolorosas, con afectación de múltiples metámeras (Imagen 2 y 3).

Al 6° día de internación la paciente continúa normotensa y afebril, sin cefalea ni signos meníngeos.

Estudios Pendientes:

- PCR en LCR para VHS, VEB, VVZ y CMV.

- Resto del laboratorio inmunológico.