Presentación del caso clínico

Dr. Gabriel Tissera
 

Enfermedad actual: Comienza 3 meses previos al ingreso con cuadro de otalgia, hipoacusia y otorrea, por lo que consulta a guardia general donde se le indica antibioticoterapia por vía oral.

De 2 meses, por continuar con la sintomatología, consulta a Servicio de Otorrinolaringología (ORL). Comienza tratamiento con amoxicilina- acido clavulánico, con requerimiento de timpanocentesis periódicas.

1 mes previo a la actual internación, por falta de respuesta al tratamiento, es internada a cargo del servicio de ORL colocándose un tubo de ventilación transtimpánico (diábolo). Realiza tratamiento con ceftriaxona por 10 días. Al obtener resultado negativo de cultivo de secreciones de oído medio, se decide el alta hospitalaria completando 14 días de tratamiento antibiótico con ciprofloxacina.
De 4 días previos refiere aumento de otorrea con secreción fétida, acompañado de registros febriles de 39° C y astenia marcada.
Por dicho cuadro se decide nueva internación para estudio, control y tratamiento.

Antecedentes personales:

·         Gestas 3, Partos 2, Abortos 1.

·         Ingesta de ibuprofeno 1800 mg/día desde el comienzo del cuadro actual.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona enferma.

Signos vitales: PA: 100/70 mmHg, FC: 72 lpm, FR: 12 rpm, Tº: 36.8 ºC

Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, con otorrea purulenta de oído derecho. Trago negativo. Piezas dentarias completas. Lengua central y móvil. Orofaringe sin lesiones, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico, se palpan ganglios submaxilares derechos, dolorosas, móviles.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas sin nódulos, ni depresiones ni secreción por pezón. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.

Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni soplos.

Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada a la percusión. Murmullo vesicular conservado.

Abdomen: Plano, sin cicatrices ni circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro. Sin visceromegalias.           

Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías. 

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservado. Respuesta plantar flexora.

Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Laboratorio:

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: pH 6, densidad 1025, proteínas indicios. Cuerpos cetónicos +, Pigmentos biliares +, Urobilinas ++. Sedimento: hematíes aislados, leucocitos escasos, cel. epiteliales escasas.

Radiografía de tórax de frente: Radiopacidades de aspecto nodular en campo medio pulmonar derecho e infraclavicular izquierda (Imagen 1).

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 80 lpm, AQRS +40º, onda P 0,08 seg, intervalo PR 0,12 seg, QRS 0,08 seg, QT 0.36seg, segmento ST isonivelado.

Tomografía de cráneo: Ocupación a nivel de celdas mastoideas derechas (Imagen 2 y 3).

Tomografía de tórax con contraste: Múltiples opacidades heterogéneas en ambos campos pulmonares, cavitadas, de paredes gruesas, algunas con contenido líquido, siendo la de mayor tamaño 37x63x40mm ubicada en lóbulo inferior de pulmón derecho. Dichas opacidades presentan refuerzo heterogéneo tras la administración de contraste EV, sugestivas de proceso inflamatorio. Derrame pleural escaso bilateral. Estructuras ganglionares mediastinales y axilares bilaterales sin llegar a rango megálico. (Imagen 4, 5, 6 y 7)

Ecografía abdominal: Hígado de tamaño, forma y ecoestructura conservada con parénquima homogéneo. Vesícula de paredes finas, contenido líquido homogéneo, alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Bazo sin esplenomegalia, parénquima homogéneo. Ambos riñones en situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora de calibre conservado, no se observan imágenes de litiasis. Vejiga parcialmente replecionada, contenido anecoico homogéneo. Útero en AVF, impresiona miometrio homogéneo, endometrio lineal. Ovarios no visualizados

Serologías para VHC, VHB y  VIH: negativas.

Ecocardiograma transtorácico: FEY 57%. Índice de masa 55g/ m2. Sin vegetaciones ni otros hallazgos patológicos.

Laboratorio inmunológico:

- FAN: Negativo

- ANCA: Positivo (1/40)

- Ac. Anti-proteinasa3: positivo 99 UI (VN: hasta 20)

- Ac. Anti-mieloperoxidasa: negativo.

- Complemento: CH50 24 (VN: 25-50), C3 128 (VN: 103-145), C4 17 (VN: 20-50)

Laboratorio endocrinológico:

-TSH (μUI/mL): 0.33 (VN 0.27-4.20)

-T3 (μg/dL): 0.33 (VN 0.8-2)

-T4 (μg/dL): 2 (VN 5.1-14.1)

-T4 libre (μg/dL): 0.17 (VN 0.93-1.7)

-Cortisol (μg/dL): 2.9 (VN 6.2-19.4)

Cultivos microbiológicos:

-Hemocultivos (3 pares): negativos definitivos.

Videoendoscopía digestiva alta (VEDA): Hernia de hiato. Resto sin alteraciones.

Evolución:

Se indica al ingreso tratamiento antibiótico con piperacilina-tazobactam.

Durante internación se constata en tomografía de tórax nódulos pulmonares cavitados de paredes gruesas, con laboratorio inmunológico que informa anticuerpos anti-proteinasa3 positivo, asociado a lesiones de tipo granulomatosas a nivel del oído medio y vía aérea superior visualizadas mediante nasofibroscopía.

Por lo que se reinterpreta el cuadro como Granulomatosis de Wegener y se decide suspender el tratamiento con piperacilina-tazobactam, indicándose pulso de ciclofosfamida, prednisona 1mg/kg/día y cotrimoxazol.

Estudios pendientes:

- RMI de cráneo con gadolinio

- Anatomía patológica de lesiones en oído medio y vía aérea superior.