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Seminario central del
17 de noviembre
de 2011

 

Mujer de 49 años con trombosis arterial en ambos miembros inferiores y lesiones isquémicas en pie derecho

 

 

Presenta:

Dra. Muriel Dascanio

Discute:

Dra. Victoria Sgro

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
 
Versión en PDF:
Tras haber sido discutido el caso en el Seminario Central, que se celebra todos los jueves a las 10 hs, el caso, las imágenes y su discusión se ofrecen en esta página en formato PDF.
 

 

 
 
 

Discusión del caso clínico

Dra. victoria Sgro
 

Nos encontramos frente al caso de una mujer joven de 49 años, con reciente diagnóstico de dislipemia en tratamiento con rosuvastatina que presenta como antecedente familiar una madre que cursa actualmente internación en otra institución por una trombosis venosa profunda (TVP) y un padre fallecido de un infarto agudo de miocardio.

La misma es internada por lesiones isquémicas a nivel del pie derecho en otra institución, donde se le realiza una ecografía doppler de miembros inferiores que informa imágenes bilaterales hipoecogénicas endoluminales (compatible con trombosis arterial), una arteriografía de aorta abdominal y miembros inferiores que informa imágenes múltiples endoluminales compatibles con trombosis arteriales bilaterales y escasa circulación colateral en muslo derecho. Por lo que recibie tratamiento con estreptoquinasa y trombolectomía con catéter de Fogarty, realizándose luego una nueva arteriografía de aorta abdominal y miembros inferiores de control que informa mejor circulación colateral a nivel de muslo derecho.


Ante esto caso me propongo como objetivos:

1-     Hacer una revisión sobre isquemia de miembros inferiores (MMII)

2-     Abordar el tema trombofilias, ¿a quién estudiar?, ¿qué pedir? y ¿cuándo?

3-     Describir los distintos abordajes terapéuticos que podemos ofrecerle a estos pacientes.


Si hacemos referencia a la isquemia de miembros inferiores no podemos dejar de mencionar a la  enfermedad arterial periférica, los factores de riesgo para la misma son similares a los que  promueven el desarrollo de la ateroesclerosis coronaria, como la dislipemia, el tabaquismo, la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes (DBT).

Los pacientes en riesgo son aquellos mayores de 70 años, de 50-69 años con antecedentes de tabaquismo o DBT, de 40-49 años con DBT y al menos otro factor de riesgo para aterosclerosis, historia de claudicación intermitente o dolor isquémico en reposo y la presencia de aterosclerosis documentada en otros sitios.

Con respecto a las manifestaciones clínicas, pueden ser asintomáticos en el 20-50 %, o bien presentarse con dolor atípico de MMII en el 40-50 %, claudicación intermitente en el 10-35 % e isquemia crítica de MMII en el 1-2 %.

Según el último consenso intersociedades  entre la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología (1) es fundamental distinguir la isquemia aguda de la isquemia crítica de MMII. La isquemia aguda se caracteriza por una disminución súbita de la perfusión que representa una amenaza para la viabilidad de la extremidad afectada. Se manifiesta con dolor isquémico en reposo, úlceras isquémicas, y/o gangrena tanto seca como húmeda en pacientes que se presentan dentro de dos semanas del evento agudo. Los pacientes con manifestaciones similares pero que se presentan después de dos semanas se considera que tienen isquemia crítica de las extremidades, que por definición es crónica.

La isquemia aguda tiene como causas la embolia arterial la cual proviene en un 80 % de los casos del corazón (afectado por alguna enfermedad subyacente), de una zona aneurismática o de una placa ateroesclerótica. Otra causa es la trombosis arterial causada por estrechamiento arterial en una zona ateroesclerótica, por hemorragia intraplaca o por estados de hipercoagulabilidad. Por último el trauma arterial también es causa de isquemia de MMII. Clínicamente se manifiesta con las características 5 P: dolor (pain en inglés), ausencia de pulso, palidez, parestesias y parálisis. El diagnóstico se realiza mediante una minuciosa historia clínica, examen físico y por arteriografía. El tratamiento consiste en la anticoagulación, el uso de trombolíticos y la cirugía de revascularización (2).

La isquemia crítica de MMII se manifiesta con dolor isquémico el cual típicamente se presenta en reposo, es agravado por la elevación de la extremidad y alivia con el declive de la misma, úlceras isquémicas, o gangrena seca o húmeda. Los pacientes presentan evidencia de alguna enfermedad subyacente como DBT, enfermedad renal, HTA, enfermedad pulmonar obstructiva crónica  o enfermedad vascular cerebral.

El diagnóstico lo vamos a obtener mediante una completa historia clínica, el índice tobillo-brazo, el doppler, la angiografía por TAC y RMI, y la angiografía convencional. El tratamiento disponible lo constituyen la cirugía y los procedimientos de revascularización percutáneos.

Es clave determinar si el paciente tenía síntomas de isquemia crónica antes del evento agudo. Los pacientes con un émbolo por lo general no tienen síntomas preexistentes isquémicos, mientras que los síntomas cada vez más intensos en un paciente con isquemia crónica es un indicador de trombosis arterial.

Respecto al caso en discusión tenemos una paciente joven, dislipémica como único factor de riesgo cardiovascular, con antecedentes fuertes familiares de eventos vasculares, sin evidencia de lesiones ateroescleróticas tanto por la arteriografía de ambos MMII y por el ecodoppler de vasos del cuello, con ausencia de enfermedad cardíaca subyacente. Por lo que si bien siempre debemos pensar en la enfermedad arterial periférica por ser la causa más frecuente, en este contexto parece un diagnóstico más alejado. Me pregunto entonces si la misma es portadora de una trombofilia.

El término trombofilia define condiciones, ya sean hereditarias o adquiridas, del sistema de la coagulación que predisponen a la trombosis.

Están mejor caracterizadas en el contexto de la TVP. La evidencia en su contribución al desarrollo de la trombosis arterial no ha mostrado un papel dominante en su patogenia (3).

Algunas de ellas son: el déficit de antitrombina III, el déficit de proteína C y S, la mutación G20210A del gen de la protrombina (factor II), la resistencia a la proteína C activada principalmente causada por la mutación Leiden del factor V, los anticuerpos antifosfolipídicos y la hiperhomocisteinemia.

Debemos tener en cuenta que toda investigación de laboratorio está indicada siempre que su resultado tenga influencia en el tratamiento o prevención de una condición clínica. Puntualmente en las trombofilias los resultados de la investigación de laboratorio afectarán poco el manejo del episodio agudo y serán útiles en cuanto a duración e intensidad del tratamiento.

 ¿A quienes debemos estudiar? Aquellos pacientes con eventos tromboembólicos recurrentes, eventos precoces (≤ 55 años hombres y mujeres), ausencia de estenosis por arteriografía, menores de 55 años en hombres y de 60 años en mujeres sin causa evidente, menores de 55 años en hombres y de 60 años en mujeres con importante historia familiar (3).

¿Cuándo debemos estudiarlas? Es sabido que los episodios trombóticos agudos pueden influenciar los test de laboratorio o dificultar su interpretación. El uso de heparina o anticoagulantes orales (ACO) afectan respectivamente los valores de antitrombina III y proteínas dependientes de vitamina K (proteínas C y S).

Se recomienda diferir el estudio hasta 6 meses después del evento agudo o al menos 2 semanas después de finalizado el tratamiento con ACO (3).

Respecto a las determinaciones a solicitar, existen determinaciones plasmáticas (fenotípicas) y pruebas que utilizan ADN (genotípicas). Las fenotípicas son más fáciles de realizar, presentan resultados variables y son difíciles de estandarizar. Las genotípicas arrojan resultados inequívocos.

Existe evidencia en la literatura que vincula principalmente el déficit de proteína S, C y antitrombina III con la trombosis arterial (4).  

Se sabe que es clara la asociación de las trombofilias con la TVP, no así con la trombosis arterial (TA). La información al respecto proviene de estudios pequeños o reportes de casos (5, 6).

Cabe mencionar un trabajo realizado por la Asociación Americana del Corazón (7)  el cual reclutó pacientes con déficits de proteína S, C y AT III, en el que se reportaban eventos trombóticos arteriales como ACV, IAM y también la enfermedad arterial periférica. El mismo encontró relación con el déficit de proteína C, S y la ocurrencia de eventos trombóticos a edades menores que el grupo control (menos de 55 años).

Es importante destacar como tanto el tratamiento con ACO, heparina y el mismo evento trombótico agudo pueden influenciar los test de laboratorios solicitados. A modo de mención los anticuerpos antifosfolipídicos no se ven afectados por el uso de ACO, ni por el evento trombótico agudo, aunque el uso de heparina puede ocasionar falsos positivos. El uso de ACO disminuye los niveles de proteína C y S.

En el tratamiento de la isquemia crítica de MMII podemos utilizar la cirugía y las intervenciones percutáneas.  El desarrollo de mejores catéteres intravasculares se ha traducido en un aumento dramático en el número de procedimientos percutáneos (8).

El estudio BASIL contó con 450 pacientes con isquemia severa (manifestada por dolor en reposo, ulceración y / o gangrena) que fueron asignados aleatoriamente a trombectomía percutánea o cirugía de bypass. Se hallaron los siguientes datos:

1-A los 30 días, no hubo diferencia en la mortalidad entre los dos grupos, la cirugía se asoció con una tasa significativamente más alta de morbilidad (57 vs 41 %).
2-No hubo diferencia en el punto final primario (supervivencia sin amputación) a un año (71 vs 68 % con la cirugía) y tres años (52 vs 57 %).
3-La cirugía se asoció con una menor tasa de reintervención (18 vs 26 %).

Por lo tanto podemos concluir que los procedimientos percutáneos deben ofrecerse  primero a los pacientes con comorbilidades significativas (para los cuales el riesgo de la cirugía sería muy elevado) que no se espera que vivan más de uno a dos años. 

Para los pacientes con una esperanza de vida mayor,  dada la menor tasa de reintervenciones, la cirugía sería la opción ideal.

Para el tratamiento de la isquemia aguda de MMII, es importante tener presente la siguiente clasificación del cuadro:

1-Viable (I): las extremidades viables no están bajo amenaza inmediata de pérdida de tejido, no hay pérdida de la sensibilidad o debilidad muscular y tanto la señal  arterial como venosa doppler son audibles.

2-Marginalmente amenazadas (IIa): son salvables si se trata de inmediato, hay mínima o ausente pérdida de la sensibilidad, no hay debilidad muscular, la señal doppler arterial a menudo es inaudible, y la señal doppler venosa es audible.
3-Inmediatamente amenazados (IIb): son rescatables con la revascularización inmediata, la  pérdida de la sensibilidad compromete  algo más que los dedos del pie y puede estar asociada con dolor en reposo, hay leve a moderada debilidad muscular, la señal doppler arterial suele ser inaudible, y la señal doppler venosa audible.

4-No viables (III): hay  pérdida irreversible de tejido y / o daño permanente del nervio. La pérdida de la sensibilidad es profunda, hay debilidad muscular profunda con parálisis y posible rigor, tanto la señal arterial y venosa doppler son inaudibles. Estas extremidades no viables requieren una amputación mayor, independientemente de la terapia que se instituya. La revascularización puede ser necesaria para permitir la curación de la amputación o la amputación a un nivel inferior (1).

Como concepto debemos comenzar la anticoagulación del paciente cuando la sospecha clínica es alta y no retrasar dicha terapeútica hasta obtener métodos por imágenes, esto es crucial en el pronóstico. Luego ofreceremos la terapia más adecuada a cada paciente, ya sean los trombolíticos, los procedimientos percutáneos o la cirugía.


Como conclusión nos encontramos frente a una paciente joven, dislipémica como único factor de riesgo cardiovascular, con antecedentes familiares de eventos vasculares, sin evidencia de lesiones ateroescleróticas, por lo que considero que la enfermedad arterial periférica en este contexto constituye un diagnóstico alejado. Considero que la misma es portadora de una trombofilia.

Como conductas deberíamos:

1-Aguardar resultados de laboratorio inmunológico.

2-Aguardar el estudio de trombofilias, lo que ayudará a determinar la duración e intensidad del tratamiento.

3-Continuar tratamiento anticoagulante.

4-Valorar necesidad futura de amputación.

 

 

Bibliografía

 

1- Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45 Suppl S:S5.
2- Sobel M, Verhaeghe R, American College of Chest Physicians, American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for peripheral artery occlusive disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:815S.
3- Dr. Jaime Pereira G. Trombofilia y Trombosis Arterial. Departamento de Hematología – Oncología, Escuela de Medicina Pontificia Universdad Católica de Chile. Rev Chil Cardiol 2007; 26: 97-103.
4- Angela Mirela Soare, Constantin Popa. Deficiencies of Proteins C, S and Antithrombin and Activated Protein C Resistance – Their Involvement in the Occurrence of Arterial Thromboses. Journal of Medicine and Life Vol. 3, No.4, October‐December 2010, pp.412‐415.
5- Igor Alexandre Côrtes de Menezes, Rafael Fernandes Romani, Yuki Schneider Aoki, João Caetano Abdo, Mauricio Carvalho. Resistance to activated protein C and ischemic arterial disease in a young man. Hospital de Clínicas da UFPr - Departamento de Clínica Médica, 2009.
6- Vossen CY, Rosendaal FR on behalf of the EPCOT Study Group. Risk of arterial thrombosis in carriers of familial thrombophilia. J Thromb Haemost 2006; 4: 916–8.
7- Bakhtawar K. Mahmoodi, BSc; Jan-Leendert P. Brouwer, MD; Nic J.G.M. Veeger, MSc;Jan van der Meer, MD, PhD. Hereditary Deficiency of Protein C or Protein S Confers Increased Risk of Arterial Thromboembolic Events at a Young Age: Results From a Large Family Cohort Study. Circulation 2008, 118:1659-1667.
8- Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, et al. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 366:1925.
 

 

 

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 17 de noviembre de 2011, a cargo del Dra. Victoria Sgro.

 
 
Imágenes del caso
 
 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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