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Presentación del
caso clínico
Dra. María Cecilia Demaría
Enfermedad actual: Comienza 7 días previos con aumento del dolor habitual a nivel de miembro inferior izquierdo, el cual le dificulta la deambulación. Del mismo tiempo de evolución refiere astenia marcada acompañada de disnea grado II. Por dicho cuadro consulta a nuestra institución, decidiéndose su internación para estudio, control y tratamiento.
Antecedentes personales:
Internación en agosto de 2011 por cirugía por hernia inguinal atascada
Internación en septiembre de 2011 por trombosis venosa profunda:
Estudios realizados durante dicha internación:
- TAC de abdomen y pelvis: Defecto de relleno que se extiende desde vena cava inferior a nivel infrarrenal hasta las venas femorales. Marcada ascitis y edema del tejido celular subcutáneo. Engrosamiento parietal circunferencial de vejiga. Estructuras ganglionares inguinales bilaterales.
Ecografía reno-vesico-prostática: Riñon izquierdo de 115 mm y derecho de de 129 mm. Vejiga de paredes finas, residuo post-miccional 458 cc. Próstata de 25 x 27 x 40mm, con parénquima heterogéneo. Peso de 15 gr.
- PSA: 0,52 ng/ml
- Serologías virales: HIV, VHB y VHC no reactivas.
- Ecocardiograma: Fey 57%. Hipertrofia excéntrica de ventrículo izquierdo y leve dilatación de aurícula izquierda
- Estudio de anemia: - Estudio del hierro: reticulocitos 2,2%; Fe sérico 29 ug/dl; transferrina 181 ug/dl; % Sat transferrina 16%; ferritina 358 ng/d.l
- RMI rodilla: aumento de liquido intraarticular.
Durante dicha internación presentó como complicación una infección urinaria a una enterobacteria, por lo que realizó tratamiento con meropenem por 14 días ajustado según sensibilidad.
Se externa con indicación de anticoagulación oral, teniendo pendiente la realización de videoendoscopía digestiva alta, colonoscopía y proteinograma por electroforesis. Dichos estudios no se realizaron por presentar el paciente irregularidad en los controles.
- Diabetes Mellitus diagnosticada hace 4 meses, en tratamiento con insulina NPH 25 UI pre desayuno, 10 UI pre almuerzo y 15 UI pre cena, con mala adherencia a dicho esquema, como asi también a las medidas higiénico-dietéticas.
- Hipertensión arterial diagnosticada hace 4 meses, en tratamiento irregular con enalapril.
- Tabaquista 20 cigarrillos /día por 30 años.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales: PA: 150/80 mmHg, FC: 80 lpm, FR: 16 rpm, T: 36,5°C Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas y reactivas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Cuello cilíndrico simétrico, sin adenopatías, ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo, pulsos carotídeos simétricos sin soplos. Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral. Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos, no se ausculan R3, R4 ni soplos Ap. Respiratorio: Respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen: Globuloso, levemente distendido, cicatriz mediana infraumbilical sin circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Matidez a la percusión en hemiabdomen inferior. No se palpan visceromegalias. No se auscultan soplos.
Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Edema bilateral infrapatelar, godet +++ bilateral. Se palpan adenomegalias inguinales bilaterales de consistencia dura no adheridas a planos profundos.
Piel y faneras: Palidez cutáneo-mucosa marcada, sin otras lesiones. Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Motilidad activa y sensibilidad conservada. Signos meníngeos negativos, ROT simétricos, marcha y equilibrio conservados. Babinsky negativo bilateral. Sin flapping ni rueda dentada. Tacto rectal: No se observan lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal vacía, mucosa lisa y deslizable. Próstata aumentada de tamaño. .
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 1 |
Día 2 |
Día 4
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Hemoglobina (g/dL) |
4.3 |
4 |
3,9 |
7,2 |
Hematocrito (%) |
14 |
13,5 |
13,4 |
24,4 |
Glóbulos Blancos/mm3 |
15600 |
12560 |
14160 |
9850 |
Plaquetas/mm3 |
671000 |
601000 |
663000 |
643000 |
Glicemia (mg/dL) |
302 |
460 |
151 |
71 |
Uremia (mg/dL) |
134 |
158 |
143 |
73 |
Creatininemia (mg/dL) |
2,2 |
2,3 |
2,28 |
1,94 |
Natremia (mEq/L) |
162 |
141 |
144 |
143 |
Kaliemia (mEq/L) |
4,1 |
2,9 |
2,7 |
5 |
Bilirrubinemia total (mg/dL) |
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0,42 |
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Bilirrubina directa (mg/dL) |
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0,01 |
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Bilirrubina indirecta (mg/dL) |
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0,41 |
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ASAT (UI/L) |
|
16 |
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ALAT (UI/ L) |
|
9 |
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GGT(UI/L) |
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125 |
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Colinesterasa (UI/L) |
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2329 |
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Amilasa (UI/L) |
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47 |
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LDH (UI/L) |
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364 |
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VES (mm/1º hora) |
>150 |
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Albúmina (g/dL) |
|
2,0 |
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Proteínas (g/dL) |
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6,5 |
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Calcio (mg/dL) |
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7,8 |
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Fósforo (mg/dL) |
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3,4 |
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TP (seg) |
59 |
15 |
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KPTT (seg) |
34 |
26 |
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RIN |
7 |
1,27 |
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pH |
7,48 |
7,4 |
|
7,35 |
EB |
0,9 |
-1,6 |
|
-0,9 |
HCO3 st (meq/L) |
23 |
23 |
|
23 |
HCO3 R (meq/L) |
21 |
22 |
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25 |
Abrir tabla valores normales
Frotis de sangre periférica: Hematocrito 15%, Leucocitos 8800/mm3 (neutrofilos 90%, eosinofilos 6%, linfocitos 4%) Plaquetas 690000.
ECG: Ritmo sinusal, FC 90 lpm, AQRS: 0°, PR: 0,16 seg, QRS: 0,8 seg, ST: isonivelado.
Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico conservado. No se observan alteraciones pleuroparenquimatosas. Fondos de sacos libres (Imagen 1).
TAC de Abdomen y pelvis sin contraste: Bases pulmonares libres sin derrame pleural. Escaso contenido liquido perihepático, en espacio de Morrison e interasas. Aumento de densidad de grasa mesentérica. Asimetría en el tamaño renal, siendo mayor el izquierdo. Múltiples estructuras ganglionares inguinales bilaterales. Algunas en rango megálico. Ateromatosis aortoiliaca.
Videoendoscopía digestiva alta (VEDA): Gastropatía hipertensiva leve. Sin otras alteraciones.
Evolución: Al ingreso no se constatan sitios de sangrado activo. Se suspende anticoagulación, y se indica administración de vitamina K y transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos. Se realiza VEDA, que no evidencia lesiones de sangrado, por lo que se reanuda anticoagulación con heparina de bajo peso molecular. Además por presentar falla renal, se realiza infusión con cristaloides con leve respuesta al día de la fecha. Durante el segundo día de internación presentó un registro subfebril aislado. Se le realizó un urocultivo con recambio de sonda vesical, obteniéndose desarrollo de un estafilococo aureus. Por no haber repetido nuevos registros febriles se decidió tomar hemocultivos y un nuevo urocultivo, manteniendo conducta antibiótica expectante.
Estudios pendientes:
• TAC de Tórax, abdomen y pelvis con contraste.
• Colonoscopia.
• Orina de 24 hs.
• Proteinograma por electroforesis.
• Cultivos microbiológicos.
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Discusión |
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La discusión de este seminario
corresponde al 15 de diciembre de 2011, a
cargo de Dra. Agustina Rodil. |
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