Presentación del caso clínico

Dra. Muriel Dascanio


Enfermedad actual: Comienza 4 días previos al ingreso con rinorrea acuosa y sensación febril. Del mismo tiempo refiere aumento de intensidad de cefalea crónica frontal de tipo opresiva con irradiación occipital.
De 2 días presenta hematomas y petequias a nivel de dorso, miembros superiores e inferiores. Del mismo tiempo de evolución refiere epistaxis que cede con taponaje anterior. Además presenta otalgia derecha, con costras hemáticas a nivel de conducto auditivo externo. Niega otorragia.
Por dicho cuadro se decide internación.

Antecedentes personales:
Purpura trombocitopénica idiopática: diagnosticada a los 11 años de edad.
-Tratamiento: realizó corticoides e inmunoglobulinas sin respuesta. A los 12 años se le realizó esplenectomía con buena respuesta. Último recuento de plaquetas: 350.000mm3 en junio de 2011.
-Profilaxis infecciones: Vacunación cada 5 años para Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y Neisseria meningitidis. Refiere realizar penicilina vía oral diaria hasta los 21 años.
Hábitos: Tabaquista de 10 cigarrillos por día desde los 17 años.
Antecedentes quirúrgicos: Apendicectomía en 2008. Punción aspiración con aguja fina de adenomegalia cervical en 2009 con diagnostico de adenitis reactiva.
Medicación: Ingesta de AINES tres veces por semana por cefalea tipo tensional.

Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales: PA: 120/70 mmHg, FC: 80 lpm, FR: 20 rpm, Tº: 36.6ºC.
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Piezas dentarias incompletas. Se palpa ganglio cervical derecho de 1cm. por 1cm. duro elástico, no desplazable, levemente doloroso a la palpación.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni soplos.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen: Plano, cicatriz en hipocondrio izquierdo, cicatriz de Mc Burney . Blando, depresible, indoloro. Borde inferior hepático a nivel del reborde costal. Traube libre, timpanismo conservado. RHA conservados.
Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Hipoestesia en cara interna y cuarto dedo de miembro superior izquierdo. Pares craneales y motilidad activa conservadas. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral.
Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.
Piel: Petequias y hematomas aislados a nivel de dorso y en miembros superiores e inferiores (Imagen 1).
 

Abrir tabla valores normales

Frotis de sangre periferica: Microhematocrito 40%, Leucocitos 6000/mm3 (neutrofilos segmentados, eosinofilos 2%, basofilos 0%, linfocitos 62%, monocitos 4%), Plaquetas 15000/mm3.

Orina completa: pH 5, densidad 1010. Sedimento: hematíes abundantes, leucocitos aislados y células epiteliales escasas. Sin piocitos.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC:75 lpm, AQRS +30º, onda P 0,08 seg, intervalo PR 0,20 seg, QRS 0,08 seg, segmento ST isonivelado.

Radiografía de tórax frente: No se observan lesiones pleuroparenquimatosas pulmonares. Índice cardiotorácico conservado (Imagen 2).

Radiografía de senos paranasales (MNP): No se evidencian alteraciones (Imagen 3).

TAC de cráneo sin contraste: Sin signos de sangrado intra o extraparenquimatoso.
 

Estudios pendientes:
• Laboratorio inmunológico.
• Serologías HIV, VHB, VHC, CMV, VEB.
• RMI cráneo.