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Seminario central del
13 de octubre
de 2011

 

Varón de 21 años con tumoración en cara lateral de cuello, fiebre y eritema nodoso

 

 

Presenta:

Dr. Gabriel Tissera

Discute:

Dr. Juan Pablo Trabachino

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
 
Versión en PDF:
Tras haber sido discutido el caso en el Seminario Central, que se celebra todos los jueves a las 10 hs, el caso, las imágenes y su discusión se ofrecen en esta página en formato PDF.
 

 

 
 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Juan Pablo Trabachino
 

Se discute el caso de un paciente de 21 años de edad que consulta por cuadro de un mes y medio de evolución caracterizado por tumoración en región cervical derecha, acompañado de registros febriles y malestar generalizado, motivo por el cual requirió internación en nuestro hospital por 15 días. En dicha internación se realizaron serologías virales para HIV, VHB y VHC que resultaron negativas, se constató una leve anemia y VES de 65mm/1º hora, la ecografía abdominal fue normal, presentó IgG para CMV positiva con IgM negativa; títulos de ASLO elevados de 420 u/ml; monotest y VDRL negativas. Por buena evolución, se decidió el alta hospitalaria, iniciando tratamiento empírico con antibióticos (amoxicilina y doxiciclina). Una vez externado vuelve a repetir registros febriles, con aumento en tamaño de las adenopatías, agregando lesiones en extremidades inferiores compatibles con eritema nodoso, por lo que se decide el reingreso hospitalario.

Planteo revisar la conducta clínica a adoptarse frente a un paciente que consulta con adenopatías, dado que este tópico representa un motivo frecuente en las consultas de nuestra especialidad, enfatizando las entidades clínicas posibles en nuestro caso. Además, comentaré el significado del eritema nodoso en este paciente.

Inicialmente haré un comentario sobre la posibilidad de encontrarnos frente a un cuadro de Fiebre de Origen Desconocido (FOD). El Dr. Greca menciona en una revisión del tema (1), las siguientes definiciones:
- FOD clásica: Más de 38º C, más de 3 semanas, más de 2 visitas al consultorio o más de 3 días de estudios en el hospital.
- FOD nosocomial: Más de 38º C, más de 3 días, con fiebre no presente o en incubación al momento de la internación (fiebre que comienza luego de 24 hs. de internado).
- FOD en el inmunocomprometido: Más de 38º C, más de 3 días, con cultivos negativos luego de 48 hs.
- FOD relacionada con VIH: Más de 38º C, más de 3 semanas para pacientes ambulatorios, más de 3 días para  internados, con infección por VIH confirmada.

Las causas pueden dividirse en:

 

En este trabajo se enfatiza que “la mayor parte de los diagnósticos difíciles son manifestaciones inusuales de enfermedades comunes, más que formas típicas de enfermedades raras.”

Por lo antedicho podemos descartar estar frente a esta situación, dado que nuestro paciente NO cursa con fiebre desde que ingresa en esta última oportunidad, no mediando ningún tratamiento.

 

El sistema linfático (2) está constituido por la linfa, los conductos linfáticos y diversos órganos,

entre los que figuran los ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos son, por su capacidad de reacción y por la frecuencia de su afectación, los órganos linfoides más importantes. Tienen un tamaño variable de 2-10 mm de diámetro y se distribuyen por todo el organismo, concentrándose de modo particular en los denominados territorios ganglionares, que pueden ser SUPERFICIALES (cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales y poplíteos) o PROFUNDOS (mediastínicos, mesentéricos y retroperitoneales).
El término adenopatía, linfadenopatía o linfadenomegalia, se utiliza para señalar el aumento
del tamaño, de la consistencia o del número de los ganglios linfáticos. En general se puede decir que el tamaño normal es menor de 1 cm, a excepción de los inguinales que suelen medir entre 0,5-2 cm.

El aumento del tamaño de un ganglio linfático puede ser debido a:

- Proliferación de linfocitos como respuesta inmunitaria fisiológica a un antígeno.

- Infiltración por células inflamatorias en las infecciones que afectan a los ganglios linfáticos.

- Proliferación neoplásica de linfocitos o macrófagos.

- Infiltración de células malignas metastásicas.

- Infiltración de macrófagos cargados de metabolitos en enfermedades de depósito de lípidos.

Hablamos de linfadenopatía generalizada cuando están afectadas dos o más áreas ganglionares no contiguas, y linfadenopatía localizada cuando sólo está afectada un área.

En pacientes menores de 30 años la aparición de adenopatías suele deberse a causas

benignas en el 70% de los casos, mientras que en mayores de 50 años en el 60% de los

casos subyace un proceso maligno.

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA (3)

Frente a un paciente con adenopatías debemos realizar una detallada historia clínica y un minucioso examen físico, evaluando:

Naturaleza de la tumoración: Hay que asegurar que la tumoración que palpamos corresponde a una adenopatía y no confundirse con otra causa de tumoración que pueden aparecer en localizaciones cervicales e inguinales. En la región cervical pueden confundirse con hipertrofia de la glándula tiroides, quiste tirogloso, quistes bronquiales, quiste dermoide de inclusión, hipertrofia de la glándula parotídea o de la submandibular, angiomas, aneurismas, tumores del glomus carotídeo, fibromas, lipomas, quistes sebáceos, adenoflemones, absceso parafaríngeo, neuroblastoma, neurinomas, cordomas, divertículos faríngeos, laringocele. En la región inguinal se suelen confundir con hernias de difícil reducción.

Tamaño: No existe un tamaño que nos indique la benignidad o malignidad de una adenopatía. Los ganglios se consideran normales si tienen menos de 1 cm, excepto los inguinales que se consideran normales hasta 2 cm.  No olvidar los de pequeño tamaño, que los estudiaremos según su localización, características físicas, edad del paciente y contexto clínico, pues pueden ser el primer signo de un proceso maligno.

Características físicas: La consistencia de los ganglios puede ser blanda, firme, elástica o dura. Además pueden ser móviles o fijos. Las adenopatías de origen infeccioso o inflamatorio suelen ser dolorosas, de consistencia blanda, a veces fluctuantes, asimétricas e irregulares, con bordes mal definidos y la piel que las recubre puede estar enrojecida y caliente. Si una adenopatía se fistuliza, sugiere origen tuberculoso, aspergilosis, actinomicosis, aunque también en ocasiones linfogranuloma venéreo y neoplasias. Las adenopatías de origen neoplásico suelen ser indoloras, duras, se adhieren a piel o planos profundos, no son móviles, sus bordes están bien definidos y a veces forman conglomerados. Las adenopatías de los linfomas son móviles, de consistencia elástica, indoloras, crecimiento rápido, múltiples y simétricas en ocasiones.

Localización: De gran valor para orientar el diagnóstico. Las adenopatías supraclaviculares, mediastínicas, abdominales, epitrocleares y poplíteas (en ausencia de lesión local en estas dos últimas) deben considerarse siempre patológicas.

ETIOLOGÍA (4)

Como se ve en la siguiente tabla, el espectro de entidades probables es amplio:

 

 

 

 

Procederé a describir las causas que considero más probables en este caso.

 

LINFOMA DE HODGKIN (5)

El linfoma de Hodgkin (LH) surge del centro germinal o post-germinal de las células B. El LH tiene una composición única de células, que contienen una minoría de células neoplásicas (células Reed-Sternberg y sus variantes) en un fondo inflamatorio. Se diferencia de los otros linfomas de células B  en función de su cuadro clínico-patológico, y se puede dividir en dos grandes subgrupos en base a la apariencia y el inmunofenotipo de las células tumorales:
Clásico LH: Las células tumorales de este grupo derivan del centro germinal de las células  B, pero por lo general no expresan muchos de los genes y productos genéticos que definen a las células normales del centro. El LH  clásico  se divide en los siguientes subtipos:
- Esclerosis nodular  (70%)
- Celularidad mixta  (20-25%)
- Rico en Linfocitos  (5%)
- Depletado de Linfocitos (menor al 1%)
LH Nodular predominante de linfocitos: Las células tumorales en este subtipo conservan las características inmunofenotípicas  de las células germinales del centro B. 
Una proporción significativa de pacientes con linfoma de Hodgkin presentan síntomas sistémicos antes del descubrimiento de la linfadenopatía. Los síntomas típicos (fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso), llamados síntomas B, están presentes en menos del 20% de los pacientes con estadio I / II  y hasta en un 50% de los pacientes con enfermedad avanzada. 
El LH presenta una distribución bimodal: primer pico a los  20 a 30 años, y un segundo pico alrededor de los 50 años.
El diagnóstico del LH se hace mediante la evaluación de los tejidos afectados, por lo general una biopsia del ganglio linfático. La evaluación del material de biopsia debe incluir tanto la microscopía de luz de rutina y análisis del inmunofenotipo con inmunohistoquímica.

LINFADENITIS TUBERCULOSA (6).

Esta entidad por lo general se debe a la reactivación en un sitio donde el bacilo permanece latente.

En relación a la afección ganglionar cervical por TBC, hay que señalar que:

          Constituye una de las presentaciones más frecuentes de la TBC extrapulmonar. 

          TBC es responsable de hasta el 43% de las adenopatías. 

          La presentación más común es la linfadenopatía no dolorosa crónica aislada en

                un adulto joven sin síntomas sistémicos. 

          La tumoración puede estar presente hasta por 12 meses.

          Los ganglios afectados por orden de frecuencia son cervicales (63-77%) siendo bilterales  en un 26% de casos. Seguida por los ganglios axilares, inguinales, mesentéricos, mediastinicos e intramamarios.

          El diagnóstico de linfadenitis TB es establecido por el examen histopatológico y cultivo del material. La radiología de tórax también debe ser obtenida, recordando que el 90 % NO tienen evidencia de tuberculosis pulmonar activa en la radiografía.

La biopsia a cielo abierto tiene el rédito diagnóstico más alto y debería ser realizada en casos donde la aspiración de aguja fina no es diagnóstica. En una serie de 47 pacientes evaluados para linfadenitis TB en San Francisco, el diagnóstico de TB fue establecido por la biopsia escisional en todos los casos.
Con respecto a los cuestionamientos de la biopsia escisional por sus posibles complicaciones, debe enfatizarse que
es en general, la mejor prueba diagnóstica para examen histológico del tejido intacto, proporcionando información tanto sobre la presencia de células anormales (carcinoma, microorganismos) y la arquitectura del nodo anormal.

Otras posibles enfermedades menos comunes (7) son:
Enfermedad de Castleman: Trastorno poco común linfoproliferativo caracterizado por linfadenopatía generalizada  y, raramente,por amiloidosis. 
Linfoma inmunoblástico de céulasl T: Enfermedad sistémica caracterizada por linfadenopatía generalizada, fiebre, hepatoesplenomegalia, anemia hemolítica e hipergammaglobulinemia policlonal. El 80% siguen un curso agresivo. Los ganglios muestran la neovascularización e infiltración con inmunoblastos y células plasmáticas.
Enfermedad de Kikuchi: Rara, benigna de causa desconocida, que ocurre con mayor frecuencia en mujeres jóvenes y se caracteriza por adenopatías cervicales (aunque puede ser generalizada) y fiebre. Transformación progresiva de los centros germinales: Entidad poco frecuente que se presenta como linfadenopatía asintomática, persistente o recurrente. Es más común en hombres (3:1), presentándose con mayor frecuencia en la cabeza y el cuello. Se caracteriza por la presencia de un ganglio linfático de uno o más nódulos de tres a cinco veces el tamaño de los folículos reactivos típicos, con predominio de la pequeña zona del manto de células B, así como la interrupción y eventual sustitución de los centros germinales.
Como otra causa de linfadenopatías se describen los fármacos, ninguno de los cuales venía presentando el paciente al inicio del cuadro.Medicamentos implicados en linfadenopatías:

 

Con respecto al eritema nodoso (8), debe recordarse que  es una paniculitis consistente en la inflamación de tabiques en el tejido graso subcutáneo, por lo general sin vasculitis asociada, aunque los cambios en los pequeños vasos inflamatorias se presentan ocasionalmente.
Clínicamente es una lesión dolorosa y eritematosa que se resuelve sin dejar cicatriz en un período de 2-8 semanas.
Las lesiones son nódulos profundos que pueden ser más fácilmente palpables que visibles. Predominan en la superficie anterior de ambas piernas pudiendo aparecer además en muslos, tronco y extremidades superiores.
Suele ser autolimitado o se resuelve con el tratamiento de la enfermedad subyacente. 
Diagnóstico diferencial

          Eritema indurado

           Enfermedad de Weber-Christian,

          Infecciones por vía subcutánea debido a

          las bacterias o los hongos

          Tromboflebitis superficial

           Vasculitis cutánea

La biopsia se requiere sólo en los casos atípicos (pacientes sin lesiones en las piernas, persistencia más allá de 6-8 semanas, o desarrollo de úlcera)
La etiología incluye:

 

 

La faringitis estreptocóccica es la condición más frecuentemente asociada. Muchos de estos casos también pueden presentarse con otros microorganismos que provocan infecciones del tracto respiratorio superior. La mayoría de los pacientes muestran evidencia serológica de infección reciente por estreptococos en ausencia de síntomas recientes de faringitis. Por lo que la evaluación de cualquier paciente con EN deben incluir un cultivo de garganta y el título de ASLO.
En el caso de nuestro paciente el valor de ASLO positivo requiere de un nuevo laboratorio en 2 semanas para evaluar la curva de anticuerpos, para considerar si se estuvo frente a una infección activa.
La literatura permite además clasificar al eritema nodoso en relación a:

1-     Relación con enfermedades gastrointestinales: enfermedad inflamatoria gastrointestinal, enfermedad de Behcet, infección por yersinia enterocolitica, salmonella, shigella o campylobacter; pancreatitis.

2-     Relación con adenopatía hiliar: sarcoidosis, tuberculosis, coccidioidomicosis, histoplamosis, blastomicosis, infección por chlamydia.

La presencia de eritema nodoso en relación al uso de fármacos comprende un 3-10% de las causas, como se observa en la tabla.

Para resumir, estamos frente a un paciente que presenta adenopatías cervicales de un mes y medio de evolución, acompañadas inicialmente de fiebre y sudoración nocturna persistente, en contexto de ausencia de otros datos clínicos y de exámenes complementarios que indiquen etiología clara y con respuesta errática al uso de antibióticos. Por lo que sugiero la realización de biopsia escisional de las adenopatías a fin de acceder al diagnóstico, de los que la tuberculosis y el linfoma constituyen las etiologías más probables.

 

Bibliografía

(1) Greca, A. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.¿CÓMO ESTUDIARLA EN 2003? www.amir.org.ar 

(2) Habermann, T. Steensma, P.  Lymphadenopathy. Mayo Clin Proc. July 2000 75(7):723-732. 

(3), (4) Haynes BF. Adenomegalias y esplenomegalia. Principios de Medicina Interna. Harrison 16ª edición. Vol I. McGraw-HillInteramericana. 2005. 

(5) Mauch PM, Kalish LA, Kadin M, et al. Patterns of presentation of Hodgkin disease. Implications for etiology and pathogenesis. Cancer 1993; 71:2062. 

(6) Centers for Disease Control. Reported Tuberculosis in the United States, 2006. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, CDC, September 2007. (http://www.cdc.gov/tb/). 

(7) Christensen , J. Koeppe, J. Mycobacterium avium complex cervical Lymphadenitis in an immunocompetent adult. Clinical and Vaccine Immunology. Sept 2010. 

(8) Sagit, M. Akin, I. Elverici, B. Yurdalui, C. An unusual cause of cervical lymphadenopathies. The Netherlands Journal of Medicine. June 2008. 

(9) González-Gay MA, García-Porrúa C, Pujol RM, Salvarani C. Erythema nodosum: a clinical approach. Clin Exp Rheumatol 2001; 19:365.  

 

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 13 de octubre de 2011, a cargo del Dr. Juan Pablo Trabachino.

 
 
Imágenes del caso
 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

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