Presentación del caso clínico

Dra. Muriel Dascanio
 

Enfermedad actual: Comienza  3 meses previos al ingreso con dolor plantar derecho que aumenta con el ejercicio, disminuye con reposo y posición declive del miembro inferior. Del mismo tiempo presenta disminución de temperatura y parestesias a nivel del primer dedo del pie derecho.
De 1 mes refiere diagnostico de dislipemia por lo que comienza tratamiento con medidas higiénico dietéticas, estatinas y antiagregación.
De 2 semanas presenta lesiones a nivel del dorso del pie derecho de tipo violáceas que drenan espontáneamente material seroso dejando una costra necrótica.
7 días previos al ingreso consulta a medico de cabecera, se realiza ecografía doppler de miembros inferiores informando extenso compromiso arterial de ambos miembros sin alteraciones venosas.
Por dicho cuadro es internada en otra institución. Se realiza arteriografía de aorta abdominal y miembros inferiores que evidencia trombosis arterial bilateral severa. Se indican 120000 UI de estreptoquinasa intraarterial sin respuesta. Posteriormente se realiza tromboembolectomía de miembro inferior derecho con catéter de Fogarty con mejoría clínica. Comienza anticoagulación con heparina de bajo peso molecular y acenocumarol.
La paciente es derivada a nuestro hospital  para estudio, control y tratamiento.

Antecedentes:

·         Gestas 2 Partos 2

·         Dislipemia diagnosticada hace un mes en tratamiento con rosuvastatina 20 mg/día.

·         Estudios realizados en internación previa (1 semana previa al actual ingreso)
Ecografía doppler de miembros inferiores:
Sin alteraciones en fase venosa. Doppler arterial de miembro inferior derecho evidencia material hipoecoico endoluminal a nivel arteria femoral superficial, femoral profunda (territorio medio y distal), poplítea y tronco tibioperoneo. Sin visualizarse flujo en vasos mencionados compatible con signos de trombosis. Se observa presencia de circulación colateral. Miembro inferior izquierdo presenta material hipoecoico endoluminal a nivel de arterias poplíteas y tronco tibioperitoneo compatible con signos de trombosis.
Arteriografía de Aorta abdominal y miembros inferiores:
Aorta abdominal sin alteraciones. Emergencia de ambas renales sin lesiones significativas. Miembro inferior derecho: eje iliaco sin lesiones. Arteria femoral común se encuentra permeable sin lesiones. Arteria femoral profunda flujo anterogrado lento con imágenes endoluminales compatibles con trombo. Arteria femoral superficial ocluida en su origen, escasa circulación colateral en muslo. No se visualizan la arteria poplítea. A nivel de pierna flujo tenue a nivel de arteria tibial anterior y parcialmente en el tronco tibioperoneo. Arterias tibial posterior y peronea se encuentran ocluidas. Miembro inferior izquierdo: eje iliaco sin lesiones. Arteria femoral común y femoral profunda se encuentran permeable sin lesiones. Arteria femoral superficial ocluida en su segmento distal. Arteria poplítea se encuentra ocluida. A nivel de pierna flujo se encuentra ocluido la arteria tibial anterior y el tronco tibioperoneo. Arteria peronea se recanaliza en su segmento proximal visualizándose múltiples imágenes endoluminales compatibles con trombo hasta su segmento distal y la arteria tibial posterior se recanaliza en su segmento proximal, visualizándose hasta su segmento distal con múltiples imágenes endoluminales compatibles con trombo.
Arteriografía de Aorta abdominal y miembro inferior (posterior a tromboembolectomía):
Miembro inferior derecho, con respecto a estudio previo presenta mejor circulación colateral a nivel de muslo. Resto sin cambios. Miembro inferior izquierdo sin cambios.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.

Signos vitales: PA: 130/80 mmHg, FC: 110 lpm, FR: 20 rpm, T: 38.1°C

Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas y reactivas. MOE conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreciones ni epistaxis.CAE permeable sin secreciones ni otorragia. Boca: piezas dentarias en mal estado, lengua central y móvil. Orofaringe sin lesiones. Mucosas semihúmedas. Cuello cilíndrico simétrico, sin adenopatías, ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo, pulsos carotideos simétricos sin soplos.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas sin nódulos ni depresiones ni secreción por pezón. Columna sonora sin desviaciones, espino-palpación negativa. Puño percusión negativa bilateral.

Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos sin R3 ni R4. Soplo sistólico polifocal más acentuado en foco mitral de intensidad 2/6 sin irradiación.

Ap. Respiratorio: Respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: Globuloso sin cicatrices. Sin circulación colateral. RHA conservados. Blando depresible indoloro. Hígado borde superior 6° espacio intercostal. Borde inferior a nivel del borde costal. No se palpa bazo. Traube libre, timpanismo conservado. Ruidos hidroaereos conservados, no ausculto soplos.

Miembros: Pie derecho eritematoso, frío. A nivel del dorso y cabeza de metatarsianos lesiones no dolorosas eritematovioláceas con costra necrótica.(Imagen 1 y 2). Anestesia parcheada. Pie izquierdo con disminución de temperatura sin lesiones. Pulsos femorales conservados. Pulsos poplíteos, tíbiales posteriores y pedios ausentes.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Motilidad activa y sensibilidad conservada, signos meníngeos negativos. Sin flapping ni rueda dentada.

Laboratorio:

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: pH: 7.5, densidad: 1025, proteínas: 0,38 g/L, glucosa: no contiene, hemoglobina: +++. Cuerpos cetónicos +, Pigmentos biliares no contiene, Urobilinas normal. Sedimento: hematíes campo cubierto, leucocitos escasos, células epiteliales regular cantidad, sin piocitos.

ECG: Ritmo sinusal, FC: 120  lpm, AQRS: +40º, onda P 0,08 seg, intervalo PR: 0,20 seg, QRS: < 0.08 seg, QT: 0,40 seg, segmento ST: isonivelado.

Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico dentro de parámetros normales. Sin lesiones a nivel de parénquima y pleura. Fondos de saco pleurales libres. (Imagen 3).

Evolución: Al ingreso se constata febril. Se toman hemocultivos y comienza tratamiento antibiótico con ampicilina sulbactam y clindamicina.  Se suspende anticoagulación con acenocumarol, continuando con heparina de bajo peso molecular y cilostazol.

Estudios Pendientes:
Serologías HIV, Hepatitis B, Hepatitis C. VDRL
Estudio del hierro
Ecografía abdominal
Ecodoppler de vasos del cuello
Ecocardiograma
Senografía
Laboratorio inmunológico
Fibrinógeno
Factor V