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Seminario central del
10 de noviembre
de 2011

 

Mujer de 56 años con bacteriemia a Staphylococcus aureus con absceso del psoas, insuficiencia renal y falla hepática

 

 

Presenta:

Dra. María Cecilia Demaría

Discute:

Dr. Juan Pablo Trabachino

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
 
Versión en PDF:
Tras haber sido discutido el caso en el Seminario Central, que se celebra todos los jueves a las 10 hs, el caso, las imágenes y su discusión se ofrecen en esta página en formato PDF.
 

 

 
 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Juan Pablo Trabachino
 

Se discute el caso de una mujer de 56 años con antecedentes de consumo de alcohol de 40 g/día, tabaquista ocasional y litiasis biliar; con historia de edemas, nocturia y disnea; que agrega dolor lumbar intenso, omalgia y fiebre, por lo que es internada en otra institución diagnosticándose sepsis por Staphylococcus Aureus Meticilino Sensible (SAMS). Presenta como complicaciones: absceso psoas, colección pelviana y espondilodiscitis. Desarrollando además, alteraciones hematológicas, renales y hepáticas (hiperbilirrubinemia directa, aumento del TP, LDH y FAL con hipoalbuminemia, disminución de colinesterasa y del factor V).

Dentro de la metodología de estudio se solicitan ecocardiogramas que describen FEY conservada y ausencia de  vegetaciones. Se constata un sedimento urinario inactivo; serologías virales negativas, el extendido de sangre periférica informa ausencia de formas atípicas, y se constatan bajos niveles séricos de complemento.

 

Para iniciar la discusión recordemos que la paciente presentó 2 de los criterios utilizados para definir al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), asociándose a infección documentada y a daño de órgano blanco, por lo que estamos frente a una SEPSIS SEVERA A STHAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO SENSIBLE.

El objetivo de la discusión será abordar las distintas alteraciones halladas en esta paciente y relacionarlas con la bacteriemia a SAMS para intentar explicar si se presentaron debido a la misma o a alguna otra causa subyacente.

 

Los estafilococos (1) son cocos grampositivos, que se disponen en agregados (estafilo = cúmulo), aunque

también en parejas o cadenas cortas. El tamaño de los cocos es variable y la intensidad de la grampositividad también. Son inmóviles y no esporulados. Fundamentalmente son aerobios, aunque también anaerobios facultativos. Son catalasa positivos –reacción que permite diferenciarlos con facilidad de los estreptococos–, oxidasa-negativos y fermentan los azúcares. Se diferencian de los micrococos, que son los dos géneros que integran la familia Micrococcaceae, porque fermentan la glucosa. Cuando S. aureus se cultiva en medios adecuados produce diversas enzimas y toxinas que desempeñan un importante papel en sus características patógenas. Entre ellas destacan:

a) Coagulasas: probablemente influyen en la propiedad del estafilococo de originar supuraciones localizadas tipo furúnculo.

b) Hemolisinas: son un grupo de proteínas extracelulares, todas potentes hemolisinas in vitro, denominadas toxinas alfa, beta, delta y gamma.

c) Leucocidina: actúa sobre los polimorfonucleares del conejo y del hombre (in vitro) y los lisa.

d) Toxina exfoliativa: es una macromolécula de peso molecular 24.000, termostable, ácido- lábil y antigénica responsable del síndrome de la piel escaldada.

e) Enterotoxinas: son seis antigénicamente distintas (de la A a la F), son responsables de las manifestaciones gastrointestinales de las intoxicaciones alimentarias estafilocócicas.

f) Hialuronidasa

g) Fibrinolisina

h) Toxina responsable del síndrome del shock tóxico (TSST-1)

 

La bacteriemia a SA (2) puede clasificarse según el sitio de adquisición de la misma en:

1) Nosocomial: Constituye la 2° causa de bacteriemia (20%) detrás S. coagulasa (-). El aislamiento de SAMR aumentó de 22% a 51%  entre 1995 y 2001.

Se ha observado que el 20% desarrolla complicaciones metastásicas (6-7% endocarditis Infecciosa); la mortalidad es de  20-30%.

2) Asociada a los cuidados de salud: Incluye las infecciones diagnosticadas entre las primeras 48 hs de admisión en pacientes con contacto a cuidados de salud:

       Terapia Intravenosa

       Curación de heridas

       Internación domiciliaria

       Quimioterapia intravenosa en los 30 días previos

       Residencias de ancianos

       Hospitalización durante 2 o más días, entre los 90 días previos

       Diálisis o terapia intravenosa en los 30 días previos

 

3) Adquirida en la Comunidad

 

Entre los factores de riesgo para desarrollar complicaciones se encuentran:

 

       La adquisición en la comunidad, probablemente en relación con la duración prolongada de la bacteriemia

       Prótesis: prótesis vascular, urológica, y ortopédicos.

       Uso de drogas inyectables

       Condiciones subyacentes: congénitas (Síndrome de Job, el síndrome de Chediak-Higashi, y el síndrome de Wiskott-Aldrich) o adquiridas (Diabetes y los pacientes que son dependientes de hemodiálisis)

       Ausencia de una fuente clínicamente identificable

       APACHE II. 

       Portadores Nasales. Un trabajo(1) publicado en 2004 expresa que los pacientes con colonización nasal a S. aureus  se encuentran en mayor riesgo de BSA. Entre 14.000 pacientes seleccionados portadores nasales de S. aureus en la admisión hospitalaria, BSA se observó con mayor frecuencia entre los portadores nasales (1,2% vs 0,4%).  Sin embargo, los portadores nasales tuvieron tasas significativamente más bajas de mortalidad relacionada con el SAB (8% vs 32%)

 

Con respecto al pronóstico de la bacteriemia a SA, en la era preantibiótica la tasa de mortalidad era superior al 80%. A pesar de los adelantos en la industria farmacológica,  las tasas de mortalidad siguen siendo altas: entre 20 a 40%. Se estima además, que  1 de cada 16 pacientes con BSA presentan recaída y desarrollan las complicaciones tardías, tras una aparente respuesta clínica al tratamiento.

 

Abordaremos las alteraciones halladas en el sistema hematológico (3, 4, 5, 6) asociadas a la sepsis.

Serie blanca

En los pacientes con sepsis, el recuento de glóbulos blancos es normalmente elevado (leucocitosis).  El recuento diferencial de los leucocitos muestra casi siempre un mayor número de neutrófilos (neutrofilia). En ocasiones, el grado de leucocitosis es extremo, con un recuento de glóbulos blancos mayor a  50 × 109 / L (reacción leucemoide). Cabe destacar que la sepsis puede también asociarse con una disminución de los neutrófilos (neutropenia).

En lo que respecta a la serie roja la característica fundamental es la anemia, común en pacientes críticos con o sin sepsis. En un estudio sobre pacientes críticos en el que los pacientes con etapa final insuficiencia renal y enfermedad hematológica primaria fueron excluidos, el nivel de hemoglobina media en el momento del ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva fue de 12,1 g / dL, constatándose anemia en el  77% de los pacientes durante su estadía en UTI. Los mecanismos implicados son:

 

§  Disminución de la producción de eritropoyetina (Epo),

§  Respuesta alterada de la médula ósea a la Epo,

§  Disminución de la sobrevida de los hematíes

§  CID

§  Hemólisis

§  Hipoadrenalismo

§  Deficiencia nutricional

 

La contribución de la anemia en la morbimortalidad de los pacientes con sepsis grave en la actualidad es desconocida. Aunque los individuos sanos  han demostrado  tolerar la anemia severa isovolémica, estas observaciones no pueden ser fácilmente extrapolables a pacientes con sepsis grave. La capacidad de los pacientes de tolerar la anemia se debe probablemente a la capacidad de compensar mediante un aumento del índice cardíaco, un aumento de la extracción de oxígenoy quizás un cambio de la curva de disociación del oxígeno  a la derecha. Cualquier enfermedad o proceso que interfiera con estos mecanismos de compensación (por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva) puede reducir el nivel de tolerancia.

Plaquetas

La respuesta de fase aguda se caracteriza a menudo por el aumento de los recuentos de plaquetas (trombocitosis). Sin embargo, los pacientes que son ingresados ​​en la UTI con o sin sepsis subyacente generalmente presentan trombocitopenia.  La sepsis es un claro factor de riesgo para trombocitopenia, con una incidencia estimada de 35% a 59%. Además, existe una relación inversa entre el la gravedad de la sepsis y el recuento de plaquetas.

Como regla general, la trombocitopenia puede surgir de la disminución de la producción, aumento de la destrucción y/o el secuestro plaquetario. En la sepsis, la principal causa de la trombocitopenia es la destrucción periférica.

Numerosos autores sugieren que la trombocitopenia es predictora de mortalidad en pacientes en UTI y en pacientes con sepsis severa.

Sistema de coagulación.

Varios estudios han demostrado que el sistema de la coagulación se activa en la gran mayoría de los pacientes con sepsis grave. Los niveles de dímero D se hallan elevados en prácticamente todos los pacientes con sepsis grave, mientras que los niveles de proteína C se reducen hasta en un 90%  de estos pacientes. Se estima una incidencia de CID en un 15% a 30% de los pacientes con sepsis grave, incluyendo aquellos con shock séptico. La  sepsis grave generalmente se asocia con un estado procoagulante,  evidenciado por trombos microvasculares local o difusamente.

Más comúnmente, la cascada de la coagulación interactúa con la vía inflamatoria para inducir la activación de las células endoteliales y la disfunción secundaria de los órganos internos, incluyendo el hígado, los riñones, los pulmones, y el cerebro.

Los pacientes están en riesgo de sangrado cuando el consumo de los factores de la coagulación es mayor que la producción. El sangrado es más común cuando se asocia a la coagulopatía, la presencia de trombocitopenia concomitante, enfermedad hepática, el uso de heparina, y procedimientos invasivos.  

 

Afección renal en la sepsis (7, 8)

La insuficiencia renal aguda (IRA) afecta al 20% de los pacientes con sepsis y 51% de aquellos con shock séptico. El desarrollo de IRA implica peor pronóstico.

Mecanismos:

       Pérdida de la autorregulación

       Disbalance entre  citoquinas inflamatorias/ antiinflamatorias

       Trombosis y sangrado

       Vasodilatación y vasoconstricción

       Oxidación y reducción

       Actividad catabólica y anabólica

       Desregulación de la actividad enzimática

Con respecto al cuadro clínico de la paciente me pregunto si podríamos estar frente a un cuadro de Glomerulonefritis Postinfecciosa (9, 10)

La glomerulonefritis postinfecciosa (GNPI) surge como producto de una reacción antígeno-anticuerpo con depósito de complemento en el capilar glomerular, debido a la interacción de componentes capsulares del estreptococo, y en menor grado, otros patógenos entre los que se encuentra el estafilococo. Los hallazgos más característicos además de la IRA son:

Orina:

       Hematuria (hematíes dismórficos) 

       Diferentes grados de proteinuria, 

       Proteinuria en rango nefrótico solo en el 5% los casos

Complemento consumido:

       90% de los pacientes con C3 y CH50 significativamente más bajos en las 2 primeras semanas.

       Los niveles de C4 y C2 suelen ser normales. 

 

Debe recordarse que múltiples trabajos han relacionado a la GNPI a estafilococo con lesiones similares a la nefropatía por IgA (7,8). Se ha sugerido el papel de los superantígenos, activadores potentes del sistema inmunológico que inducirían la producción de anticuerpos incluyendo IgA.

 

Coagulación Intravascular Diseminada (11)

CID Aguda

La sangre es expuesta a grandes cantidades de factor tisular, con la generación masiva de trombina, lo que resulta en la activación de la coagulación. 

Esto sobrepasa los mecanismos de control, y los mecanismos compensatorios no tienen suficiente tiempo para recuperarse. Puede manifestarse con:

       Hemorragia sistémica

       Anemia hemolítica microangiopática

       Hemorragias (64%)

       Insuficiencia renal (25%)

       Insuficiencia  hepática (19%)

       Disfunción respiratoria (16%)

       Shock (14%)

       Tromboembolismo (7%)

       Afectación SNC (2%)

 

CID Crónica.

Se produce por la exposición de la sangre de manera continua o intermitente a pequeñas cantidades de factor tisular y los mecanismos de compensación en el hígado y la médula ósea son ampliamente capaces de reponer las proteínas de coagulación y las plaquetas reducidas, respectivamente. El paciente suele estar asintomático con niveles aumentados de los productos de degradación de la fibrina, o bien puede presentar manifestaciones de trombosis venosa y / o trombosis arterial.  También pueden presentar lesiones leves de la piel y sangrado de la mucosa. Los tumores malignos, particularmente los tumores sólidos, son la causa más común de CID crónica.

 

Hígado y Sepsis (12)

El hígado desempeña un rol clave en los procesos sépticos. Se dice que esta órgano “está involucrado como actor y como víctima”. Dos hechos fundamentales justifican el rol doble del hígado: el primero es la importancia del aporte sanguíneo al órgano, que representa alrededor del 25% del total del volumen minuto cardiaco. De particular interés es el flujo portal, que recoge la sangre de todo el lecho esplacnico-mesentérico, una región especialmente sujeta a cambios vasomotores y receptora de la traslocación bacteriana durante la sepsis. El segundo es la heterogeneidad celular del hígado, que contiene la mayor parte de los macrófagos del organismo (células de Kupffer) capaces de eliminar las endotoxinas y bacterias que pueden estimular la respuesta inflamatoria sistémica. Los hepatocitos, por su parte, sintetizan las proteínas de fase aguda y las enzimas requeridas para modular la respuesta inflamatoria. Adicionalmente, durante la traslocación bacteriana desde el intestino, el hígado limita el acceso de sustancias proinflamatorias hacia la circulación sistémica.
Como actor, el hígado es el órgano fundamental para la eliminación bacteriana, inactivación de productos bacterianos, y eliminación y producción de mediadores inflamatorios. Los hepatocitos, que exhiben receptores para múltiples mediadores, modifican sus vías metabólicas hacia la captación de aminoácidos y gluconeogénesis, así como al incremento de la síntesis y liberación de factores de la coagulación, factores de complemento y enzimas antiproteolíticas (proteínas de fase aguda). Por distintos mecanismos, las proteínas de fase aguda contribuyen al estado procoagulante y a la inhibición de la fibrinólisis observado en la sepsis.
Como víctima, el hígado puede ser lesionado. La disfunción hepática puede ser la consecuencia de una alteración primaria que ocurre en las primeras horas que siguen a la lesión inicial. Esto está relacionado con el shock y la hipoperfusión del órgano, produciendo distintas alteraciones funcionales, incluyendo trastornos de coagulación. Esta disfunción hepática temprana se puede revertir con un tratamiento de soporte adecuado. La disfunción hepática también puede presentarse como una alteración secundaria silente, y en ocasiones imperceptible, que se caracteriza por la incapacidad de controlar bacterias, endotoxinas y mediadores inflamatorios, que pasan a la circulación. Esta disfunción secundaria puede promover y/o agravar la disfunción orgánica múltiple, como consecuencia del fallo del eje intestino-hígado.

Estas alteraciones pueden verse manifestadas en el laboratorio con la presencia de:

       Hiperbilirrubinemia,

       Aumento de aminotransferasas, fosfatasa alcalina o lactodeshidrogenasa,

       Disminución de la concentración de albúmina sérica.

       Prolongación del tiempo de protrombina.

 

 

Podemos concluir que gran parte de complicaciones que presenta nuestra paciente, pueden ser explicadas por la sepsis. Sin embargo no podemos pasar por alto los hallazgos imagenológicos en la tomografía computada de tórax sugestivos de un proceso neoformativo, que no pudo caracterizarse por la falta de administración de contraste endovenoso. Además el hallazgo de un hígado con características de daño crónico probablemente secundario al hábito etílico, nos permite inferir que sobre estas condiciones predisponentes se desarrolló una infección grave a SAMS.

 

Como conductas sugiero:

 

ü  Completar estudios de coagulopatía

ü  Proteinograma por electroforesis

ü  Estudio de vasos hepáticos: eco doppler

ü  Paracentesis

ü  TAC Toráx con contraste

ü  Nuevo sedimento urinario

ü  Biopsia (renal, hepática)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bibliografía

 

(1)   Lowy FD. Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 1998; 339:520.

(2)   Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, et al. Health care--associated bloodstream infections in adults: a reason to change the accepted definition of community-acquired infections. Ann Intern Med 2002; 137:791.

(3)   Aird,W.The role of the endothelium in severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. Blood.2003 101: 3765-3777.

(4)   Aird,W.The Hematologic System as a Marker of Organ Dysfunction in Sepsis. Mayo Clin Proc. 2003;78:869-881

(5)   Vincent, J. Yagushi, A. Pradier, O. Platelet function in sepsis. Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 5 (Suppl.) S313-S317.

(6)   Gafter-Gvili, A. Mansur, N. Bivas, A. Zemer-Wassercug, N. Bishara, J. Leibovici, L. Paul, M.

Thrombocytopenia in Staphylococcus aureus Bacteremia: Risk Factors and Prognostic Importance  Mayo Clin Proc. 2011;86(5):389-396

(7)   Schrier, R. Wang, W. Acute Renal Failure and Sepsis. N Engl J Med 2004;351:159-69.

(8)   Klenzak, J. Himmelfarb, J. Sepsis and the Kidney. Crit Care Clin 21 (2005) 211 – 222

(9)   Anjali A. Satoskar, A. Nadasdy, G. Plaza, J. Sedmak,D. Shidham, G. Hebert, L. Nadasdy, T. Staphylococcus Infection-Associated Glomerulonephritis Mimicking IgA Nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol 1: 1179–1186, 2006. doi: 10.2215/CJN.01030306

(10) Worawichawong, S. Girard, L. Trpkov, K. Gough, J. Gregson, D. Benediktsson, H. Immunoglobulin A–dominant postinfectious glomerulonephritis: frequent occurrence in nondiabetic patients with Staphylococcus aureus infection. Human Pathology (2011) 42, 279–284

(11) Levi M, Toh CH, Thachil J, Watson HG. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol 2009; 145:24.

(12) Giuseppe Famularo,G. De Simone, C. Nicotra, J. J aundice and the sepsis syndrome: a neglected link. European Journal of Internal Medicine 14 (2003) 269–271

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 10 de noviembre de 2011, a cargo del Dr. Juan Pablo Trabachino.

 
 
Imágenes del caso
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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