Discusión del
caso clínico
Dra. victoria
Sgro
Nos encontramos frente al caso de una mujer joven de 49
años, con reciente diagnóstico de dislipemia en
tratamiento con rosuvastatina que presenta como
antecedente familiar una madre que cursa actualmente
internación en otra institución por una trombosis venosa
profunda (TVP) y un padre fallecido de un infarto agudo
de miocardio.
La misma es internada por lesiones isquémicas a nivel
del pie derecho en otra institución, donde se le realiza
una
ecografía doppler de miembros inferiores que
informa imágenes bilaterales hipoecogénicas
endoluminales (compatible con trombosis arterial), una
arteriografía de aorta abdominal y miembros inferiores
que informa imágenes múltiples endoluminales compatibles
con trombosis arteriales bilaterales y escasa
circulación colateral en muslo derecho.
Por lo que recibie
tratamiento con estreptoquinasa y trombolectomía con
catéter de Fogarty, realizándose luego una nueva
arteriografía de aorta abdominal y miembros inferiores
de control que informa mejor circulación colateral a
nivel de muslo derecho.
Ante esto caso me propongo como objetivos:
1-
Hacer una revisión sobre isquemia de miembros inferiores
(MMII)
2-
Abordar el tema trombofilias, ¿a quién
estudiar?, ¿qué pedir? y ¿cuándo?
3-
Describir los distintos abordajes
terapéuticos que podemos ofrecerle a estos pacientes.
Si hacemos referencia a la isquemia de miembros
inferiores no podemos dejar de mencionar a la enfermedad
arterial periférica, los factores de riesgo para la
misma son similares a los que promueven el desarrollo
de la ateroesclerosis coronaria, como la dislipemia, el
tabaquismo, la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes
(DBT).
Los pacientes en riesgo son aquellos
mayores de 70 años, de 50-69 años con antecedentes de
tabaquismo o DBT, de 40-49 años con DBT y al menos otro
factor de riesgo para aterosclerosis, historia de
claudicación intermitente o dolor isquémico en reposo y
la presencia de aterosclerosis documentada en otros
sitios.
Con respecto a las manifestaciones clínicas, pueden ser
asintomáticos en el 20-50 %, o bien presentarse con
dolor atípico de MMII en el 40-50 %, claudicación
intermitente en el 10-35 % e isquemia crítica de MMII en
el 1-2 %.
Según el último consenso intersociedades entre la
Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano
de Cardiología (1) es fundamental distinguir la isquemia
aguda de la isquemia crítica de MMII. La isquemia aguda
se caracteriza por una disminución súbita de la
perfusión que representa una amenaza para la viabilidad
de la extremidad afectada. Se manifiesta con dolor
isquémico en reposo, úlceras isquémicas, y/o gangrena
tanto seca como húmeda en pacientes que se presentan
dentro de dos semanas del evento agudo. Los pacientes
con manifestaciones similares pero que se presentan
después de dos semanas se considera que tienen isquemia
crítica de las extremidades, que por definición es
crónica.
La isquemia aguda tiene como causas la
embolia arterial la cual proviene en un 80 % de los
casos del corazón (afectado por alguna enfermedad
subyacente), de una zona aneurismática o de una placa
ateroesclerótica. Otra causa es la trombosis arterial
causada por estrechamiento arterial en una zona
ateroesclerótica, por hemorragia intraplaca o por
estados de hipercoagulabilidad. Por último el trauma
arterial también es causa de isquemia de MMII.
Clínicamente se manifiesta con las características 5 P:
dolor (pain en inglés), ausencia de pulso, palidez,
parestesias y parálisis. El diagnóstico se realiza
mediante una minuciosa historia clínica, examen físico y
por arteriografía. El tratamiento consiste en la
anticoagulación, el uso de trombolíticos y la cirugía de
revascularización (2).
La isquemia crítica de MMII se manifiesta con
dolor isquémico el cual típicamente se presenta
en reposo, es agravado por la elevación de la extremidad
y alivia con el declive de la misma, úlceras isquémicas,
o gangrena seca o húmeda. Los pacientes presentan
evidencia de alguna enfermedad subyacente como DBT,
enfermedad renal, HTA, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica o enfermedad vascular cerebral.
El diagnóstico lo vamos a obtener mediante una completa
historia clínica, el índice tobillo-brazo, el doppler,
la angiografía por TAC y RMI, y la angiografía
convencional. El tratamiento disponible lo constituyen
la cirugía y los procedimientos de revascularización
percutáneos.
Es clave determinar si el paciente tenía síntomas de
isquemia crónica antes del evento agudo. Los pacientes
con un émbolo por lo general no tienen síntomas
preexistentes isquémicos, mientras que los síntomas cada
vez más intensos en un paciente con isquemia crónica es
un indicador de trombosis arterial.
Respecto al caso en discusión tenemos una paciente
joven, dislipémica como único factor de riesgo
cardiovascular, con antecedentes fuertes familiares de
eventos vasculares, sin evidencia de lesiones
ateroescleróticas tanto por la arteriografía de ambos
MMII y por el ecodoppler de vasos del cuello, con
ausencia de enfermedad cardíaca subyacente. Por lo que
si bien siempre debemos pensar en la enfermedad arterial
periférica por ser la causa más frecuente, en este
contexto parece un diagnóstico más alejado. Me pregunto
entonces si la misma es portadora de una trombofilia.
El término trombofilia define condiciones, ya
sean hereditarias o adquiridas, del sistema de la
coagulación que predisponen a la trombosis.
Están mejor caracterizadas en el contexto de la TVP. La
evidencia en su contribución al desarrollo de la
trombosis arterial no ha mostrado un papel dominante en
su patogenia (3).
Algunas de ellas son: el déficit de antitrombina III, el
déficit de proteína C y S, la
mutación G20210A del gen de la protrombina (factor II),
la
resistencia a la proteína C activada principalmente
causada por la mutación Leiden del factor V, los
anticuerpos antifosfolipídicos y la
hiperhomocisteinemia.
Debemos tener en cuenta que toda
investigación de laboratorio está indicada siempre que
su resultado tenga influencia en el tratamiento o
prevención de una condición clínica. Puntualmente en las
trombofilias los resultados de la investigación de
laboratorio afectarán poco el manejo del episodio agudo
y
serán útiles en cuanto a duración e intensidad del
tratamiento.
¿A quienes debemos estudiar? Aquellos pacientes con
eventos tromboembólicos recurrentes, eventos precoces (≤
55 años hombres y mujeres), ausencia de estenosis por
arteriografía,
menores de 55 años en hombres y de 60 años en mujeres
sin causa evidente,
menores de 55 años en hombres y de 60 años en mujeres
con importante historia familiar
(3).
¿Cuándo debemos estudiarlas? Es sabido que los episodios
trombóticos agudos pueden influenciar los test de
laboratorio o dificultar su interpretación.
El uso de heparina o anticoagulantes orales (ACO)
afectan respectivamente los valores de antitrombina III
y proteínas dependientes de vitamina K (proteínas C y
S).
Se recomienda diferir el estudio hasta 6 meses después
del evento agudo o al menos 2 semanas después de
finalizado el tratamiento con ACO (3).
Respecto a las determinaciones a solicitar, existen
determinaciones plasmáticas (fenotípicas) y pruebas que
utilizan ADN (genotípicas).
Las
fenotípicas son más fáciles de realizar, presentan
resultados variables y son difíciles de estandarizar.
Las genotípicas arrojan resultados inequívocos.
Existe evidencia en la literatura que vincula
principalmente el déficit de proteína S, C y
antitrombina III con la trombosis arterial (4).
Se sabe que es clara la asociación de las trombofilias
con la TVP, no así con la trombosis arterial (TA). La
información al respecto proviene de estudios pequeños o
reportes de casos (5, 6).
Cabe mencionar un trabajo realizado por la Asociación
Americana del Corazón (7) el cual reclutó pacientes con
déficits de proteína S, C y AT III,
en el que se reportaban
eventos trombóticos arteriales como ACV, IAM y también
la enfermedad arterial periférica. El mismo encontró
relación con el déficit de proteína C, S y la ocurrencia
de eventos trombóticos a
edades menores que el grupo control (menos de 55 años).
Es importante destacar como tanto el tratamiento con
ACO, heparina y el mismo evento trombótico agudo pueden
influenciar los test de laboratorios solicitados. A modo
de mención los anticuerpos antifosfolipídicos no se ven
afectados por el uso de ACO, ni por el evento trombótico
agudo, aunque el uso de heparina puede ocasionar falsos
positivos. El uso de ACO disminuye los niveles de
proteína C y S.
En el tratamiento de la isquemia crítica de MMII
podemos utilizar la cirugía y las intervenciones
percutáneas. El desarrollo de mejores catéteres
intravasculares se ha traducido en un aumento dramático
en el número de procedimientos percutáneos (8).
El estudio BASIL
contó con 450 pacientes con isquemia severa (manifestada
por dolor en reposo, ulceración y / o gangrena) que
fueron asignados aleatoriamente a trombectomía
percutánea o cirugía de bypass. Se hallaron los
siguientes datos:
1-A los 30 días, no hubo diferencia en la mortalidad
entre los dos grupos, la cirugía se asoció con una tasa
significativamente más alta de morbilidad (57 vs 41 %).
2-No hubo diferencia en el punto final primario
(supervivencia sin amputación) a un año (71 vs 68 % con
la cirugía) y tres años (52 vs 57 %).
3-La cirugía se asoció con una menor tasa de
reintervención (18 vs 26 %).
Por lo tanto podemos concluir que los procedimientos
percutáneos deben ofrecerse primero a los pacientes con
comorbilidades significativas (para los cuales el riesgo
de la cirugía sería muy elevado) que no se espera que
vivan más de uno a dos años.
Para los pacientes con una esperanza de vida mayor,
dada la menor tasa de reintervenciones, la cirugía sería
la opción ideal.
Para el tratamiento de la isquemia aguda de MMII, es
importante tener presente la siguiente clasificación del
cuadro:
1-Viable (I): las extremidades
viables no
están bajo amenaza inmediata de
pérdida de tejido,
no hay
pérdida de la sensibilidad o
debilidad muscular y
tanto la señal arterial como
venosa
doppler son audibles.
2-Marginalmente amenazadas (IIa): son
salvables si
se trata de inmediato,
hay mínima o ausente
pérdida de la sensibilidad,
no hay
debilidad muscular, la señal
doppler arterial
a menudo es
inaudible, y
la señal doppler
venosa es
audible.
3-Inmediatamente amenazados (IIb):
son rescatables
con la revascularización
inmediata, la
pérdida de la sensibilidad
compromete algo más que
los dedos del pie
y puede estar asociada
con dolor en reposo, hay leve a
moderada
debilidad muscular, la señal
doppler arterial
suele ser
inaudible, y
la señal doppler
venosa
audible.
4-No viables (III): hay pérdida
irreversible de tejido y / o
daño permanente del nervio. La
pérdida de la sensibilidad
es profunda, hay
debilidad muscular
profunda con parálisis
y posible rigor,
tanto la señal
arterial y venosa
doppler son
inaudibles. Estas
extremidades
no viables requieren
una amputación mayor,
independientemente de la terapia que
se instituya. La
revascularización
puede ser necesaria
para permitir la curación
de la amputación
o la amputación
a un nivel inferior (1).
Como concepto debemos
comenzar la anticoagulación del paciente cuando la
sospecha clínica es alta y no retrasar dicha terapeútica
hasta obtener métodos por imágenes, esto es crucial en
el pronóstico. Luego ofreceremos la terapia más adecuada
a cada paciente, ya sean los trombolíticos, los
procedimientos percutáneos o la
cirugía.
Como conclusión nos encontramos frente a una paciente
joven, dislipémica como único factor de riesgo
cardiovascular, con antecedentes familiares de eventos
vasculares, sin evidencia de lesiones ateroescleróticas,
por lo que considero que la enfermedad arterial
periférica en este contexto constituye un diagnóstico
alejado. Considero que la misma es portadora de una
trombofilia.
Como conductas deberíamos:
1-Aguardar resultados de laboratorio inmunológico.
2-Aguardar el estudio de trombofilias, lo que ayudará a
determinar la duración e intensidad del tratamiento.
3-Continuar
tratamiento anticoagulante.
4-Valorar necesidad futura de amputación.
Bibliografía
1- Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al.
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral
Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45 Suppl
S:S5.
2- Sobel M, Verhaeghe R, American College of Chest
Physicians, American College of Chest Physicians.
Antithrombotic therapy for peripheral artery occlusive
disease: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th
Edition). Chest 2008; 133:815S.
3- Dr. Jaime Pereira G. Trombofilia y Trombosis
Arterial. Departamento de Hematología – Oncología,
Escuela de Medicina Pontificia Universdad Católica de
Chile. Rev Chil Cardiol 2007; 26: 97-103.
4- Angela Mirela Soare, Constantin Popa. Deficiencies of
Proteins C, S and Antithrombin and Activated Protein C
Resistance – Their Involvement in the Occurrence of
Arterial Thromboses. Journal of Medicine and Life Vol.
3, No.4, October‐December 2010, pp.412‐415.
5- Igor Alexandre Côrtes de Menezes, Rafael Fernandes
Romani, Yuki Schneider Aoki, João Caetano Abdo, Mauricio
Carvalho. Resistance to activated protein C and ischemic
arterial disease in a young man. Hospital de Clínicas da
UFPr - Departamento de Clínica Médica, 2009.
6- Vossen CY, Rosendaal FR on behalf of the EPCOT Study
Group. Risk of arterial thrombosis in carriers of
familial thrombophilia. J Thromb Haemost 2006; 4: 916–8.
7- Bakhtawar K. Mahmoodi, BSc; Jan-Leendert P. Brouwer,
MD; Nic J.G.M. Veeger, MSc;Jan van der Meer, MD, PhD.
Hereditary Deficiency of Protein C or Protein S Confers
Increased Risk of Arterial Thromboembolic Events at a
Young Age: Results From a Large Family Cohort Study.
Circulation 2008, 118:1659-1667.
8- Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, et al. Bypass versus
angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL):
multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;
366:1925.
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