Presentación del
caso clínico
Dr. Juan Pablo
Trabachino
Se discute el caso de una mujer de 56 años con
antecedentes de consumo de alcohol de 40 g/día,
tabaquista ocasional y litiasis biliar; con historia de
edemas, nocturia y disnea; que agrega dolor lumbar
intenso, omalgia y fiebre, por lo que es internada en
otra institución diagnosticándose sepsis por
Staphylococcus Aureus Meticilino Sensible (SAMS).
Presenta como complicaciones: absceso psoas, colección
pelviana y espondilodiscitis. Desarrollando además,
alteraciones hematológicas, renales y hepáticas (hiperbilirrubinemia
directa, aumento del TP, LDH y FAL con hipoalbuminemia,
disminución de colinesterasa y del factor V).
Dentro de la metodología de estudio se solicitan
ecocardiogramas que describen FEY conservada y ausencia
de vegetaciones. Se constata un sedimento urinario
inactivo; serologías virales negativas, el extendido de
sangre periférica informa ausencia de formas atípicas, y
se constatan bajos niveles séricos de complemento.
Para iniciar la discusión recordemos que la paciente
presentó 2 de los criterios utilizados para definir al
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS),
asociándose a infección documentada y a daño de órgano
blanco, por lo que estamos frente a una SEPSIS SEVERA A
STHAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO SENSIBLE.
El objetivo de la discusión será abordar las distintas
alteraciones halladas en esta paciente y relacionarlas
con la bacteriemia a SAMS para intentar explicar si se
presentaron debido a la misma o a alguna otra causa
subyacente.
Los estafilococos (1) son cocos grampositivos, que se
disponen en agregados (estafilo = cúmulo), aunque
también en parejas o cadenas cortas. El tamaño de los
cocos es variable y la intensidad de la grampositividad
también. Son inmóviles y no esporulados.
Fundamentalmente son aerobios, aunque también anaerobios
facultativos. Son catalasa positivos –reacción que
permite diferenciarlos con facilidad de los
estreptococos–, oxidasa-negativos y fermentan los
azúcares. Se diferencian de los micrococos, que son los
dos géneros que integran la familia Micrococcaceae,
porque fermentan la glucosa. Cuando S. aureus se
cultiva en medios adecuados produce diversas enzimas
y toxinas que desempeñan un importante papel
en sus características patógenas. Entre ellas destacan:
a) Coagulasas:
probablemente influyen en la propiedad del estafilococo
de originar supuraciones localizadas tipo furúnculo.
b) Hemolisinas:
son un grupo de proteínas extracelulares, todas potentes
hemolisinas in vitro, denominadas toxinas alfa,
beta, delta y gamma.
c) Leucocidina:
actúa sobre los polimorfonucleares del conejo y del
hombre (in vitro) y los lisa.
d) Toxina exfoliativa:
es una macromolécula de peso molecular 24.000,
termostable, ácido- lábil y antigénica responsable del
síndrome de la piel escaldada.
e) Enterotoxinas:
son seis antigénicamente distintas (de la A a la F), son
responsables de las manifestaciones gastrointestinales
de las intoxicaciones alimentarias estafilocócicas.
f) Hialuronidasa
g) Fibrinolisina
h)
Toxina responsable del síndrome del shock tóxico
(TSST-1)
La bacteriemia a SA (2) puede clasificarse según el
sitio de adquisición de la misma en:
1) Nosocomial: Constituye la 2° causa de bacteriemia
(20%) detrás S. coagulasa (-). El aislamiento de SAMR
aumentó de 22% a 51% entre 1995 y 2001.
Se ha observado que el 20% desarrolla complicaciones
metastásicas (6-7% endocarditis Infecciosa); la
mortalidad es de 20-30%.
2) Asociada a los cuidados de salud: Incluye las
infecciones diagnosticadas entre las primeras 48 hs de
admisión en pacientes con contacto a cuidados de salud:
•
Terapia Intravenosa
•
Curación de heridas
•
Internación domiciliaria
•
Quimioterapia intravenosa en los 30 días previos
•
Residencias de ancianos
•
Hospitalización durante 2 o más días, entre los 90 días
previos
•
Diálisis o terapia intravenosa en los 30 días previos
3) Adquirida en la Comunidad
Entre los factores de riesgo para desarrollar
complicaciones se encuentran:
•
La adquisición en la comunidad, probablemente en
relación con la duración prolongada de la bacteriemia
•
Prótesis: prótesis vascular, urológica, y ortopédicos.
•
Uso de drogas inyectables
•
Condiciones subyacentes: congénitas (Síndrome de Job, el
síndrome de Chediak-Higashi, y el síndrome de Wiskott-Aldrich)
o adquiridas (Diabetes y los pacientes que son
dependientes de hemodiálisis)
•
Ausencia de una fuente clínicamente identificable
•
APACHE II.
•
Portadores Nasales. Un trabajo(1) publicado en 2004
expresa que los pacientes con colonización nasal a S.
aureus se encuentran en mayor riesgo de BSA. Entre
14.000 pacientes seleccionados portadores nasales de S.
aureus en la admisión hospitalaria, BSA se observó con
mayor frecuencia entre los portadores nasales (1,2% vs
0,4%). Sin embargo, los portadores nasales tuvieron
tasas significativamente más bajas de mortalidad
relacionada con el SAB (8% vs 32%)
Con respecto al pronóstico de la bacteriemia a SA, en la
era preantibiótica la tasa de mortalidad era superior al
80%. A pesar de los adelantos en la industria
farmacológica, las tasas de mortalidad siguen siendo
altas: entre 20 a 40%.
Se estima además, que 1 de cada 16 pacientes
con BSA presentan recaída y desarrollan las
complicaciones tardías, tras una aparente
respuesta clínica al tratamiento.
Abordaremos las alteraciones halladas en el sistema
hematológico (3, 4, 5, 6) asociadas a la sepsis.
Serie blanca
En los pacientes con sepsis,
el recuento
de glóbulos blancos es
normalmente elevado
(leucocitosis).
El recuento diferencial de
los leucocitos
muestra casi siempre un
mayor número
de neutrófilos (neutrofilia). En
ocasiones, el grado de
leucocitosis es
extremo, con un
recuento de
glóbulos blancos
mayor a 50 ×
109 / L (reacción
leucemoide). Cabe
destacar que la sepsis puede también asociarse con
una disminución
de los
neutrófilos (neutropenia).
En lo que respecta a la serie roja la
característica fundamental es la anemia, común
en pacientes críticos con o sin sepsis. En
un estudio
sobre pacientes críticos en el
que los
pacientes con etapa
final
insuficiencia renal
y enfermedad
hematológica primaria fueron
excluidos,
el nivel de
hemoglobina media en el
momento del ingreso
a la Unidad de
Terapia Intensiva fue
de 12,1 g /
dL, constatándose
anemia en el 77% de
los pacientes
durante su estadía
en UTI. Los mecanismos implicados son:
§
Disminución de la producción de eritropoyetina (Epo),
§
Respuesta alterada de la médula ósea a la Epo,
§
Disminución de la sobrevida de los hematíes
§
CID
§
Hemólisis
§
Hipoadrenalismo
§
Deficiencia nutricional
La contribución de la anemia en la
morbimortalidad de
los pacientes con
sepsis grave en
la actualidad es
desconocida. Aunque los
individuos sanos
han demostrado tolerar la
anemia severa isovolémica,
estas observaciones no pueden ser
fácilmente extrapolables
a pacientes con sepsis
grave. La capacidad
de los pacientes de tolerar
la anemia se
debe probablemente a la
capacidad de compensar mediante
un aumento del índice
cardíaco, un aumento
de la extracción de oxígeno, y
quizás un
cambio de
la curva de disociación
del oxígeno
a la derecha. Cualquier
enfermedad o proceso que interfiera
con estos mecanismos
de compensación (por
ejemplo, insuficiencia cardíaca
congestiva) puede
reducir el
nivel de tolerancia.
Plaquetas
La respuesta
de fase aguda se
caracteriza a menudo
por el aumento de los
recuentos de plaquetas (trombocitosis).
Sin embargo, los pacientes que son ingresados
en la UTI con
o
sin sepsis subyacente generalmente
presentan trombocitopenia.
La sepsis es un claro
factor de riesgo para
trombocitopenia, con
una incidencia estimada de 35%
a
59%. Además, existe
una relación inversa
entre el
la gravedad
de la sepsis y
el recuento de plaquetas.
Como regla general, la
trombocitopenia puede
surgir de la disminución
de la producción, aumento
de la destrucción
y/o el secuestro plaquetario. En la sepsis, la principal
causa de la trombocitopenia es la destrucción periférica.
Numerosos autores sugieren que la trombocitopenia es
predictora de mortalidad en pacientes en UTI y en
pacientes con sepsis severa.
Sistema de coagulación.
Varios estudios han demostrado que
el sistema de la coagulación
se activa en
la gran mayoría de
los pacientes
con sepsis grave. Los
niveles de dímero
D se
hallan elevados
en prácticamente
todos los pacientes con
sepsis grave,
mientras que
los niveles de
proteína C se reducen hasta
en un 90%
de estos pacientes. Se estima una
incidencia de CID
en un
15% a
30% de los
pacientes con sepsis grave,
incluyendo aquellos con shock
séptico. La sepsis grave
generalmente se asocia con un estado procoagulante,
evidenciado por trombos microvasculares local
o difusamente.
Más comúnmente, la cascada de la coagulación interactúa
con la vía inflamatoria para inducir la activación de
las células endoteliales y la disfunción secundaria de
los órganos internos, incluyendo el hígado, los riñones,
los pulmones, y el cerebro.
Los pacientes están en riesgo de sangrado cuando el
consumo de los factores de la coagulación es mayor que
la producción. El sangrado es más común cuando se asocia
a la coagulopatía, la presencia de
trombocitopenia concomitante, enfermedad hepática, el
uso de heparina, y procedimientos invasivos.
Afección renal en la sepsis (7, 8)
La insuficiencia renal aguda (IRA) afecta al 20% de los
pacientes con sepsis y 51% de aquellos con shock
séptico. El desarrollo de IRA implica peor pronóstico.
Mecanismos:
•
Pérdida de la autorregulación
•
Disbalance entre citoquinas inflamatorias/
antiinflamatorias
•
Trombosis y sangrado
•
Vasodilatación y vasoconstricción
•
Oxidación y reducción
•
Actividad catabólica y anabólica
•
Desregulación de la actividad enzimática
Con respecto al cuadro clínico de la paciente me
pregunto si podríamos estar frente a un cuadro de
Glomerulonefritis Postinfecciosa (9, 10)
La glomerulonefritis postinfecciosa (GNPI) surge como
producto de una reacción antígeno-anticuerpo con
depósito de complemento en el capilar glomerular, debido
a la interacción de componentes capsulares del
estreptococo, y en menor grado, otros patógenos entre
los que se encuentra el estafilococo. Los hallazgos más
característicos además de la IRA son:
Orina:
•
Hematuria (hematíes dismórficos)
•
Diferentes grados de proteinuria,
•
Proteinuria en rango nefrótico solo en el 5% los casos
Complemento consumido:
•
90% de los pacientes con C3 y CH50 significativamente
más bajos en las 2 primeras semanas.
•
Los niveles de C4 y C2 suelen ser normales.
Debe recordarse que múltiples trabajos han relacionado a
la GNPI a estafilococo con lesiones similares a la
nefropatía por IgA (7,8). Se ha sugerido el papel de los
superantígenos, activadores potentes del sistema
inmunológico que inducirían la producción de anticuerpos
incluyendo IgA.
Coagulación Intravascular Diseminada
(11)
CID Aguda
La sangre es expuesta a grandes cantidades de factor
tisular, con la generación masiva de trombina, lo que
resulta en la activación de la coagulación.
Esto sobrepasa los mecanismos de control, y los
mecanismos compensatorios no tienen suficiente tiempo
para recuperarse. Puede manifestarse con:
•
Hemorragia sistémica
•
Anemia hemolítica microangiopática
•
Hemorragias (64%)
•
Insuficiencia renal (25%)
•
Insuficiencia hepática (19%)
•
Disfunción respiratoria (16%)
•
Shock (14%)
•
Tromboembolismo (7%)
•
Afectación SNC (2%)
CID Crónica.
Se produce por la exposición de la sangre de manera
continua o intermitente a pequeñas cantidades de factor
tisular y los mecanismos de compensación en el hígado y
la médula ósea son ampliamente capaces de reponer las
proteínas de coagulación y las plaquetas reducidas,
respectivamente. El paciente suele
estar asintomático con niveles aumentados de los
productos de degradación de la fibrina, o bien puede
presentar manifestaciones de trombosis venosa y / o
trombosis arterial. También pueden presentar lesiones
leves de la piel y sangrado de la mucosa. Los tumores
malignos, particularmente los tumores sólidos, son la
causa más común de CID crónica.
Hígado y Sepsis
(12)
El hígado desempeña un rol clave en los procesos
sépticos. Se dice que esta órgano “está involucrado como
actor y como víctima”. Dos hechos fundamentales
justifican el rol doble del hígado: el primero es la
importancia del aporte sanguíneo al órgano, que
representa alrededor del 25% del total del volumen
minuto cardiaco. De particular interés es el flujo
portal, que recoge la sangre de todo el lecho esplacnico-mesentérico,
una región especialmente sujeta a cambios vasomotores y
receptora de la traslocación bacteriana durante la
sepsis. El segundo es la heterogeneidad celular del
hígado, que contiene la mayor parte de los macrófagos
del organismo (células de Kupffer) capaces de eliminar
las endotoxinas y bacterias que pueden estimular la
respuesta inflamatoria sistémica. Los hepatocitos, por
su parte, sintetizan las proteínas de fase aguda y las
enzimas requeridas para modular la respuesta
inflamatoria. Adicionalmente, durante la traslocación
bacteriana desde el intestino, el hígado limita el
acceso de sustancias proinflamatorias hacia la
circulación sistémica.
Como actor, el hígado es el órgano fundamental para la
eliminación bacteriana, inactivación de productos
bacterianos, y eliminación y producción de mediadores
inflamatorios. Los hepatocitos, que exhiben receptores
para múltiples mediadores, modifican sus vías
metabólicas hacia la captación de aminoácidos y
gluconeogénesis, así como al incremento de la síntesis y
liberación de factores de la coagulación, factores de
complemento y enzimas antiproteolíticas (proteínas de
fase aguda). Por distintos mecanismos, las proteínas de
fase aguda contribuyen al estado procoagulante y a la
inhibición de la fibrinólisis observado en la sepsis.
Como víctima, el hígado puede ser lesionado. La
disfunción hepática puede ser la consecuencia de una
alteración primaria que ocurre en las primeras horas que
siguen a la lesión inicial. Esto está relacionado con el
shock y la hipoperfusión del órgano, produciendo
distintas alteraciones funcionales, incluyendo
trastornos de coagulación. Esta disfunción hepática
temprana se puede revertir con un tratamiento de soporte
adecuado. La disfunción hepática también puede
presentarse como una alteración secundaria silente, y en
ocasiones imperceptible, que se caracteriza por la
incapacidad de controlar bacterias, endotoxinas y
mediadores inflamatorios, que pasan a la circulación.
Esta disfunción secundaria puede promover y/o agravar la
disfunción orgánica múltiple, como consecuencia del
fallo del eje intestino-hígado.
Estas alteraciones pueden verse manifestadas en el
laboratorio con la presencia de:
•
Hiperbilirrubinemia,
•
Aumento de aminotransferasas, fosfatasa alcalina o
lactodeshidrogenasa,
•
Disminución de la concentración de albúmina sérica.
•
Prolongación del tiempo de protrombina.
Podemos concluir que gran parte de complicaciones que
presenta nuestra paciente, pueden ser explicadas por la
sepsis. Sin embargo no podemos pasar por alto los
hallazgos imagenológicos en la tomografía computada de
tórax sugestivos de un proceso neoformativo, que no pudo
caracterizarse por la falta de administración de
contraste endovenoso. Además el hallazgo de un hígado
con características de daño crónico probablemente
secundario al hábito etílico, nos permite inferir que
sobre estas condiciones predisponentes se desarrolló una
infección grave a SAMS.
Como conductas sugiero:
ü
Completar estudios de coagulopatía
ü
Proteinograma por electroforesis
ü
Estudio de vasos hepáticos: eco doppler
ü
Paracentesis
ü
TAC Toráx con contraste
ü
Nuevo sedimento urinario
ü
Biopsia (renal, hepática)
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