Presentación del caso clínico

Dra. María Cecilia Demaría
 

Enfermedad actual: Comienza 6 meses previos a la consulta con edema de ambos miembros inferiores, nocturia, disnea paroxística nocturna y disnea a moderados esfuerzos.

De 3 meses de evolución refiere dolor lumbar de tipo continuo con irradiación hacia flanco izquierdo de intensidad 8/10 que cede parcialmente con AINES. Del mismo tiempo de evolución manifiesta dolor a nivel de la articulación coxo-femoral izquierda y omalgia derecha.

De 15 días previos refiere sensación febril asociada a escalofríos.

Por dicho cuadro es internada en otra institución donde se diagnostica bacteriemia a, por lo que realizó inicialmente tratamiento con vancomicina y piperacilina tazobactam por 3 días, cambiándose luego el esquema antibiótico según sensibilidad a cefalotina.

En dicha internación se realizó TAC de abdomen en la cual se observó colección líquida a nivel de psoas izquierdo, desde cresta ilíaca hasta L3-L4 (54 mm x 60 mm) y colección en región parauterina (20 mm x 20 mm). Además se constató por ecografía renal, riñones disminuidos de tamaño, con disminución del ECM, sin dilatación pielocalicial.

Como otras complicaciones durante dicha internación presentó:

·         Falla renal leve con urea 60 mg/dl y creatinina 1,4 mg/dl.

·         Falla hepática con TP prolongado (28 seg.), hiperbilirrubinemia total 15,3 mg/dl (directa de 10,8 mg/dl), transaminasas normales, fosfatasa alcalina elevada: 150 mUI/L (VN 21-58), colinesterasa 646 UI/l, GGT normal, hipoalbuminemia (2,5 g/L).

·         Trastornos hematológicos con descenso del hematocrito de 38 % a 26 %, plaquetopenia (64000 mm3). Secundario a este cuadro agrega lesiones purpuricas en miembros inferiores.

La paciente es derivada a nuestro hospital para estudio,  control y tratamiento..

Antecedentes personales:

·         Litiasis vesicular

·         Apendicectomizada

·         Gestas 6:  Partos 1, Cesáreas 3, Abortos 2

·         Alcohol: 40 gr/ día

Examen Físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.

Signos vitales: PA: 140/80 mmHg, FC: 64 lpm, FR: 16 rpm, T: 36°C

Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras ictéricas. Pupilas isocóricas y reactivas. MOE conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, herida cortante en fosa nasal izquierda con signos de sangrado reciente a este nivel, de tres meses de evolución, sin secreciones ni epistaxis.CAE permeable sin secreciones ni otorragia. Boca: desdentada, lengua central y móvil. Orofaringe sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico, sin adenopatías, ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo, pulsos carotideos simétricos sin soplos.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas sin nódulos ni depresiones ni secreción por pezón. Columna sonora sin desviaciones, espino-palpación dolorosa a nivel dorsal alto. Puño percusión negativa bilateral.

Ap. cardiovascular: Ruidos hipofonéticos sin R3 ni R4. Soplo sistólico polifocal más acentuado en foco mitral de intensidad 3/6 que irradia a axila.

Ap. Respiratorio: Respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Disminución del murmullo vesicular en ambas bases pulmonares con rales crepitantes a este nivel. Vibraciones vocales disminuidas en ambas bases.

Abdomen: Globuloso. Cicatriz de apendicetomía y de cesárea. Sin circulación colateral. RHA conservados. Blando depresible indoloro. Hígado palpable a 1 cm por debajo del reborde costal. No se palpa bazo. Hernia umbilical. Matidez desplazable.

Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza  y temperatura conservados.  Edema bilateral simétrico infrapatelar, godet ++.

Piel y faneras: Púrpura no palpable a nivel ambos miembros inferiores infrapatelar a predominio izquierdo. (Imagen 1)

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Motilidad activa y sensibilidad conservada, signos meníngeos negativos, ROT simétricos, marcha y equilibrio conservados. Babinsky negativo bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.

Laboratorio:

 Abrir tabla valores normales

EAB

Orina completa: pH: 5, densidad: 1016, proteínas: 0,21 g/l, glucosa: no contiene, hemoglobina: ++++. Cuerpos cetónicos no contiene, Pigmentos biliares no contiene, Urobilinas normal. Sedimento: hematíes campo cubierto, leucocitos regular cantidad, células epiteliales escasas, sin piocitos.

ECG: Ritmo sinusal, FC: 75  lpm, AQRS: +40º, onda P 0,08 seg, intervalo PR: 0,20 seg, QRS: < 0.08 seg, QT: 0,40 seg, segmento ST: isonivelado.

Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico aumentado. Radioopacidad en vértice pulmonar derecho. Fondos de saco pleurales ocupados. (Imagen 2).

Eco doppler de MMII: Sin alteraciones. Se descartó trombosis

Ecocardiograma transtorácico: No se evidencian vegetaciones. Esclerosis de válvula aórtica.

Ecocardiograma transesofágico: Leve hipertrofia septal, con insuficiencia mitral y aortica leve. Se descartan vegetaciones.

Laboratorio inmunológico:

FAN negativo

TAC de tórax, abdomen y pelvis: Derrame pleural laminar bilateral. Masa que mide aproximadamente 24 x 24mm que conforma un manguito peri-bronquial que podría estar en relación a proceso malformativo o conglomerado ganglionar. Estructuras ganglionares pre-vasculares algunas de rango megálico, retrocavo, pretraqueales con imágenes compatibles con calcificación. (Imagen 3 – 4)

Vesícula distendida con la presencia de imagen hiperdensa en su interior en relación a litiasis. Riñones normales.

A nivel de psoas izquierdo en relación a su borde externo, imagen hipodensa que mide aproximadamente 56 mm x 16 mm. (Imagen 5 y 6)

Útero heterogéneo con la presencia de imagen hipodensa, de aspecto líquido en cérvix. (Imagen 7)

Líquido libre perihepático, periesplénico y en goteras parietocólicas. (Imagen 8)

Edema de tejido celular subcutáneo.

Eventración con contenido epiploico, sin signos de complicación, a nivel de pared anterior infraumbilical izquierda cuyo anillo mide aproximadamente 18 mm.

Marcadores tumorales:         

CA-125: 137,8 U/ml (VN: hasta 35 ml/ )

GCH: < 1 mUI/ml

Serologías virales:
- HIV, VHB  y VHC no reactivos.

 

Factor V: 53% (VN 70 – 120 %)

Frotis: Micro-hematocrito 29%, Leucocitos: 10.000, Plaquetas 60.000. Granulaciones tóxicas.

Cultivos microbiológicos:

-       Hemocultivos 28/10/11: 1 de 2 positivo para Estenotrofomona. Sensible a levofloxacina, cotrimoxazol, minociclina y amoxicilina

-       Hemocultivos 02/11/11: negativos a la fecha.

Estudio del hierro:

§  Reticulocitos: 1,3 %

§  Hierro sérico 109 ug/dL

§  Transferrina: 266 ug/dL

§  % saturación de transferrina 41

§  Ferritina 930 ng/mL

Evolución:

Del punto de vista infeccioso continuó con cefazolina a dosis ajustadas según función renal. Se agregó al esquema levofloxacina dirigido a la estenotrofomona aislada en hemocultivo. Permaneció afebril y normotensa, con hemocultivos de control negativos. Constatándose disminución del tamaño de la colección del psoas.

La paciente presentó en la internación empeoramiento de la falla renal sin respuesta a la expansión con cristaloides y albumina, por lo que comienza ultrafiltración por catéter yugular derecho.

Las alteraciones hepáticas y hematol{ogicas permanecieron estables.

Estudios pendientes:

-       Ecografía transvaginal

-       Laboratorio inmunológico

-       RMI columna dorso lumbar