Presentación del
caso clínico
Dra. Valeria
Pussetto
Enfermedad actual:
Consulta por cuadro de una semana de evolución
caracterizado por dolor a nivel de lecho quirúrgico de
ectomía de 1º y 2º dedo de pie izquierdo. Dicha
amputación había sido realizada 25 días previos a la
consulta, por infección de piel y partes, presentando en
esta oportunidad secreción purulenta a dicho nivel. 72
hs previas al ingreso comienza tratamiento con
cefalexina; y 48 horas posteriores al mismo comienza con
registros febriles, por lo que se decide su internación.
Antecedentes personales:
·
Hipertensión arterial
diagnosticada hace 20 años en tratamiento con enalapril
10 mg/día y furosemida 40 mg/día.
·
Diabetes Mellitus
diagnosticada hace 20 años actualmente en tratamiento
con insulina NPH 30 UI predesayuno, 20 UI precena.
·
Vasculopatía
periférica severa con amputación infrapatelar derecha en
2005.
·
ACV isquémico en
mayo de 2011, como secuela presenta una paresia braquial
izquierda 4/5. En esta oportunidad se le realizó fondo
de ojo con retinopatía diabética; ecocardiograma con FEY
55%, cavidades de tamaño normal, fibrosis de válvula
mitral y válvula aórtica engrosada con calcificación;
ecodoppler de vasos del cuello que informa estenosis de
arteria carótida derecha del 60-70% y estenosis de bulbo
carotídeo y de arteria carótida izquierda del 50%.
Realizaba tratamiento con aspirina y simvastatina que
abandonó previo a la internación.
·
Última internación
5/9/11 al 22/9/11 por infección de piel y partes blandas
que requirió amputación de primer y segundo dedos del
pie izquierdo. Se realizó arteriografía de miembros
inferiores que informó enfermedad arterial periférica
obstructiva severa de miembros inferiores; y
arteriografía de vasos del cuello con obstrucción de
arteria carótida interna derecha del 75% y de arteria
carótida interna izquierda con enfermedad parietal leve.
·
Colecistectomía en 2004.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en persona, parcialmente en
tiempo y espacio.
Signos vitales: PA: 120/50 mmHg, FC: 100 lpm, FR:
20 rpm, Tº: 37.5ºC.
Cabeza y cuello: Leucocoria derecha. Conjuntivas
pálidas, escleras blancas. Movimientos oculares
extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos.
Piezas dentarias incompletas.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin
cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular:
Ruidos normofonéticos. Soplo sistólico 2/6 aórtico, sin
R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin
tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado.
Escasos rales basales bilaterales.
Abdomen: Globuloso, cicatriz de colecistectomía.
Blando, depresible, indoloro. Borde inferior hepático a
nivel del reborde costal. Traube libre, timpanismo
conservado. RHA conservados. Puño percusión negativa
bilateral.
Miembros: Ectomía infrapatelar derecha. Miembro
inferior izquierdo: ectomía de 1º y 2º dedo de pie, 3º
dedo de características necróticas. Herida quirúrgica
con bordes necróticos y secreción serohemática, escara
talar grado II con base necrótica, edema Godet +.
Temperatura disminuída, no se palpa pulso pedio, pulso
poplíteo débil.
Neurológico: Funciones superiores conservadas.
Paresia braquial izquierda 4/5.Pares craneales
conservados. Reflejos osteotendinosos simétricos.
Respuesta plantar no evaluable.
Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni
secreciones.
Estudios complementarios.
Laboratorio.
|
Ingreso |
Día 4 |
Día 6 |
Hemoglobina (g/dL) |
7,7 |
7,8 |
8,8 |
Hematocrito (%) |
25 |
25 |
28 |
Leucocitos (cel/mm3) |
12780 |
12600 |
13700 |
Plaquetas (cel/mm3) |
382000 |
464000 |
461000 |
VES (mm/ 1 hora) |
>150 |
117 |
140 |
Glicemia (mg/dL) |
346 |
121 |
42 |
Uremia (mg/dL) |
23 |
13 |
23 |
Cretininemia (mg/dL) |
0,6 |
0.5 |
0,54 |
Natremia (mEq/L) |
138 |
134 |
137 |
Potasemia (mEq/L) |
4 |
4,5 |
3,7 |
Cloremia (mEq/L) |
98 |
99 |
97 |
TGO (UI/L) |
36 |
19 |
|
CPK (UI/L) |
258 |
238 |
|
LDH (UI/L) |
324 |
350 |
|
Ph |
|
7,40 |
7,37 |
PCO2 (mmHg) |
|
38 |
43 |
EB (mmol/L) |
|
-1,4 |
-0,4 |
Bicarbonato (mmol/L) |
|
23 |
25 |
Colesterol total (mg/dl) |
|
86 |
|
HDL (mg/dl) |
|
27 |
|
LDL (mg/dl) |
|
38 |
|
Triglicéridos (mg/dl) |
|
104 |
|
TP (seg) |
|
|
14 |
Tasa de protrombina (%) |
|
|
82 |
KPTT (seg) |
|
|
24 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa:
densidad 1030, aspecto opalescente, PH 5, Proteínas
0.2g/L, no contiene glucosa ni pigmentos biliares,
hemoglobina ++, sediment: hematíes escasos, leucocitos
campo cubierto y abundantes piocitos. Cetonemia
negativa.
ECG:
ritmo sinusal, FC: 100 l/min, PR: 0.12 seg, QT 0.35 seg,
eje -10º.
Radiografía de tórax:
índice cardiotorácico aumentado, borramiento leve de
ambos senos costofrénicos. Imagen de cisura en campo
pulmonar derecho.
Arteriografía de miembro inferior izquierdo:
enfermedad arterial periférica obstructiva severa de
ambos miembros inferiores.
Arteriografía de vasos del cuello:
obstrucción del 75% excéntrica ulcerada y carótida
interna izquierda con enfermedad parietal leve.
Cultivo de piel y partes blandas:
staphilococo aureus sensible a gentamicina,
rifampicina, tigeciclina, cotrimoxazol, linesolid.
Resistente a clindamicina y eritromicina.
Evolución:
Se decide su internación y comienza antibióticoterapia
endovenosa con ampicilina sulbactam y clindamicina.
A las 48 hs de internación presenta un síndrome
confusional, caracterizado por desorientación,
excitación psicomotriz y conductas inadecuadas, asociado
a una parálisis facial central izquierda transitoria.
Presentaba un laboratorio metabólico normal. Se realizó
TAC de cráneo (imagen 2) que informó: área hipodensa
parietal posterior derecha secuelar, lesión hipodensa
parietal derecha en probable relación a lesión vascular
isquémica en período agudo, hipodensidad frontal
izquierda secuelar, hipodensidad paraventricular
izquierda y en tronco, atrofia cortical supra e
infratentorial, calcificaciones puntiformes en ganglios
basales bilaterales, ocupación de seno esfenoidal
derecho, línea media centrada y cisternas basales
libres.
Se interpreta el cuadro como evento cerebral isquémico
agudo por lo que se suspende enalapril y retoma
tratamiento con aspirina y simvastatina.
Inicialmente evolucionó normotensa y afebril.
El 6º día de internación comienza con registros febriles
e hipoglicemias a repetición, interpretándose el cuadro
como sepsis a punto de partida de infección de piel y
partes blandas. Por lo se tomaron hemocultivos y
urocultivo y se cambia el esquema antibiótico a
Vancomicina y Piperacilina Tazobactam.
Estudios pendientes:
·
Hemocultivos y
urocultivo.
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 27 de octubre de 2011, a
cargo del Dra. M. Jimena Ortiz. |
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