/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

 

Seminario central del
27 de octubre
de 2011

 

Mujer de 82 años con enfermedad vascular severa e infección de piel y partes blandas

 

 

Presenta:

Dra. Valeria Pussetto

Discute:

Dra. M. Jimena Ortiz

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
 
Versión en PDF:
Tras haber sido discutido el caso en el Seminario Central, que se celebra todos los jueves a las 10 hs, el caso, las imágenes y su discusión se ofrecen en esta página en formato PDF.
 

 

 
 
 

Presentación del caso clínico

Dra. Valeria Pussetto
 

Enfermedad actual: Consulta por cuadro de una semana de evolución caracterizado por dolor  a nivel de lecho quirúrgico de ectomía de 1º y 2º dedo de pie izquierdo. Dicha amputación  había sido realizada 25 días previos a la consulta, por infección de piel y partes, presentando en esta oportunidad secreción purulenta a dicho nivel. 72 hs previas al ingreso comienza tratamiento con cefalexina; y 48 horas posteriores al mismo comienza con registros febriles, por lo que se decide su internación.

 

 

Antecedentes personales:

·         Hipertensión arterial diagnosticada hace 20 años en tratamiento con enalapril 10 mg/día y furosemida 40 mg/día.

·         Diabetes Mellitus diagnosticada hace 20 años actualmente en tratamiento con insulina NPH 30 UI predesayuno, 20 UI precena.

·         Vasculopatía periférica severa con amputación infrapatelar derecha en 2005.

·         ACV isquémico  en mayo de 2011, como secuela presenta una paresia braquial izquierda 4/5. En esta oportunidad se le realizó fondo de ojo con retinopatía diabética; ecocardiograma con FEY 55%, cavidades de tamaño normal, fibrosis de válvula mitral y válvula aórtica engrosada con calcificación; ecodoppler de vasos del cuello que informa estenosis de arteria carótida derecha del 60-70% y estenosis de bulbo carotídeo y de arteria carótida izquierda del 50%. Realizaba tratamiento con aspirina y simvastatina que abandonó previo a la internación.

·         Última internación 5/9/11 al 22/9/11 por infección de piel y partes blandas que requirió amputación de primer y segundo dedos del pie izquierdo. Se realizó arteriografía de miembros inferiores que informó enfermedad arterial periférica obstructiva severa de miembros inferiores; y arteriografía de vasos del cuello con obstrucción de arteria carótida interna derecha del 75% y de arteria carótida interna izquierda con enfermedad parietal leve.

·         Colecistectomía en 2004.

 

Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en persona, parcialmente en  tiempo y espacio.
Signos vitales: PA: 120/50 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 20 rpm, Tº: 37.5ºC.
Cabeza y cuello: Leucocoria derecha. Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Piezas dentarias incompletas.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.

Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. Soplo sistólico 2/6 aórtico, sin R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado. Escasos rales basales bilaterales.
Abdomen: Globuloso, cicatriz de colecistectomía. Blando, depresible, indoloro. Borde inferior hepático a nivel del reborde costal. Traube libre, timpanismo conservado. RHA conservados. Puño percusión negativa bilateral.                          
Miembros: Ectomía infrapatelar derecha. Miembro inferior izquierdo: ectomía de 1º y 2º dedo de pie, 3º dedo de características necróticas. Herida quirúrgica con bordes necróticos y secreción serohemática, escara talar grado II con base necrótica, edema Godet +. Temperatura disminuída, no se palpa pulso pedio, pulso poplíteo débil.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Paresia braquial izquierda 4/5.Pares craneales conservados. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar no evaluable.
Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

 

Estudios complementarios.

Laboratorio.

 

Ingreso

Día 4

Día 6

Hemoglobina (g/dL)

7,7

7,8

8,8

Hematocrito (%)

25

25

28

Leucocitos (cel/mm3)

12780

12600

13700

Plaquetas (cel/mm3)

382000

464000

461000

VES (mm/ 1 hora)

>150

117

140

Glicemia (mg/dL)

346

121

42

Uremia (mg/dL)

23

13

23

Cretininemia (mg/dL)

0,6

0.5

0,54

Natremia (mEq/L)

138

134

137

Potasemia (mEq/L)

4

4,5

3,7

Cloremia (mEq/L)

98

99

97

TGO (UI/L)

36

19

 

CPK (UI/L)

258

238

 

LDH (UI/L)

324

350

 

Ph

 

7,40

7,37

PCO2 (mmHg)

 

38

43

EB (mmol/L)

 

-1,4

-0,4

Bicarbonato (mmol/L)

 

23

25

Colesterol total (mg/dl)

 

86

 

HDL (mg/dl)

 

27

 

LDL (mg/dl)

 

38

 

Triglicéridos (mg/dl)

 

104

 

TP (seg)

 

 

14

Tasa de protrombina (%)

 

 

82

KPTT (seg)

 

 

24

Abrir tabla valores normales

 

 

Orina completa: densidad 1030, aspecto opalescente, PH 5, Proteínas 0.2g/L, no contiene glucosa ni pigmentos biliares, hemoglobina ++, sediment: hematíes escasos, leucocitos campo cubierto y abundantes piocitos. Cetonemia negativa.

 

ECG: ritmo sinusal, FC: 100 l/min, PR: 0.12 seg, QT 0.35 seg, eje -10º.

 

Radiografía de tórax: índice cardiotorácico aumentado, borramiento leve de ambos senos costofrénicos. Imagen de cisura en campo pulmonar derecho.

 

Arteriografía de miembro inferior izquierdo: enfermedad arterial periférica obstructiva severa de ambos miembros inferiores.

 

Arteriografía de vasos del cuello: obstrucción del 75% excéntrica ulcerada y carótida interna izquierda con enfermedad parietal leve.

 

Cultivo de piel y partes blandas: staphilococo aureus sensible  a gentamicina, rifampicina, tigeciclina, cotrimoxazol, linesolid. Resistente a clindamicina y eritromicina.

 

Evolución:

Se decide su internación y comienza antibióticoterapia endovenosa con ampicilina sulbactam y clindamicina.

A las  48 hs de internación presenta un síndrome confusional, caracterizado por desorientación, excitación psicomotriz y conductas inadecuadas, asociado a una parálisis facial central izquierda transitoria. Presentaba un laboratorio metabólico normal. Se realizó TAC de cráneo (imagen 2) que informó: área hipodensa parietal posterior derecha secuelar, lesión hipodensa parietal derecha en probable relación a lesión vascular isquémica en período agudo, hipodensidad frontal izquierda secuelar, hipodensidad paraventricular izquierda y en tronco, atrofia cortical supra e infratentorial, calcificaciones puntiformes en ganglios basales bilaterales, ocupación de seno esfenoidal derecho, línea media centrada y cisternas basales libres.

Se interpreta el cuadro como evento cerebral isquémico agudo por lo que se suspende enalapril y retoma tratamiento con aspirina y simvastatina.

Inicialmente evolucionó normotensa y afebril.

El 6º día de internación comienza con registros febriles e hipoglicemias a repetición, interpretándose el cuadro como sepsis a punto de partida de infección de piel y partes blandas. Por lo se tomaron hemocultivos y urocultivo y se cambia el esquema antibiótico a Vancomicina y Piperacilina Tazobactam.

 

Estudios pendientes:

·         Hemocultivos y urocultivo.

 

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 27 de octubre de 2011, a cargo del Dra. M. Jimena Ortiz.

 
 
Imágenes del caso
 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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