/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

 

Seminario central del
8 de septiembre
de 2011

 

Varón de 45 años con dolor abdominal y ascitis

 

Presenta:

Dra. María Cecilia Demaría

Discute:

Dra. Jimena Ortiz

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca



 

     
 
Versión en PDF:
Tras haber sido discutido el caso en el Seminario Central, que se celebra todos los jueves a las 10 hs, el caso, las imágenes y su discusión se ofrecen en esta página en formato PDF.
 

 

 
 
 

Presentación del caso clínico

Dra. María Cecilia Demaría

 

Enfermedad actual: Comienza 5 días previos a la consulta con distensión y dolor abdominal de tipo continuo que irradia a dorso. Del mismo tiempo de evolución manifiesta sensación febril y sudoración nocturna.
De 4 días refiere dolor y parestesias en ambos miembros inferiores.
Por dicho cuadro consulta 3 días previos a la actual internación, se realiza paracentesis y se decide internación con diagnostico presuntivo de peritonitis bacteriana espontanea, por lo que comienza tratamiento antibiótico con ceftriaxona. Luego de 24 horas el paciente decide el alta hospitalaria sin indicación médica.
Por persistencia del cuadro consulta nuevamente donde se decide internación para continuar con estudio y tratamiento.

 

Antecedentes personales:

-       Tabaquista 20 cigarrillos /día desde hace 30 años.

-       Etilista de 120 gr/día desde hace 20 años

-       Alteración del ritmo sueño vigilia de 5 meses de evolución

 

Antecedentes familiares:

-       Madre: Fallecida por hepatopatía crónica, desconoce etiología

 

Examen Físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.

Signos vitales: PA: 125/80 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 18 rpm, T: 37 °C

Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras levemente ictéricas. Pupilas isocóricas y reactivas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Cuello cilíndrico simétrico, sin adenopatías, ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo, pulsos carotídeos simétricos sin soplos.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.

Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin soplo, R3 ni R4

Ap. Respiratorio: Respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Disminución del murmullo vesicular  en base pulmonar derecha con rales en base pulmonar izquierda.

Abdomen: Globuloso. Distendido, a tensión, difícil valoración de visceromegalias, sin cicatrices ni circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Matidez a la percusión en hemiabdomen inferior. Dolor a la palpación superficial generalizada. No se auscultan soplos.

Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza  y temperatura conservados.  Edema bilateral simétrico infrapatelar, godet +.

Piel y faneras: Lesiones circulares de aproximadamente 1 cm de diámetro, hipopigmentadas, algunas de aspecto cicatrizal, extendidas en rostro, tronco y miembros superiores.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Motilidad activa y sensibilidad conservada, signos meníngeos negativos, ROT simétricos, marcha y equilibrio conservados. Babinsky negativo bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.

 

Laboratorio:

 

 

 

Ingreso

 

Día 1

 

Día 2

 

Día 3

Hemoglobina (g/dL)

12

9.6

10

9.5

Hematocrito (%)

35

28

28

27

Leucocitos (cel /mm3)

8800

7600

8800

6930

Plaquetas (cel/ mm3)

231000

224000

268000

293000

Glicemia (mg/dL)

98

81

61

85

Uremia (mg/dL)

27

19

18

6

Creatininemia (mg/dL)

0.67

0.35

0.29

0.30

Natremia (mEq/L)

129

 

130

130

Kalemia (mEq/L)

3.4

 

3.04

3.29

Cloremia (mEq/L)

86

 

87

90

Albúminemia (mg/dL)

 

1.7

 

 

ASAT (UI/L)

35

 

24

 

ALAT (UI/L)

14

 

10

 

Proteínas totales (mg/dL)

 

4.6

 

 

Fosfatasa alcalina (UI/L)

326

 

182

 

GGT (UI/L)

44

 

24

 

Colinesterasa (UI/L)

1733

 

 

 

Amilasemia (UI/L)

377

255

352

 

LDH (UI/L)

 

 

232

 

Bilirrubinemia total  (mg/dl)

0.62

 

0.41

 

Bilirrubinemia directa (mg/dl)

0.36

 

0.03

 

Bilirrubinemia indirecta (mg/dl)

0.26

 

0.38

 

Tiempo Protrombina (seg)

 

 

14.9

 

KPTT (seg)

 

 

27

 

Tasa protrombina (%)

 

 

79

 

Calcemia (mg/dL)

 

      6.6

7.3

 

 Abrir tabla valores normales

 

Orina completa: pH: 5, densidad: 1010, proteínas: no contiene, glucosa: no contiene, hemoglobina: no contiene. Cuerpos cetónicos ++, Pigmentos biliares +, Urobilinas +++ Sedimento: hematíes no contiene, escasos leucocitos, células epiteliales escasas, sin piocitos.

 

ECG: Ritmo sinusal, FC: 115  lpm, AQRS: -10º, onda P 0,08 seg, intervalo PR: 0,20 seg, QRS: < 0.08 seg, QT: 0,36 seg, segmento ST: isonivelado.

 

Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico conservado. No se observan alteraciones pleuroparenquimatosas.  Fondos de sacos libres. Hemidiafragma derecho sobreelevado. Sin signos de neumoperitoneo (Imagen 1).

 

Ecografía Abdominal: Hígado de contornos irregulares, sin lesiones netas en los segmentos visualizados. Vesícula de paredes ligeramente engrosadas, contenido líquido homogéneo. Alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas no visualizado. Moderada cantidad de líquido en cavidad abdominal.

 

TAC de Abdomen con contraste: En topografía de cabeza pancreática se evidencia área hipodensa de 33 x 24 mm. Moderada ascitis con refuerzo de hojas peritoneales. Engrosamiento de asas delgadas. Sin signos de neumoperitoneo (Imagen 2 y 3).

 

Serologías virales:
-
HIV y VHC no reactivos.
- VHB: Ag superficie: positivo.

           Ac Anti core total: reactivo.

           Ac Anti core IgM: no reactivo.

           HBeAg: no reactivo.

           HBeAc: reactivo.

 

Laboratorio Endocrinológico:

Antígeno Carcinoembrionario (CEA): 2.5 ng/ml  (VN 0,2-3,4)

Alfafetoproteína (AFP): 2.8 ng/ml (VN  0,7-7,1)

CA 19.9: 24.4 U/ml (VN 0,6-39)

 

Factor V: 110%

 

Liquido ascítico:

 

INGRESO

Día 3

pH

7.48

7,40

Glucosa (mg/dL)

0.81

0,87

Proteínas totales (g/dL)

24

18

Albúmina (g/dL)

9

9

LDH (UI/L)

514

398

Recuento celular (elementos/mm3)

1770 (60%PMN, 5%   células, 35% MN)

1665 (65%PMN, 30%MN, 5% células)

Amilasa (UI/L)

12839

37850

Colesterol total (mg/dl)

32

28

Triglicéridos (mg/dl)

20

13

Colinesterasa (UI/L)

618

294

GASA

1,6

 

 

 

Cultivos microbiológicos:

-       Líquido ascítico: Negativo

-       Hemocultivos: negativos a la fecha.

 

Evolución: Se indica ceftriaxona endovenosa, reposo digestivo y albúmina.

Se realiza TAC de abdomen con contraste que informa un probable pseudoquiste en cabeza de pancreas. Se suspende el tratamiento con albúmina y se indica administración de octreotide.

Al 3° día de internación se realiza nueva paracentesis que informa aumento de niveles de amilasa en el liquido ascítico y recuento similar de elementos.

El paciente presenta mejoría del dolor abdominal, pero requiere repetidas paracentesis evacuadoras.

 

Estudios pendientes:

·         Electromiografía de MMII

·         Nueva TAC de Abdomen

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 8 de septiembre de 2011, a cargo del Dra. Jimena Ortiz.

 
 
Imágenes del caso
 
 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

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