Discusión del caso clínico

Dra. María Soledad Rodríguez

Se discute el caso de un varón de 36 años infectado por el virus de  la inmunodeficiencia humana (HIV) para el que nunca realizó tratamiento, con un número de 216 linfocitos CD4/mm3 y que consulta por lesiones vesiculocostrosas y dolorosas en  piel que tienen las características de afección por virus varicela-zoster y síndrome febril de evolución aguda. Presenta además una ulceración en glande y secreción uretral.  Entre otros antecedentes de importancia refiere serología positiva para VHC y un diagnóstico de sífilis años previos sin recordar manifestación clínica pero por la que recibió penicilina IM 3 dosis. En la internación se constatan anticuerpos positivos contra Toxoplasma Göndii (1/500),  VDRL positiva en plasma (1/16 diluciones),  pleocitosis mononuclear e hiperproteinorraquia en el LCR y  hepatomegalia aislada. Recibe tratamiento con Aciclovir VO y con Penicilina EV evolucionando favorablemente.

            Estamos entonces frente a un paciente inmunodeprimido por su enfermedad de base con una infección clínicamente demostrada como lo es el herpes-zoster, una pleocitosis e hiperproteinorraquia en LCR sin manifestaciones neurológicas  y otras posibles afecciones concurrentes que voy a tratar de aclarar.

            Voy a comenzar la discusión considerando el papel que juega la infección por herpes zoster (VVZ) en nuestro caso. En primer lugar las características clínicas que hacen pensar en esta infección son la aparición días previos de sensación urente en la zona seguida de la aparición de vesículas que evolucionaron a costras, con distribución en ramillete y que comprometen metámeras, en nuestro paciente impresiona comprometer lumbosacras (nalga, raíz de muslo y hacia periné). Cabe destacar que puede acompañarse el cuadro de síndrome febril, cefalea y mal estado general como presentó nuestro paciente. Se ha demostrado que esta infección es marcadora de inmunodeficiencia celular favorecida entre otras por la edad avanzada, enfermedades crónicas como diabetes o neoplasias, en receptores de transplantes y por supuesto, en la infección por el HIV entre otras. Este último es además un factor de riesgo para infección recurrente. A pesar de ello, la aparición de afección por herpes zoster no está claramente asociada con el tiempo de infección por HIV y no predice una más rápida evolución hacia SIDA. (1) (2) Pero, la infección concurrente por el HIV y el consecuente descenso del número de CD4 determina la gravedad y aumenta el riesgo de complicaciones, entre ellas, el compromiso del SNC con un amplio espectro de manifestaciones a las que me referiré en su momento oportuno. Para tener en cuenta, debido a que en nuestro paciente se planificará iniciar tratamiento para el HIV, el uso de Inhibidores de Proteasa es un factor de riesgo independiente para la recurrencia del herpes zoster a partir de la 4ª semana de iniciado el tratamiento. (3)

            Con respecto a los hallazgos en el LCR, la punción lumbar se realizó como parte del estudio del síndrome febril y en el contexto de un paciente HIV con VDRL positiva en plasma, sin haber presentado manifestaciones neurológicas. Entonces, ¿qué rol juega la pleocitosis y la hiperproteinorraquia?... Ante una VDRL positiva y el antecedente de sífilis que el paciente refiere, las posibilidades son muchas. La VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) es un test serológico inespecífico para el diagnóstico de sífilis pero muy sensible y útil para el screening. Puede ser un falso positivo ya que la misma infección por el HIV, la enfermedad hepática crónica y la adicción a drogas EV son una causa común de esta situación. Nuestro paciente tiene una causa confirmada pero podría tener las tres…Es por ello que se debe confirmar con pruebas específicas como lo es la FTA-abs (fluorescent treponema antibodies absortion) pero, para complicar las cosas, se han descripto falsos negativos en los pacientes con serología para HIV que fueron tratados previamente con Penicilina. (4) Por otra parte, este título positivo en nuestro paciente puede significar sífilis latente que es aquella en la que no hay síntomas pero el diagnóstico puede realizarse por test serológicos. La sífilis latente temprana ocurre dentro del año de la primoinfección con altas chances de transmisión por vía sexual y la latente tardía es aquella de tiempo mayor e indeterminado en general no transmisible. Otro punto importante para diferenciarlas es que difiere el tiempo de tratamiento. No olvidemos que ante la coinfección con HIV, como ocurre en nuestro paciente,  las manifestaciones clínicas de la sífilis no siempre son las que esperaríamos…Y en este contexto me parece correcto plantearme si esa pleocitosis e hiperproteinorraquia no se deberían a compromiso neurológico por la sífilis…¿Neurosífilis? El tema es complejo ya que esta afección puede comprometer al SNC desde la primoinfección por el treponema y los hallazgos pueden ser una alteración en el LCR sin clínica (en general 50 a 100 linfocitos por mm3 y proteínas elevadas 50 a 100 mg/dl) hasta las manifestaciones más graves como el tabes dorsal , encefalitis meningovascular y otras propias de la sífilis tardía y muy frecuentes en el grupo de infectados por el HIV.(5) Antes de continuar creo útil exponer las indicaciones de punción lumbar en el contexto de un diagnóstico de sífilis (6): signos o síntomas oftálmicos, evidencia de sífilis terciaria activa, falla en el tratamiento evidenciada serológicamente, infección por HIV con sífilis latente o de duración desconocida (nuestro paciente).

 En nuestro paciente no sabemos exactamente si ocurrió primoinfección, hay un antecedente de tratamiento con 3 dosis de Penicilina IM, tratamiento correcto si hablamos de sífilis primaria, secundaria o latente temprana. Pero, en ellos, el porcentaje de fallas en la respuesta es mayor y el riesgo de reinfección también. Por otro lado si consideramos la peor situación, que sería estar en un período de sífilis latente de tiempo indeterminado, esta alteración en el LCR puede ser el paso previo a una neurosífilis sintomática, por lo que a mi entender se justifica el tratamiento con altas dosis EV por 10 a 14 días como se hace en estas situaciones. Es verdad que la VDRL en LCR no fue reactiva, pero la utilidad de la misma es su positividad para afirmar la afección. Hasta un 70% de inmunocompetentes con neurosífilis pueden tener VDRL en LCR negativa y mayor es el porcentaje aún si hablamos de inmunodeprimidos.(5) En un inmunocompetente podría realizarse FTA-abs en LCR la que con un valor negativo descartaría casi definitivamente el compromiso pero en HIV es tan dificultoso descartar… La premisa es que en un paciente HIV con VDRL positiva en plasma y LCR alterado con VDRL negativa en el mismo la indicación es tratarlo asumiendo el cuadro como compromiso del SNC por sífilis con altas chances de evolución a neurosífilis. 

Y regresando al Virus Varicela.Zoster, se ha demostrado irritación meníngea durante las afecciones en piel, evidenciada por pleocitosis en LCR en un 40 a 50 %. (7) Por lo que vemos este hallazgo en el LCR podría ser sólo una manifestación más de la infección que padece nuestro paciente. ¿Y el mismo HIV?  Está descripto que tanto en la primoinfección como en las formas más avanzadas puede haber compromiso del SNC por el HIV con un amplio espectro incluso un LCR alterado como única manifestación que bien podría ser el caso de nuestro paciente. Esto se debe a que es un virus neurotrópico y desde un inicio podría afectar zonas del SNC “mudas” por lo que no siempre se correlaciona con hallazgos en el examen neurológico. Se ha demostrado la presencia de IgG en el LCR contra el propio HIV y cultivos del mismo en LCR. (9) (10)

El aciclovir puede producir neurotoxicidad con diferentes manifestaciones incluso alteraciones en el LCR sin otra sintomatología pero en nuestro paciente la mejoría en los parámetros del LCR irían en contra de esta hipótesis.

            Si consideramos otras causas de hiperproteinorraquia y pleocitosis en un paciente HIV, la lista es larga pero hay algunos elementos que me permiten descartar la mayoría de estas causas. El primero es que no puedo hablar de “meningitis aséptica” por tener sólo un líquido alterado sin otra evidencia de irritación meníngea, la segunda es que poseemos látex y tinta china negativos para Criptococo y la tercera es que nuestro paciente tiene 216 CD4, lo que me permite inicialmente no pensar en patógenos oportunistas como Encefalitis por Toxoplasmosis, por Citomegalovirus y la Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva por el virus JC ya que todos ocurren con un valor de CD4 al menos por debajo de 200/mm3. Quería destacar aparte que muchas de estas afecciones cursan con masas en SNC o imagen alterada del encéfalo, en nuestro paciente contamos con TAC con contraste sin alteraciones, pero si se sospechara fuertemente alguna de estas etiologías sería necesario realizar RMI.

            Finalmente quisiera analizar otros problemas en nuestro paciente concurrentes a su enfermedad actual. La lesión ulcerada en glande presenta fondo sanioso, es dolorosa y él no recuerda exactamente su tiempo de evolución, pero mejoró tras la terapia instaurada con aciclovir y penicilina… Puede tener múltiples etiologías, recordemos que si bien no es patognomónica de sífilis y en nuestro paciente no parece haber una sífilis temprana o primaria, las presentaciones en el HIV son atípicas y están descriptos chancros persistentes o recurrentes. Puede haber sido también una úlcera por  virus herpes simple, siendo el tipo 2 el más frecuente en estos pacientes. Este podría haber remitido con el tratamiento con aciclovir. Su diagnóstico es posible con inmunofluorescencia y cultivo de material de la lesión y es importante realizarlo porque la coinfección aumenta la tasa de replicación del HIV.  Y, ante exudado uretral purulento, como presentaba nuestro paciente la uretritis gonocóccica es una posibilidad con resolución ante el tratamiento con penicilina. Quisiera dejar el concepto de que en las enfermedades de transmisión sexual en estos pacientes a menudo coexisten varias etiologías, que en la mayoría el no tratamiento favorece la replicación del HIV y aumenta su carga en el semen con mayor potencial de transmisión y contagio por lo que es importante considerarlas, intentar diagnosticarlas y tratarlas.

Por último nombrar a la hepatomegalia aislada que presenta nuestro paciente para la que tiene múltiples factores: infección por VHC que puede evolucionar silenciosamente a la cronicidad, etilista con posible daño hepatocelular por alcohol, y, más alejado a mi entender si estuviésemos en el contexto de una sífilis terciaria recordemos que en los pacientes HIV las manifestaciones más comunes son las del SNC, como dije antes, y la presencia de gomas cutáneos y viscerales que no son más que un intento del organismo por limitar la invasión treponémica y si este fuese el caso al biopsiar el hígado nos encontraríamos con múltiples granulomas, abriendo otro interesante capítulo: el de “Granulomatosis hepática” en un paciente HIV. Pero creo que no es el caso aún y que ante este hallazgo aislado la conducta más adecuada es seguimiento con imágenes y hepatograma.

            En conclusión creo que la conducta más adecuada en nuestro paciente es finalizar el tratamiento con aciclovir vía oral durante 7 días y con penicilina EV durante 14 días a la dosis de 3 millones cada 4 horas que está realizando. Se ha demostrado ya excelente evolución tanto de las lesiones cutáneas como de las características del LCR. Si el diagnóstico presunto de sífilis latente con compromiso del SNC quedó pautado, se debería intentar control evolutivo con títulos de VDRL a los 3, 6, 12 meses en donde se debería constatar al menos un descenso en 4 títulos de la misma a los 12 meses. Si esto no ocurre puede considerarse reinfección o resistencia al tratamiento y la segunda opción es la Ceftriaxona EV. Sería necesario obtener nueva muestra de LCR para descartar resistencia al tratamiento. Finalmente, creo que en nuestro paciente la afección del LCR puede obedecer a múltiples causas pero la mejoría en los parámetros durante la internación van a favor de compromiso leve por VVZ en primer lugar, también es posible afección por el Treponema Pallidum aunque creo que es una hipótesis más alejada.

Citas

(1)   Herpes zoster and human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 1992; 166:1153.

(2)    Herpes zoster and HIV-1 infection in a rural Ugandan cohort. AIDS: Volume 15(2) 26 January 2001 pp 223-229

(3)   High incidence of herpes zoster in patients with AIDS soon after therapy with protease inhibitors. Clin Infect Dis 1998; 27:1510.

(4)   Syphilis serology in Human Inmunodeficiency Virus Infection: Evidence for false negatives Fluorescent Treponema Testing. J Infectious Diseases. 1997: 176; 38.

(5)   Invasion of the central nervous system by Treponema pallidum: Implications for diagnosis and treatment. Ann Intern Med 1988; 109:855.

(6)    Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51(No. RR-6):1.

(7)   Aseptic meningitis due to varicella-zoster virus: Serum antibody levels and local synthesis of specific IgG, IgM, and IgA. J Infect Dis 1987; 155:959.

(8)    The Clinical Manifestations and Treatment of Sexually Transmitted Diseases in Human Immunodeficiency VirusPositive Men ^. Clinical Infectious Diseases    2001;32:611-622

(9)    Early penetration of the blood-brain-barrier by HIV. Neurology 1988;38 (1): 9-14

(10)                      Cerebrospinal fluid abnormalities in patients without AIDS who are seropositive for the human immunodeficiency virus.J Infect Dis. 1988 Jul;158(1):193-9.