Presentación del
caso clínico
Dr. Juan Pablo
Trabachino
Se discute el caso de un paciente de 21 años de edad que
consulta por cuadro de un mes y medio de evolución
caracterizado por tumoración en región cervical derecha,
acompañado de registros febriles y malestar
generalizado, motivo por el cual requirió internación en
nuestro hospital por 15 días. En dicha internación se
realizaron serologías virales para HIV, VHB y VHC que
resultaron negativas, se constató una leve anemia y VES
de 65mm/1º hora, la ecografía abdominal fue normal,
presentó IgG para CMV positiva con IgM negativa; títulos
de ASLO elevados de 420 u/ml; monotest y VDRL negativas.
Por buena evolución, se decidió el alta hospitalaria,
iniciando tratamiento empírico con antibióticos
(amoxicilina y doxiciclina). Una vez externado vuelve a
repetir registros febriles, con aumento en tamaño de las
adenopatías, agregando lesiones en extremidades
inferiores compatibles con eritema nodoso, por lo que se
decide el reingreso hospitalario.
Planteo revisar la conducta clínica a adoptarse frente a
un paciente que consulta con adenopatías, dado que este
tópico representa un motivo frecuente en las consultas
de nuestra especialidad, enfatizando las entidades
clínicas posibles en nuestro caso. Además, comentaré el
significado del eritema nodoso en este paciente.
Inicialmente haré un comentario sobre la posibilidad de
encontrarnos frente a un cuadro de Fiebre de Origen
Desconocido (FOD). El Dr. Greca menciona en una
revisión del tema (1), las siguientes definiciones:
- FOD clásica: Más de 38º C, más de 3 semanas, más de
2 visitas al consultorio o más de 3 días de estudios en
el hospital.
- FOD nosocomial: Más de 38º C, más de 3 días, con
fiebre no presente o en incubación al momento de la
internación (fiebre que comienza luego de 24 hs. de
internado).
- FOD en el inmunocomprometido: Más de 38º C, más de
3 días, con cultivos negativos luego de 48 hs.
- FOD relacionada con VIH: Más de 38º C, más de 3
semanas para pacientes ambulatorios, más de 3 días para
internados, con infección por VIH confirmada.
Las causas pueden dividirse en:
En este trabajo se enfatiza que “la mayor parte de
los diagnósticos difíciles son manifestaciones inusuales
de enfermedades comunes, más que formas típicas de
enfermedades raras.”
Por lo antedicho podemos descartar estar frente a esta
situación, dado que nuestro paciente NO cursa con fiebre
desde que ingresa en esta última oportunidad, no
mediando ningún tratamiento.
El sistema linfático (2) está constituido por la linfa,
los conductos linfáticos y diversos órganos,
entre los que figuran los ganglios linfáticos. Los
ganglios linfáticos
son, por su capacidad de reacción y por la frecuencia de
su afectación, los órganos linfoides más importantes. Tienen un tamaño variable
de 2-10 mm de diámetro y se distribuyen por todo el
organismo, concentrándose de modo particular en los
denominados territorios ganglionares, que pueden ser
SUPERFICIALES (cervicales, supraclaviculares, axilares,
epitrocleares, inguinales y poplíteos) o PROFUNDOS
(mediastínicos, mesentéricos y retroperitoneales).
El término adenopatía, linfadenopatía o
linfadenomegalia, se utiliza para señalar el aumento
del tamaño, de la consistencia o del número de los
ganglios linfáticos. En general se puede decir que el
tamaño normal es menor de 1 cm, a excepción de los
inguinales que suelen medir entre 0,5-2 cm.
El aumento del tamaño de un ganglio linfático puede ser
debido a:
- Proliferación de linfocitos como respuesta inmunitaria
fisiológica a un antígeno.
- Infiltración por células inflamatorias en las
infecciones que afectan a los ganglios linfáticos.
- Proliferación neoplásica de linfocitos o macrófagos.
- Infiltración de células malignas metastásicas.
- Infiltración de macrófagos cargados de metabolitos en
enfermedades de depósito de lípidos.
Hablamos de linfadenopatía generalizada
cuando están afectadas dos o más áreas ganglionares no
contiguas, y linfadenopatía localizada
cuando sólo está afectada un área.
En pacientes menores de 30 años la aparición de
adenopatías suele deberse a causas
benignas en el 70% de los casos, mientras que en mayores
de 50 años en el 60% de los
casos subyace un proceso maligno.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
(3)
Frente a un paciente con adenopatías debemos realizar
una detallada historia clínica y un minucioso examen
físico, evaluando:
• Naturaleza de la tumoración: Hay que asegurar
que la tumoración que palpamos corresponde a una
adenopatía y no confundirse con otra causa de tumoración
que pueden aparecer en localizaciones cervicales e
inguinales. En la región cervical pueden confundirse con
hipertrofia de la glándula tiroides, quiste
tirogloso, quistes bronquiales, quiste dermoide de
inclusión, hipertrofia de la glándula parotídea o
de la submandibular, angiomas, aneurismas, tumores del
glomus carotídeo, fibromas, lipomas, quistes
sebáceos, adenoflemones, absceso parafaríngeo,
neuroblastoma, neurinomas, cordomas, divertículos
faríngeos, laringocele. En la región inguinal se
suelen confundir con hernias de difícil reducción.
• Tamaño: No existe un tamaño que nos indique la
benignidad o malignidad de una adenopatía. Los ganglios
se consideran normales si tienen menos de 1 cm, excepto
los inguinales que se consideran normales hasta 2 cm.
No olvidar los de pequeño tamaño, que los estudiaremos
según su localización, características físicas, edad del
paciente y contexto clínico, pues pueden ser el primer
signo de un proceso maligno.
• Características físicas: La consistencia de los
ganglios puede ser blanda, firme, elástica o dura.
Además pueden ser móviles o fijos. Las adenopatías de
origen infeccioso o inflamatorio suelen ser
dolorosas, de consistencia blanda, a veces fluctuantes,
asimétricas e irregulares, con bordes mal definidos y la
piel que las recubre puede estar enrojecida y caliente.
Si una adenopatía se fistuliza, sugiere origen
tuberculoso, aspergilosis, actinomicosis, aunque también
en ocasiones linfogranuloma venéreo y neoplasias. Las
adenopatías de origen neoplásico suelen ser
indoloras, duras, se adhieren a piel o planos profundos,
no son móviles, sus bordes están bien definidos y a
veces forman conglomerados. Las adenopatías de los
linfomas son móviles, de consistencia elástica,
indoloras, crecimiento rápido, múltiples y simétricas en
ocasiones.
• Localización: De gran valor para orientar el
diagnóstico. Las adenopatías supraclaviculares,
mediastínicas, abdominales, epitrocleares y poplíteas
(en ausencia de lesión local en estas dos últimas) deben
considerarse siempre patológicas.
ETIOLOGÍA
(4)
Como se ve en la siguiente tabla, el espectro de
entidades probables es amplio:
Procederé a describir las causas que considero más
probables en este caso.
LINFOMA DE HODGKIN
(5)
El linfoma de Hodgkin (LH) surge del
centro germinal o post-germinal de las células B.
El LH tiene una composición única de células, que
contienen una minoría de células neoplásicas (células
Reed-Sternberg y sus variantes) en un fondo
inflamatorio. Se diferencia de los otros linfomas de
células B en función de su cuadro clínico-patológico,
y se puede dividir en dos grandes subgrupos en base a la
apariencia y el inmunofenotipo de las células tumorales:
Clásico LH: Las células tumorales de este
grupo derivan del centro germinal de las células
B, pero por lo general no expresan muchos de los
genes y productos genéticos que definen a las células
normales del centro. El LH clásico se divide en los
siguientes subtipos:
- Esclerosis nodular
(70%)
- Celularidad mixta (20-25%)
- Rico en Linfocitos (5%)
- Depletado de Linfocitos (menor al 1%)
LH Nodular predominante de linfocitos: Las
células tumorales en este subtipo conservan las
características inmunofenotípicas de las células
germinales del centro B.
Una proporción significativa de pacientes con
linfoma de Hodgkin presentan síntomas sistémicos antes
del descubrimiento de la linfadenopatía. Los síntomas
típicos (fiebre, sudores nocturnos y pérdida de
peso), llamados síntomas B, están presentes en menos del
20% de los pacientes con estadio I / II y hasta en un
50% de los pacientes con enfermedad avanzada.
El LH presenta una distribución bimodal: primer
pico a los 20 a 30 años, y un segundo pico alrededor de
los 50 años.
El diagnóstico del LH se hace mediante la
evaluación de los tejidos afectados, por lo
general una biopsia del ganglio linfático. La
evaluación del material de biopsia debe incluir tanto la
microscopía de luz de rutina y análisis del
inmunofenotipo con inmunohistoquímica.
LINFADENITIS TUBERCULOSA
(6).
Esta entidad por lo general se debe a la reactivación en
un sitio donde el bacilo permanece latente.
En relación a la afección ganglionar cervical por TBC,
hay que señalar que:
•
Constituye una
de las presentaciones más frecuentes de la TBC
extrapulmonar.
•
TBC es responsable de hasta el 43% de las adenopatías.
•
La presentación más común es la linfadenopatía no
dolorosa crónica aislada en
un adulto joven sin síntomas sistémicos.
•
La tumoración puede estar presente hasta por 12 meses.
•
Los ganglios afectados por orden de
frecuencia son
cervicales (63-77%)
siendo bilterales en un 26% de casos.
Seguida por los ganglios axilares,
inguinales, mesentéricos, mediastinicos e intramamarios.
•
El diagnóstico de linfadenitis TB es
establecido por el examen histopatológico y cultivo del
material. La radiología de tórax también debe ser
obtenida, recordando que el
90 % NO tienen evidencia de tuberculosis pulmonar
activa en la radiografía.
La biopsia a cielo abierto tiene el rédito diagnóstico
más alto y debería ser realizada en casos donde la
aspiración de aguja fina no es diagnóstica. En una serie
de 47 pacientes evaluados para linfadenitis TB en San
Francisco, el diagnóstico de TB fue establecido por la
biopsia escisional en todos los casos.
Con respecto a los cuestionamientos de la biopsia
escisional por sus posibles complicaciones, debe
enfatizarse que
es en general, la mejor prueba diagnóstica para examen
histológico del tejido intacto, proporcionando
información tanto sobre la presencia de células
anormales (carcinoma, microorganismos) y la arquitectura
del nodo anormal.
Otras posibles enfermedades menos comunes (7) son:
Enfermedad de Castleman:
Trastorno poco común linfoproliferativo caracterizado
por linfadenopatía generalizada y, raramente,por
amiloidosis.
Linfoma inmunoblástico de céulasl T:
Enfermedad sistémica caracterizada por linfadenopatía
generalizada, fiebre, hepatoesplenomegalia, anemia
hemolítica e hipergammaglobulinemia policlonal. El 80%
siguen un curso agresivo. Los ganglios muestran la
neovascularización e infiltración con inmunoblastos y
células plasmáticas.
Enfermedad de Kikuchi:
Rara, benigna de causa desconocida, que ocurre con mayor
frecuencia en mujeres jóvenes y se caracteriza por
adenopatías cervicales (aunque puede ser generalizada) y
fiebre. Transformación progresiva de los centros
germinales: Entidad poco frecuente que se presenta
como linfadenopatía asintomática, persistente o
recurrente. Es más común en hombres (3:1), presentándose
con mayor frecuencia en la cabeza y el cuello. Se
caracteriza por la presencia de un ganglio linfático de
uno o más nódulos de tres a cinco veces el tamaño de los
folículos reactivos típicos, con predominio de la
pequeña zona del manto de células B, así como la
interrupción y eventual sustitución de los centros
germinales.
Como otra causa de linfadenopatías se describen los
fármacos, ninguno de los cuales venía presentando el
paciente al inicio del cuadro.Medicamentos implicados en
linfadenopatías:
Con respecto al eritema nodoso (8), debe recordarse que
es una paniculitis consistente en la inflamación de
tabiques en el tejido graso subcutáneo, por lo general
sin vasculitis asociada, aunque los cambios en los
pequeños vasos inflamatorias se presentan ocasionalmente.
Clínicamente es una lesión dolorosa y eritematosa que se
resuelve sin dejar cicatriz en un período de 2-8
semanas.
Las lesiones son
nódulos profundos que pueden ser más fácilmente
palpables que visibles. Predominan
en la superficie anterior de ambas piernas
pudiendo aparecer además en muslos, tronco y
extremidades superiores.
Suele ser autolimitado o se resuelve con el
tratamiento de la enfermedad subyacente.
Diagnóstico diferencial
•
Eritema indurado
•
Enfermedad de Weber-Christian,
•
Infecciones por vía subcutánea debido a
•
las bacterias o los hongos
•
Tromboflebitis superficial
•
Vasculitis cutánea
La biopsia se requiere sólo en los casos atípicos
(pacientes sin lesiones en las piernas, persistencia más
allá de 6-8 semanas, o desarrollo de úlcera)
La etiología incluye:
La faringitis estreptocóccica es la condición más
frecuentemente asociada.
Muchos de estos casos también pueden presentarse con
otros microorganismos que provocan infecciones del
tracto respiratorio superior. La
mayoría
de los pacientes muestran evidencia serológica de
infección reciente por estreptococos en ausencia de
síntomas recientes de faringitis. Por lo que la
evaluación de cualquier paciente con EN deben incluir un
cultivo de garganta y el título de ASLO.
En el caso de nuestro paciente el valor de ASLO positivo
requiere de un nuevo laboratorio en 2 semanas para
evaluar la curva de anticuerpos, para considerar si se
estuvo frente a una infección activa.
La literatura permite además clasificar al eritema
nodoso en relación a:
1-
Relación con enfermedades
gastrointestinales: enfermedad inflamatoria
gastrointestinal, enfermedad de Behcet, infección por
yersinia enterocolitica, salmonella, shigella o
campylobacter; pancreatitis.
2-
Relación con adenopatía
hiliar: sarcoidosis, tuberculosis, coccidioidomicosis,
histoplamosis, blastomicosis, infección por chlamydia.
La presencia de eritema nodoso en relación al uso de
fármacos comprende un 3-10% de las causas, como se
observa en la tabla.
Para resumir, estamos frente a un paciente que presenta
adenopatías cervicales de un mes y medio de evolución,
acompañadas inicialmente de fiebre y sudoración nocturna
persistente, en contexto de ausencia de otros datos
clínicos y de exámenes complementarios que indiquen
etiología clara y con respuesta errática al uso de
antibióticos. Por lo que sugiero la realización de
biopsia escisional de las adenopatías a fin de acceder
al diagnóstico, de los que la tuberculosis y el linfoma
constituyen las etiologías más probables.
Bibliografía
(1) Greca, A. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.¿CÓMO
ESTUDIARLA EN 2003? www.amir.org.ar
(2) Habermann, T. Steensma, P. Lymphadenopathy.
Mayo Clin Proc. July
2000 75(7):723-732.
(3), (4) Haynes BF. Adenomegalias y esplenomegalia.
Principios de Medicina Interna. Harrison 16ª edición.
Vol I. McGraw-HillInteramericana. 2005.
(5)
Mauch PM, Kalish LA, Kadin M, et al. Patterns of
presentation of Hodgkin disease. Implications for
etiology and pathogenesis. Cancer 1993; 71:2062.
(6) Centers for Disease Control. Reported Tuberculosis
in the United States, 2006. Atlanta, GA: U.S. Department
of Health and Human Services, CDC, September 2007. (http://www.cdc.gov/tb/).
(7) Christensen , J. Koeppe, J. Mycobacterium avium
complex cervical Lymphadenitis in an immunocompetent
adult. Clinical and Vaccine Immunology. Sept 2010.
(8) Sagit, M. Akin, I. Elverici, B. Yurdalui, C. An
unusual cause of cervical lymphadenopathies. The
Netherlands Journal of Medicine. June 2008.
(9)
González-Gay MA, García-Porrúa C, Pujol RM, Salvarani C.
Erythema nodosum: a clinical approach.
Clin Exp Rheumatol 2001; 19:365.
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