Discusión del
caso clínico
Dra. María
Virginia Vadalá
Se discute el caso de un paciente varón de 20 años,
tabaquista y adicto a cocaína inhalatoria que consulta
por un cuadro agudo de odinofagia y fiebre. Al examen
físico del ingreso se constata a nivel de la cavidad
oral un exudado amigdalino bilateral e hipotensión
refractaria a la infusión de cristaloides. Al
laboratorio presenta leucopenia, falla renal leve e
hipocapnia. Por este cuadro se inicia tratamiento con
piperacilina tazobactam, infusión de drogas vasoactivas
e internación en terapia intensiva.
Durante la internación se realiza un ecocardiograma
hallándose una fracción de eyección disminuida,
hipoquinesia septal y de segmentos inferiores,
aumento de ecogenicidad parietal con imágenes de leve
infiltrado puntiforme miocárdico y aumento de
ecogenicidad de músculos papilares.
La fiebre, taquipnea, taquicardia, hipocapnia y
leucopenia indica que el paciente presenta un síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica secundario a sepsis,
debido a la presencia de un foco infeccioso claro. Por
la falta de normalización de la presión arterial tras
una reanimación con cristaloides adecuada se asumió al
paciente como en shock séptico requiriendo soporte
intensivo.
Dentro del escenario en el cual se presento el paciente,
surgen los siguientes interrogantes:
¿Por la evolución clínica, se trata de un huésped
inmunodeprimido o un germen muy virulento?
¿Fue adecuado el tratamiento antibiótico inicial?
¿Cómo explicar los hallazgos ecocardiográficos?
En cuanto al foco infeccioso responsable del cuadro, la
faringoamigdalitis, es una de las consultas más
comunes en la práctica médica. Tanto en niños y
adolescentes como adultos.
Predominan las causas virales (50% de los casos) y
dentro de las causas bacterianas, los más frecuentes son
los estreptococos del grupo A (el más frecuente), B y C.
En menos del 5% de los casos se aisla mycoplasma,
clamidia, gonococo, estreptococo grupos C y D,
fusobacterium y difteria (1).
Las bacterias responsables de causar faringoamigdalitis
dan habitualmente exudados amigdalinos de tipo
blanquecino. Por lo cual, en todo paciente que se
presenta con exudados de coloración y apariencia
atípicas o negruzcas como ocurrió en el caso que se
discute, asociado con gran compromiso del estado
general, hay que pensar como causa del cuadro a la
difteria y a la angina de Vincent.
En cuanto a la difteria, es una entidad muy
infrecuente en la actualidad debido a la inclusión de la
vacuna en el calendario nacional obligatorio.
Es una enfermedad aguda, contagiosa causada por el
Corynebacterium diphtheriae. La infección puede resultar
en la enfermedad clínica, que tiene dos formas:
respiratoria y cutánea.
La afección respiratoria es generalmente causada por una
toxina. Además de los síntomas respiratorios, la
absorción y difusión de la toxina de la difteria puede
conducir al daño a distancia, especialmente en el
corazón (miocarditis), el sistema nervioso y los
riñones. La enfermedad puede durar desde varios días
hasta meses, dependiendo de magnitud de las
complicaciones (2).
Se puede afectar cualquier parte del árbol respiratorio.
Hasta en dos tercios de los casos hay compromiso
faringoamigdalino, mientras que la participación de las
áreas de la laringe, nasal y traqueobronquial es menos
común.
La aparición de los síntomas suele ser gradual, con
odinofagia, malestar general y fiebre. Comienza con
congestion faríngea leve, luego se desarrolla un exudado
de color gris y negro, y en un porcentaje significativo
de pacientes, la toxina elaborada localmente induce la
formación de una pseudomembrana (compuesto por fibrina,
leucocitos, eritrocitos, células epiteliales necróticas,
y bacilos muertos), que puede extenderse a cualquier
parte del tracto respiratorio, desde las fosas nasales
hasta el árbol traqueobronquial.
La afectación cardiaca incluye miocarditis, que puede
cursar de manera asintomática con hallazgos en el
electrocardiograma (cambios del ST-T, prolongación del
intervalo QT, bloqueo de primer grado) o ser
clínicamente evidente como consecuencia de arritmias y/o
insuficiencia cardiaca.
La toxicidad neurológica se produce en aproximadamente
el 5 por ciento de los pacientes. Pueden ocurrir
neuropatías locales (parálisis del paladar blando y la
pared posterior de la faringe) que son seguidas por
neuropatías craneales (generalmente oculomotores y
ciliares, seguidos de parálisis facial o laríngea).
Neuritis periférica se desarrollan semanas o meses más
tarde.
El paciente en discusión recibió vacunación durante la
infancia, no presentaba pseudomembranas, con lo cual no
es el diagnostico más probable a considerar en este
caso.
La angina de Vincent es una entidad causado por
una asociación fusoespirilar (Borrelia Vincenti y
treponema microdenticum) que se presenta en pacientes
jóvenes, con enfermedades debilitantes o con mal estado
dentario (3). El cuadro se caracteriza por disfagia,
fiebre y poca repercusión del estado general. La
afectación amigdalina es unilateral con exudado
grisáceo, que al desprenderse deja una ulcera de fondo
irregular necrótico. Se acompaña de gingivoestomatitis
ulceromembranosa. El tratamiento es con penicilina o
cefalosporinas y mejoría del estado dentario.
En el caso que se discute la afectación era bilateral,
sin gingivoestomatitis y cursaba con importante
compromiso del estado general, algo no habitual en la
angina de Vincent.
En nuestro paciente se halló tanto en el cultivo del
exudado amigdalino como en el hisopado tomado a nivel de
nasofaringe un estafilococo aureus meticilino sensible (EAMS).
¿Puede haber sido el real factor causal de este cuadro?
Existe discrepancia repecto a la trascendencia clínica
de estas bacterias, debido que al ser comunes
colonizadores de la orofaringe es difícil establecer si
solo se comportan como colonizadores o bien como
patógenos responsables de la patología.
En la bibliografía está bien establecida la función de
copatógenos, en donde la mayor importancia parece
radicar en su gran capacidad de producir betalactamasas,
configurando de esta manera un ambiente inapropiado para
el desempeño de la penicilina, originando fracasos en el
tratamiento del estreptococo grupo A. Sin embargo en
publicaciones recientes, se observa un aumento de la
incidencia de estafilococo aureus (EA) como responsable
de infección a nivel de cabeza y cuello, incluyendo las
de cavidad oral.
En un trabajo publicado en 1998, se estudiaron agentes
bacterianos prevalentes en faringoamigdalitis en
pacientes de 3 a 14 años (4). En dicho trabajo se aisló
el estafilococo aureus en el 10% de los casos. A su vez
esto sucedía principalmente en quienes padecían más de
7 anginas por año.
Un estudio retrospectivo publicado en 2009, incluyó a
aquellas infecciones de cabeza y cuello en donde se
aisló EA. La mayoría fueron meticilino sensible, 21%
meticilino resistente (5). Como hallazgo adicional, la
incidencia de EAMS se mantuvo más o menos constante en
los últimos 4 años del periodo en el cual se realizo el
estudio, mientras que la de EAMR tuvo un aumento
llamativo.
En base a estos datos, es posible que esta bacteria se
haya comportado como patógeno responsable en la
infección de nuestro paciente.
¿Por qué siendo la faringoamigdalitis una infección que
habitualmente se comporta en forma benigna o no grave,
llevó a nuestro paciente al shock séptico?
La respuesta normal frente a una infección consiste en
un proceso inflamatorio generado por la activación en la
circulación de células fagocíticas y la producción de
mediadores pro y antiinflamatorios. La sepsis se produce
cuando esta respuesta inflamatoria se generaliza y se
extiende hasta afectar tejidos normales distantes al
lugar de la infección, provocando en instancias finales
la falla orgánica múltiple.
Muchos son los factores que determinan que una infección
genere una respuesta inmunológica apropiada que conduzca
al control de la misma, o bien lleven a una inadecuada
que culmine en sepsis.
Dentro de los factores dependientes del huésped pueden
ser locales o sistémicos, y en cuanto al germen depende
de la virulencia, el tipo y la densidad del inóculo así
como también de ciertos productos tóxicos bacterianos.
Dentro de las enfermedades sistémicas, se asocian
principalmente a cuadros graves la infección por HIV, la
insuficiencia hepática, la insuficiencia renal y
neoplasias fundamentalmente hematológicas. En cuanto al
germen, depende tanto del tipo, de la virulencia y del
tamaño del inoculo.
Analizando el caso de nuestro paciente, en cuanto a
factores locales, se encuentra el antecedente de
tabaquismo y la inhalación de cocaína. Están bien
descriptas las lesiones a nivel de cavidad oral y nasal
de la cocaína, en donde generan ulceración de la mucosa
que puede llevar hasta la necrosis del tabique nasal y
paladar duro secundario a vasoconstricción a nivel de la
mucosa e isquemia. Con lo cual se rompe la continuidad
de la barrera mucosa así como se altera la llegada de
leucocitos con interferencia en los fenómenos
inflamatorios locales. A su vez otros componentes de la
cocaína adulterada se comportan como irritantes químicos
favoreciendo la inflamación de la misma. En cuanto a los
factores sistémicos nombrados, no estaban presentes en
nuestro paciente.
Si el determinante de la gravedad del cuadro fue el
germen aislado, es decir el EAMS… ¿Pudo ser por la
virulencia o por la producción de alguna toxina?
Debe señalarse el síndrome de shock toxico (SST)
producido por la toxina-1, por la similitud clínica con
el cuadro de nuestro paciente.
Es un síndrome que también es provocado por el
estreptococo pyogenes.
La
mayoría de los casos clínicos reportados de SST se han
sido causados por EAMS, pero casos debido a EAMR han
emergido recientemente debido a tasas crecientes de
infección causadas por dicha bacteria, en particular las
cepas de
mayor virulencia asociados a la comunidad (6).
Inicialmente este cuadro se asoció con el uso de
tampones de alta absorción, los llamados “casos
menstruales”.
Actualmente aproximadamente la mitad de los casos
reportados son no menstruales, secundarios a infecciones
de la herida quirúrgica, post-parto, mastitis,
sinusitis, osteomielitis, artritis, quemaduras, lesiones
cutáneas y subcutáneas (sobre todo de las extremidades,
la zona perianal, y las axilas).
Las exotoxinas producidas por EA causan la enfermedad
debido a que son superantígenos. Los superantígenos son
moléculas capaces de activar un gran número de células
T, lo que resulta en la producción masiva de citoquinas.
En cuanto a la clínica, los
síntomas y signos del SST se desarrollan rápidamente,
generalmente en individuos sanos.
Suelen presentar fiebre, hipotensión y manifestaciones
cutáneas (erupción
maculopapular pruriginosa].
Otros síntomas y signos
son: escalofríos, malestar general, cefalea, odinofagia,
mialgias, fatiga, vómitos, diarrea, dolor abdominal y
mareo ortostático o síncope. Durante las primeras 48
horas de hospitalización de estos pacientes pueden
desarrollar eritrodermia, diarrea acuosa grave,
disminución de la diuresis, cianosis y edema de las
extremidades. Síntomas neurológicos tales como
somnolencia, confusión, irritabilidad, agitación y
alucinaciones pueden presentarse secundarios a la
isquemia cerebral y edema.
El cuadro puede finalizar en falla orgánica múltiple.
Es típico que una
o dos semanas después de la aparición de los síntomas,
aparezca descamación de palmas y plantas.
El diagnóstico de SST se
basa en la presentación clínica y la utilización de la
definición de caso de la CDC:
fiebre > 38,9 º C,
hipotensión, eritrodermia difusa, descamación, y la
afectaciòn de al menos tres sistemas de órganos.
Sin embargo, estos
criterios se establecieron para la vigilancia
epidemiológica y no se debe utilizar para excluir un
caso que es altamente sospechoso de SST, aunque todos
los criterios no se cumplan.
Aunque en el 80 al 90 por ciento de los pacientes con
SST se han aislado EA de las mucosas o heridas, el
aislamiento de EA no es necesario para el diagnóstico
del SST estafilocócico.
Si bien no está claro si los antibióticos alterarían el
curso del síndrome ya instaurado, estos son necesarios
para erradicar los organismos y prevenir futuras
recurrencias.
En teoría, los antibióticos como la clindamicina que
inhiben la síntesis de proteínas, y por tanto la
síntesis de toxinas, pueden ser más eficaces que los
agentes activos contra la pared celular como los beta-lactámicos.
No hay estudios controlados aleatorios que hayan
evaluado los regímenes de antibióticos para el
tratamiento del SST, por lo que las recomendaciones se
basan en estudios con animales y series de casos
clínicos.
Se recomienda iniciar en
todos los pacientes con
sospecha de SST tratamiento empírico con clindamicina
más vancomicina. Si los resultados del cultivo y la
sensibilidad están disponibles, los pacientes con SST
por EAMS deben recibir cefalotina, además de
clindamicina. Los pacientes con SST debido a EAMR
deben recibir clindamicina
más vancomicina.
El SST puede ser un cuadro a considerar en nuestro
paciente. Si bien no cumple con todos los criterios de
la CDC, como dijimos estos tienen mayor valor en cuanto
a vigilancia epidemiológica y de ninguna manera la
ausencia de algunos de estos invalida el diagnóstico.
Respondiendo al segundo interrogante en cuanto al
tratamiento antibiótico inicial, considero que la
elección de vancomicina y piperacilina tazobactam fue
adecuada. Ante un cuadro de una faringoamigdalitis con
sepsis, la elección del antibiótico tiene que incluir la
cobertura contra estreptococos, estafilococos y gérmenes
anaerobios. Por lo cual es una buena opción un beta
lactámico asociado a un agente para cubrir a estos
últimos. Si bien la elección inicial se adecuó a estos
requisitos, una alternativa hubiese sido la indicación
de ampicilina sulbactam a dosis de 3 gramos cada 6 horas
asociado a clindamicina. Esta ultima también con el
adicional beneficio de cubrir infecciones por EA
principalmente EAMR de la comunidad y de ser adecuado en
el caso de presentar un síndrome del shock toxico, por
lo explicado anteriormente.
Otro problema que presentó el paciente fue la
afección cardiaca, detectada fundamentalmente por
hallazgos ecocardiográficos, en el contexto de shock
séptico y consumo reciente de cocaína.
El consumo de cocaína se asocia más frecuentemente con
afección aguda que con enfermedad cardiovascular
crónica. Las consecuencias son los síndromes coronarios
agudos, arritmias, miocarditis, miocardiopatias,
disección aortica y vasculitis.
Los mecanismos involucrados son la inhibición de la
recaptación de noradrenalina en la hendidura sináptica
de las neuronas simpáticas, promoción de la formación de
trombos (a través de la activación de las plaquetas, la
estimulación de la agregación plaquetaria y la
potenciación de la producción de tromboxano) y por
fenómenos proarritmogénicos.
Se cree que los efectos cardiovasculares producidos por
vía intravenosa, oral o inhalatoria son similares.La
isquemia miocárdica se puede presentar como síndrome
coronario agudo.Es la enfermedad cardiaca más común
asociado al abuso.
No hay evidencia de que la enfermedad cardiovascular pre-existente
u otras anomalías sean requisitos previos para el
desarrollo, pero tienen mayor riesgo de toxicidad
quienes consumen alcohol, tabaquistas y pacientes HIV
positivo.
El IAM no estaría relacionado con la dosis o frecuencia
de uso; es temporal al consumo. Más riesgo en la 1 a 3°
hora.
En la miocarditis el
mecanismo exacto no es claro; se postulan reacciones de
hipersensibilidad, vasculitis y toxicidad inducida por
las catecolaminas. En sus primeras etapas, es
completamente reversible.
La miocardiopatía dilatada se ha documentado entre los
consumidores de cocaína, a pesar de que una relación de
causa y efecto no se ha establecido definitivamente. La
patogenia es poco clara, tal vez por efecto toxico
directo de la cocaína.
La disfunción cardiaca es una más de las alteraciones
orgánicas propias de la sepsis (8). Es frecuente y
relevante. Aparece en el 25% de los casos con sepsis
grave y en el 50% de los casos de shock séptico.
Se caracteriza por depresión miocárdica con disminución
de la fracción de eyección del ventrículo derecho e
izquierdo y disfunción diastólica de este ultimo. Se
presenta en los primeros días del inicio del shock y
revierte entre el día 7 al 10 una vez resuelto el
cuadro.
En cuanto a la etiopatogenia, la
causa exacta
aún no está clara
hasta la
fecha.
Inicialmente se pensó que la disfunción miocárdica
durante la sepsis era secundaria a una isquemia
miocárdica global producto de la caída del transporte de
oxígeno durante la sepsis. Sin embargo, estudios en
animales y humanos demostraron que durante la sepsis el
flujo coronario se encuentra aumentado
y no existe evidencia de necrosis
miocárdica.
Los mecanismos que explican la disfunción miocárdica durante la
sepsis son múltiples y probablemente actúan
sinérgicamente para dar origen a las manifestaciones
clínicas propias de esta disfunción.
Por un lado, la respuesta inmune innata propia de la
sepsis da origen a una gran cantidad de mediadores
capaces de activar y producir profundos cambios
metabólicos en otros tejidos y sistemas.
Un factor
depresor del miocardio
que circula
en el shock séptico ha sido
propuesto, y
los candidatos potenciales incluyen citoquinas,
prostanoides
y el óxido nítrico, entre otros.
Aunque estudios anteriores reportaron que los pacientes
sépticos con deterioro de la FEY y la dilatación del
ventrículo izquierdo tenían un buen pronóstico, estudios
más recientes muestran que esta alteración se asocia con
un pobre pronóstico.
Los hallazgos ecocardiográficos en el paciente, la
presentación al inicio y la normalización de los mismos
luego de resuelto el cuadro infeccioso, hacen probable
el diagnóstico de un corazón de sepsis. El consumo de
cocaína pudo haberse comportado como factor
contribuyente o predisponente de tales alteraciones.
Como conclusión, resulta difícil establecer el
responsable de la mala evolución inicial del paciente.
Sin embargo hay que destacar el consumo de cocaína con
sus efectos locales sobre la cavidad oral como factor
predisponente.
Es imperativo reconocer la complejidad, la no linealidad
y la integración de las respuestas del organismo a la
infección y a otros factores de estrés. Estos
componentes de la respuesta del huésped a la infección,
que se han empezado a estudiar recientemente, están
proporcionando una visión más amplia de la interacción
entre huésped y bacterias.
Como conductas a seguir sugiero continuar con el
tratamiento antibiótico por vía oral hasta finalizar los
14 días, confirmar el test rápido de HIV negativo con
serología viral,
realizar
controles cardiológicos y clínicos periódicos.
Además propongo una eventual
repetición del ecocardiograma 2 D,
incorporar al paciente en un programa para abandono del
consumo de drogas (clínica, salud mental, asistencia
social),
e
instruirlo sobre la consulta médica rápida ante la
presencia de un nuevo cuadro febril.
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November 25, 2009
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