Presentación del
caso clínico
Dra. María
Cecilia Demaría
Enfermedad actual:
Comienza 5 días previos a la consulta con distensión y
dolor abdominal de tipo continuo que irradia a dorso.
Del mismo tiempo de evolución manifiesta sensación
febril y sudoración nocturna.
De 4 días refiere dolor y parestesias en ambos miembros
inferiores.
Por dicho cuadro consulta 3 días previos a la actual
internación, se realiza paracentesis y se decide
internación con diagnostico presuntivo de peritonitis
bacteriana espontanea, por lo que comienza tratamiento
antibiótico con ceftriaxona. Luego de 24 horas el
paciente decide el alta hospitalaria sin indicación
médica.
Por persistencia del cuadro consulta nuevamente donde se
decide internación para continuar con estudio y
tratamiento.
Antecedentes personales:
-
Tabaquista 20 cigarrillos /día desde hace 30 años.
-
Etilista de 120 gr/día desde hace 20 años
-
Alteración del ritmo sueño vigilia de 5 meses de
evolución
Antecedentes familiares:
-
Madre: Fallecida por hepatopatía crónica, desconoce
etiología
Examen Físico:
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales:
PA: 125/80 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 18 rpm, T: 37 °C
Cabeza y cuello:
Conjuntivas pálidas, escleras levemente ictéricas.
Pupilas isocóricas y reactivas. Movimientos oculares
extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos.
Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis.
Cuello cilíndrico simétrico, sin adenopatías,
ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo, pulsos
carotídeos simétricos sin soplos.
Tórax:
Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna
sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión
negativa bilateral.
Ap. cardiovascular:
Ruidos normofonéticos, sin soplo, R3 ni R4
Ap. Respiratorio:
Respiración costo abdominal, sin tiraje ni
reclutamiento. Disminución del murmullo vesicular en
base pulmonar derecha con rales en base pulmonar
izquierda.
Abdomen:
Globuloso. Distendido, a tensión, difícil valoración de
visceromegalias, sin cicatrices ni circulación
colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Matidez a la
percusión en hemiabdomen inferior. Dolor a la palpación
superficial generalizada. No se auscultan soplos.
Miembros:
Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura
conservados. Edema bilateral simétrico infrapatelar,
godet +.
Piel y faneras:
Lesiones circulares de aproximadamente 1 cm de diámetro,
hipopigmentadas, algunas de aspecto cicatrizal,
extendidas en rostro, tronco y miembros superiores.
Neurológico:
Funciones superiores conservadas. Pares craneales
conservados. Motilidad activa y sensibilidad conservada,
signos meníngeos negativos, ROT simétricos, marcha y
equilibrio conservados. Babinsky negativo bilateral. Sin
flapping ni rueda dentada.
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 1 |
Día 2 |
Día 3 |
Hemoglobina (g/dL) |
12 |
9.6 |
10 |
9.5 |
Hematocrito (%) |
35 |
28 |
28 |
27 |
Leucocitos (cel /mm3) |
8800 |
7600 |
8800 |
6930 |
Plaquetas (cel/ mm3) |
231000 |
224000 |
268000 |
293000 |
Glicemia (mg/dL) |
98 |
81 |
61 |
85 |
Uremia (mg/dL) |
27 |
19 |
18 |
6 |
Creatininemia (mg/dL) |
0.67 |
0.35 |
0.29 |
0.30 |
Natremia (mEq/L) |
129 |
|
130 |
130 |
Kalemia (mEq/L) |
3.4 |
|
3.04 |
3.29 |
Cloremia (mEq/L) |
86 |
|
87 |
90 |
Albúminemia (mg/dL) |
|
1.7 |
|
|
ASAT (UI/L) |
35 |
|
24 |
|
ALAT (UI/L) |
14 |
|
10 |
|
Proteínas totales (mg/dL) |
|
4.6 |
|
|
Fosfatasa alcalina (UI/L) |
326 |
|
182 |
|
GGT (UI/L) |
44 |
|
24 |
|
Colinesterasa (UI/L) |
1733 |
|
|
|
Amilasemia (UI/L) |
377 |
255 |
352 |
|
LDH (UI/L) |
|
|
232 |
|
Bilirrubinemia total (mg/dl) |
0.62 |
|
0.41 |
|
Bilirrubinemia directa (mg/dl) |
0.36 |
|
0.03 |
|
Bilirrubinemia indirecta (mg/dl) |
0.26 |
|
0.38 |
|
Tiempo Protrombina (seg) |
|
|
14.9 |
|
KPTT (seg) |
|
|
27 |
|
Tasa protrombina (%) |
|
|
79 |
|
Calcemia (mg/dL) |
|
6.6 |
7.3 |
|
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tabla valores normales
Orina completa:
pH: 5, densidad: 1010, proteínas: no contiene, glucosa:
no contiene, hemoglobina: no contiene. Cuerpos cetónicos
++, Pigmentos biliares +, Urobilinas +++ Sedimento:
hematíes no contiene, escasos leucocitos, células
epiteliales escasas, sin piocitos.
ECG:
Ritmo sinusal, FC: 115 lpm, AQRS: -10º, onda P 0,08 seg,
intervalo PR: 0,20 seg, QRS: < 0.08 seg, QT: 0,36 seg,
segmento ST: isonivelado.
Radiografía de tórax de frente:
Índice cardiotorácico conservado. No se observan
alteraciones pleuroparenquimatosas. Fondos de sacos
libres. Hemidiafragma derecho sobreelevado. Sin signos
de neumoperitoneo (Imagen 1).
Ecografía Abdominal:
Hígado de contornos irregulares, sin lesiones
netas en los segmentos visualizados. Vesícula de paredes
ligeramente engrosadas, contenido líquido homogéneo.
Alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas
no visualizado. Moderada cantidad de líquido en cavidad
abdominal.
TAC de Abdomen con contraste:
En topografía de cabeza pancreática se evidencia área
hipodensa de 33 x 24 mm. Moderada ascitis con refuerzo
de hojas peritoneales. Engrosamiento de asas delgadas.
Sin signos de neumoperitoneo (Imagen 2 y 3).
Serologías virales:
-
HIV y VHC no reactivos.
- VHB: Ag superficie: positivo.
Ac Anti core total: reactivo.
Ac Anti core IgM: no reactivo.
HBeAg: no reactivo.
HBeAc: reactivo.
Laboratorio Endocrinológico:
Antígeno Carcinoembrionario (CEA): 2.5 ng/ml (VN
0,2-3,4)
Alfafetoproteína (AFP): 2.8 ng/ml (VN 0,7-7,1)
CA 19.9: 24.4 U/ml (VN 0,6-39)
Factor V:
110%
Liquido ascítico:
|
INGRESO |
Día 3 |
pH |
7.48 |
7,40 |
Glucosa (mg/dL) |
0.81 |
0,87 |
Proteínas totales (g/dL) |
24 |
18 |
Albúmina (g/dL) |
9 |
9 |
LDH (UI/L) |
514 |
398 |
Recuento celular (elementos/mm3) |
1770
(60%PMN, 5% células, 35% MN) |
1665
(65%PMN, 30%MN, 5% células) |
Amilasa (UI/L) |
12839 |
37850 |
Colesterol total (mg/dl) |
32 |
28 |
Triglicéridos (mg/dl) |
20 |
13 |
Colinesterasa (UI/L) |
618 |
294 |
GASA |
1,6 |
|
Cultivos microbiológicos:
-
Líquido ascítico: Negativo
-
Hemocultivos: negativos a la fecha.
Evolución:
Se indica ceftriaxona endovenosa, reposo digestivo y
albúmina.
Se realiza TAC de abdomen con contraste que informa un
probable pseudoquiste en cabeza de pancreas. Se suspende
el tratamiento con albúmina y se indica administración
de octreotide.
Al 3° día de internación se realiza nueva paracentesis
que informa aumento de niveles de amilasa en el liquido
ascítico y recuento similar de elementos.
El paciente presenta mejoría del dolor abdominal, pero
requiere repetidas paracentesis evacuadoras.
Estudios pendientes:
·
Electromiografía de MMII
·
Nueva TAC de Abdomen |