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Seminario central del
23 de febrero
de 2012

 

“Mujer de 52 años con esplenomegalia y bicitopenia”

 

Presenta:

Dra. Cecilia Campos

Discute:

Dr. Martín Chiaraviglio

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
     

 

 
 
 

Discusión del caso clínico

Dr. Martín Chiaraviglio

El caso en discusión se trata de una mujer de 52 años que presenta un cuadro de 2 meses de evolución caracterizado por dolor y disconfort abdominal en hipocondrio izquierdo, saciedad precoz y pérdida de peso de 10 kg con apetito disminuido. Como antecedentes de jerarquía la misma es hipertensa; presenta diagnóstico de artritis reumatoide en el contexto de artritis y rigidez matinal de ambas manos, por lo que realizó tratamiento con AINES y corticoides intramusculares, encontrándose asintomática desde hace 6 años. Refiere además hipermenorrea con anemia de 6 meses previos.
Al examen físico se encuentra en buen estado general y como hallazgo patológico se palpa esplenomegalia levemente dolorosa que llega a la línea media. Al laboratorio presenta anemia microcítica hipocrómica, neutropenia y plaquetas en el límite inferior de la normalidad. En la TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste se visualiza esplenomegalia de 22cm homogénea, adenomegalias mesentéricas, retroperitoneales e intercavoaórticas, ingurgitación del eje esplenoportal y engrosamiento de asas yeyunoileales. La biopsia de medula ósea informa hipercelularidad sin células atípicas ni inmaduras con citometría de flujo normal.

Me planteo abordar los siguientes puntos:

  • Realizar una aproximación diagnóstica
  • Proponer estudios complementarios
  • Evaluar la necesidad de realizar una esplenectomía

Cuando  nos enfrentamos a un paciente con esplenomegalia debemos pensar en múltiples diagnósticos diferenciales.
Al presentar esplenomegalia masiva; es decir un bazo que llega hasta la pelvis, hasta la línea media o se palpa a 10 cm debajo del  reborde costal;  las posibilidades diagnósticas se reducen.
Las principales causas de esplenomegalia masiva son las siguientes1:

  • Leucemia de células vellosas
  • Leucemia linfocítica crónica
  • Linfoma primario de bazo
  • Talasemia mayor
  • Tesaurismosis (Enf de Gaucher)
  • Infecciones: Paludismo, Leishmaniasis, MAC o micosis en pacientes HIV

Ante este cuadro resulta muy importante la realización de un frotis de sangre periférica evaluando la presencia de citopenias, hipercelularidades, células inmaduras o atípicas. Recordemos que la paciente presenta bicitopenia, esplenomegalia y médula ósea hipercelular sin células atípicas. Por lo tanto, estamos en condiciones de afirmar que nos encontramos frente a un cuadro de hiperesplenismo.
En el siguiente cuadro resume las causas de esplenomegalia.

Esplenomegalia      

 

Esplenomegalia masiva

 

Hematológicas

 

Anemias hemolíticas
Policitemia vera
Esferocitosis
Hemoglobinopatías

 

Talasemia mayor

 

Inmunológicas

 

LES
Artritis reumatoide (sme. Felty)
Sarcoidosis
Enfermedad del suero

 

 

 

Infecciosas

 

Virus (CMV/VEB/HIV)
Micosis
Salmonella/Brucella/TBC
Hongos
Parásitos
Endocarditis

 

Paludismo
Leishmaniasis visceral
Micobacterias atípicas

 

Congestivas

 

ICC
Cirrosis
HT portal causa no cirrótica

 

 

 

Infiltrativas

 

Amiloidosis
Linfomas
Leucemias
Enf. De depósitos (Enf Gaucher)
Metastasis

 

Linfoma 1rio de bazo
LLC
Leucemia de células vellosas
Enf. de Gaucher

Considero que podemos descartar las causas hematológicas, ya que no hay alteraciones compatibles  a nivel de la médula ósea y en el frotis de sangre periférica.

Respecto a las causas infecciosas, la paciente no presenta clínica ni hallazgos compatibles, por lo que las considero como un diagnóstico improbable.

Las causas congestivas  se descartan al no haber signos de insuficiencia cardiaca derecha, ni datos clínico-analíticos que hagan pensar en hipertensión portal.

Dentro de las causas inmunológicas hay que tener presente el antecedente de artritis reumatoidea (AR), que asociado a  neutropenia y esplenomegalia conforman el síndrome de Felty.
SINDROME DE FELTY
El 1 al 3% de los pacientes con AR presentarán este cuadro en algún momento de la evolución9. En su fisiopatogenia se describe un disbalance entre la producción y destrucción de los neutrófilos por las siguientes causas10:

  • Inmunocomplejos que se unen a los PMN siendo estos captados por el bazo
  • Ac anti PMN
  • A nivel de médula ósea habría una detención de la maduración de la serie granulocítica debido a citoquinas y linfocitos citotóxicos
  • Ac anti factor estimulante de colonias granulocíticas
  • Hiperesplenismo

Clínicamente se presenta con esplenomegalia hasta en un 90% de los casos (en algunos casos masiva), neutropenia, infecciones a repetición (más frecuentemente en piel y en vía respiratoria), en el contexto de AR de más de 10 años de evolución, seropositiva, degenerativa, deformante y erosiva11.  De todas maneras, algunos estudios reportan que hasta 1/3 de los casos se presentan con sinovitis inactiva. Sin embargo, se describe la presencia de factor reumatoide a títulos altos en un 95% de los casos, mientras que el FAN y ANCA son positivos en un 60-83% de los casos12. A nivel de médula ósea lo más frecuente es el hallazgo de hiperplasia con células inmaduras debido al detenimiento en la maduración antes mencionado.
Como complicaciones, además de las infecciones a repetición, pueden presentar hepatopatía con hipertensión portal de causa no cirrótica debido a fibrosis periportal e hiperplasia nodular regenerativa. Además, tienen mayor riesgo de desarrollar linfomas No Hodgkin13-14.
El tratamiento de elección es el metotrexate, logrando la recuperación de la neutropenia en 1-2 meses. La ciclofosfamida puede utilizarse cuando existe vasculitis asociada. Los corticoides suelen producir recuperación del recuento de neutrófilos, pero es frecuente la recaída al disminuir la dosis. El factor estimulante de colonias granulocíticas también se ha utilizado, siendo recomendado actualmente ante cuadros de neutropenia e infección activa. De no haber respuesta a dichos tratamientos, algunos autores recomiendan el uso de rituximab.
Con respecto a la esplenectomía,  actualmente estaría indicada cuando existe neutropenia e infecciones a repetición sin respuesta al tratamiento médico.15-16-17
En cuanto a nuestro paciente, teniendo en cuenta que presenta esplenomegalia, neutropenia, antecedentes de AR (aunque actualmente inactiva), considero al síndrome de Felty como  un diagnóstico probable. Cabe destacar que aún está pendiente el laboratorio inmunológico.

Dentro de las causas infiltrativas las leucemias quedan descartadas al presentar  una biopsia de médula ósea normal  y un frotis sin células inmaduras o atípicas. Por lo tanto, me voy a referir más detalladamente a los linfomas y a las enfermedades de depósito


LINFOMAS 2-3                                                                                                                          

Existen múltiples tipos de linfomas que varían en su histología y forma de presentación, por lo que describiré los linfomas que podrían ser los mas probables teniendo en cuente el cuadro que presenta la paciente en discusión.
Linfoma esplénico de la zona marginal: Es un linfoma no Hodgkin tipo B que corresponde al 5% de todos los linfomas diagnosticados. La edad media de presentación es a los 65 años. Se manifiesta de manera asintomática o con síntomas debido a la esplenomegalia que producen disconfort en hipocondrio izquierdo y saciedad precoz. No suele cursar con síntomas constitucionales, síntomas B, ni adenomegalias periféricas4.  El frotis de sangre periférica puede mostrar linfocitos vellosos. La médula ósea suele estar comprometida hasta en un 90% de los casos. Al ser un linfoma de bajo grado, presenta un curso indolente, pero hasta el 10% de los casos sufren transformación a alto grado. El tratamiento se basa en la esplenectomía y posterior quimioterapia5.
La paciente en discusión presenta clínica, examen físico y laboratorio compatible con este cuadro. Sin embargo, presenta una medula ósea no afectada. De todas maneras considero este diagnóstico como probable.
Linfoma del manto: Es una neoplasia linfoide de células B que corresponde al 10% de todos los linfomas. La edad media de diagnóstico es a los 68 años, aumentando su incidencia con la edad6. Clásicamente se manifiesta con poliadenopatías periféricas, hepatoesplenomegalia y síntomas consitucionales. Otras veces puede cursar con esplenomegalia sin poliadenopatías, como podría ser este caso. Presenta frecuentemente manifestaciones extranodales, siendo frecuente la afección  del tubo digestivo, comprometiendo hasta en un 80% de los casos al yeyunoileon. Al momento del diagnóstico suele encontrarse en estadío IV7-8.
Teniendo en cuenta la presencia de esplenomegalia con ganglios intraabdominales, y engrosamiento yeyunoileal considero a este diagnóstico como probable.

ENFERMEDAD DE GAUCHER:
Es una enfermedad genética de transmisión autosómica recesiva que se caracteriza por deficiencia de la enzima glucocerebrosidasa, generando acúmulo de glucocerebrósidos a nivel de los lisosomas de los neutrófilos formando las células de Gaucher, que se acumulan en tejidos como médula ósea, hígado, bazo y huesos. Generalmente se manifiesta en la infancia pero dependiendo del grado de déficit enzimático, puede manifestarse en la adultez.
Existen 3 tipos, siendo la tipo I o no neuropática la forma más frecuente y la única de diagnostico durante la adultez. Se caracteriza por presentar hapatoesplenomegalia (generalmente masiva), hiperesplenismo y dolores óseos (osteopenia, osteoporosis, osteonecrosis). Existen casos reportados de diagnóstico en el contexto de estudio por esplenomegalia y citopenias, diagnosticándose por biopsia de médula ósea. El diagnóstico de certeza se realiza con medición de la actividad de esta enzima y la importancia de la realización del mismo radica en que existe un tratamiento sustitutivo enzimático efectivo.
La paciente presenta hepatoesplenomegalia, hiperesplenismo, historia de dolores articulares previos, por lo que aún no puedo descartar que presente esta enfermedad. En contra, debemos considerar la rareza de esta entidad y la edad de la paciente18-19-20.
Habiendo revisado las entidades más probables, me surge la siguiente pregunta:
¿Tiene en este momento indicación de esplenectomía?
Esta puede indicarse con un fin diagnostico y/o terapéutico. Con respecto a la esplenectomía indicada como método diagnostico, considero que estamos en condiciones de esperar ciertos estudios complementarios antes de realizar dicha intervención, como el laboratorio inmunológico, las serologías virales y una eventual punción guiada bajo TAC de las adenomegalias intraabdominales. En caso de no arribar a un diagnostico con estos estudios, la esplenectomía diagnóstica sería la indicación.
Si pensamos realizar la esplenectomía con fines terapéuticos, debemos tener en cuenta que algunas de las posibles causas como el linfoma o el síndrome de Felty se beneficiarían con un tratamiento médico.
Creo que a la hora de tomar la decisión hay que recordar que la paciente actualmente se encuentra en buen estado general y que presenta laboratorios con neutropenia desde hace casi 3 meses sin haber presentado ninguna infección.
Por lo que propongo diferir la esplenectomía hasta tener los resultados de los estudios pendientes.


Como conductas sugiero:

  • Serologías virales.
  • Perfil ferrocinético.
  • Anatomía patológica de médula ósea. Comunicación con los patólogos.
  • Evaluar la realización de una punción de ganglio bajo TAC.
  • Vacunación antineumococcica.
  • Evaluación por ginecología de la hipermenorrea que presenta.

Bibliografía:

  1. Harrison. Principios de Medicina Interna. Estados Unidos. MsGrowHill. 17 edicion. 2008. Vol I. p 371-376
  2. Farreras. Rozman.Medicina Interna.España. Edit Elsevier. 15 edición. 2006. p. 1732
  3. Swerdlow, SH, Campo, E, Harris, NL, et al. (Eds). World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. IARC Press: Lyon 2008
  4. Farreras. Rozman.Medicina Interna.España. Edit Elsevier. 15 edición. 2006. p. 1734
  5.  Parry-Jones N, Matutes E, Gruszka-Westwood AM, et al. Prognostic features of splenic lymphoma with villous lymphocytes: a report on 129 patients. Br J Haematol 2003; 120:759
  6. Farreras. Rozman.Medicina Interna.España. Edit Elsevier. 15 edición. 2006. p. 1732-1733
  7. Harrison.  Principios de Medicina Interna. Estados Unidos. McGrowHill. 17 edición. Vol I. p. 694-695
  8. Romaguera JE, Medeiros LJ, Hagemeister FB, et al. Frequency of gastrointestinal involvement and its clinical significance in mantle cell lymphoma. Cancer 2003; 97:586.
  9. Felty, AR. Chronic arthritis in the adult associated with splenomegaly and leukopenia. Bull Johns Hopkins Hosp 1924; 35:16
  10. Burks EJ, Loughran TP Jr.. Pathogenesis of neutropenia in large granular lymphocyte leukemia and Felty syndrome. Blood Rev. 2006. :245-66
  11.   Starkebaum G. Chronic neutropenia associated with autoimmune disease. Semin Hematol 2002; 39:121.
  12. Sienknecht CW, Urowitz MB, Pruzanski W, Stein HB. Felty's syndrome. Clinical and serological analysis of 34 cases. Ann Rheum Dis 1977; 36:500
  13.   Breedveld FC, Fibbe WE, Cats A. Neutropenia and infections in Felty's syndrome. Br J Rheumatol 1988; 27:191
  14. Hellmich B, Csernok E, Schatz H, et al. Autoantibodies against granulocyte colony-stimulating factor in Felty's syndrome and neutropenic systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2002; 46:2384
  15. Narváez J, Domingo-Domenech E, Gómez-Vaquero C, López-Vives L, Estrada P, Aparicio M, Martín-Esteve I, Miquel Nolla J. Biological Agents in the Management of Felty's Syndrome: A Systematic Review. Semin Arthritis Rheum. 2011.
  16. Newman KA, Akhtari M. Management of autoimmune neutropenia in Felty's syndrome and systemic lupus erythematosus. Autoimmun Rev. 2011. 432-7
  17. Robert S Pinals, MD. Drug therapy in Felty's syndrome.Uptodate. BD: Rose.UpToDate, Waltham, MA, 2005
  18. Patrick Deegan. Gaucher disease: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UptoDate. BD: Rose.UpToDate, Waltham, MA. 2011
  19. Baldellou A, Andria G, Campbell PE, et al. Paediatric non-neuronopathic Gaucher disease: recommendations for treatment and monitoring. Eur J Pediatr 2004; 163:67.
  20. Hollak CE, Maas M, Aerts M. Clinically relevant therapeutic endpoints in type I Gaucher disease. J Inherit Metab Dis 2001;24(Suppl 2): 97-105.

 

 

 

 

 

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 23 de febrero de 2012, a cargo de Dr. Martín Chiaraviglio.

 
Imágenes del caso
 
 
 
 
   
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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