Discusión del caso clínico
Dr. Lionel Talamonti
Varón de 34 años
HIV + con CD4
130/ul (11%)
Imágenes de
lesión ocupante de espacio en SNC con refuerzo
periférico post contraste ev., edema periférico y efecto
de masa, hipointensas en T1 e hiperintensas en T2.
El factor más
importante en el diagnóstico diferencial de estas
lesiones es el grado de inmunosupresión del paciente. En
este caso con menos de 200 CD4 hay que plantearse
principalmente las infecciones oportunistas y los
tumores asociados al HIV. Otro punto importante a tener
en cuenta es que pueden coexistir múltiples patologías
en estos pacientes.
Además de
esto, resulta imprescindible la realización de
neuroimágenes para caracterizar lesiones, que nos pueden
orientar hacia diferentes etiologías. Es útil dividir
principalmente a las lesiones en dos grupos, las que
cursan con y sin efecto de masa. Por lo tanto me
referiré a las primeras. Los diagnósticos diferenciales
que se plantean en este contexto son principalmente dos,
en primer lugar por frecuencia la encefalitis por
toxoplasma y el linfoma primario de SNC. Otros
diagnósticos diferenciales son: abscesos bacterianos
comunes, por nocardia, tuberculosos, tuberculomas, gomas
sifilíticos, criptococomas, cisticercosis,
hidatidosis, chagas, CMV. Estos últimos son mucho menos
frecuentes, y poseen otros cuadros clínicos-evolutivos e
imagenológicos que no se correlacionan con este caso.
Entonces me
referiré al diagnóstico diferencial entre Toxoplasmosis
y Linfoma.
Estos son
imposibles de distinguir desde el punto de vista de la
clínica y las imágenes. Por lo tanto el diagnóstico de
certeza es por biopsia.
Por esto,
generalmente, se comienza tratamiento empírico para
toxoplasmosis con pirimetamina/sulfadiazina y se evalúa
la respuesta clínica e imagenológica entre 2 a 4
semanas. Esto tiene como inconveniente el factor tiempo,
por lo que puede ser importante conocer de antemano, que
probabilidades hay de que las lesiones correspondan a
Toxoplasmosis?
Se puede
realizar una presunción diagnóstica sobre la base de los
siguientes criterios:
1.
Serología +
para Toxoplasma.
2.
Que no esté
realizado profilaxis con TMP/SMX
3.
Imágenes
típicas (múltiples y con refuerzo en anillo)
Si los 3 están
presentes, hay un 90% de probabilidades de que sea
toxoplasmosis. Si realizaba profilaxis cae a un 59%. Si
ninguno está presente hay que plantearse otros
diagnósticos de entrada o en biopsia.
Solo un 10% de
las toxoplasmosis cerebrales cursan con serología
negativa.
Los pacientes
con serología negativa para toxoplasma tienen una
probabilidad del 74% de tener linfoma, la que aumenta al
96% si la PCR en LCR para VEB es positiva.[1]
En este caso
presenta serología negativa, no realizaba profilaxis al
inicio del cuadro, y presenta lesiones compatibles. A
favor de toxoplasmosis encontramos que presentó entre la
primera y segunda resonancia magnética una disminución
del tamaño de la lesión de 3 mm aproximadamente en los 3
diámetros, mediando en dicho momento solamente
tratamiento anti toxoplasma. Durante las internaciones
el paciente siempre presentó buena evolución primero con
tratamiento anti toxoplasmosis y luego agregando
corticoides.
El problema
principal es por qué recae?
Por falla del
tratamiento.
Falta de
adherencia al mismo
No es
toxoplasmosis, entonces pensamos en linfoma primario de
SNC
Coexisten dos
enfermedades.
El paciente
agrega en las últimas imágenes una lesión nueva, muy
próxima a la anterior, de menor tamaño y similares
características en RMI, pero que en la TAC sin contraste
muestra ligera hiperdensidad y que además se localiza en
el cuerpo calloso. Estas últimas dos características son
sugestivas de linfoma primario pero las reglas generales
no son aplicables a los pacientes HIV ya que estos
muestran presentaciones muy proteiformes. Las múltiples
recaídas y la falta de respuesta clara hace plantearnos
este diagnóstico como probable.
Que otros
métodos pueden ayudar al diagnóstico?
LCR:
Riesgo de
enclavamiento
Los gérmenes
que provocan este tipo de lesiones no crecen en
cultivos.
La citología
es positiva sólo en un 15% de los casos con siembra
meningea.
La PCR para
Toxoplasma tiene una sensibilidad baja. (44 al 65%)
La PCR para
Virus Epstein Barr (VEB) posee una sensibilidad del 83
al 100% y una especificidad del 98%. La asociación de
este virus con el Linfoma de SNC es casi del 100%.[1]
Biopsia
cerebral
Es el gold
estándar
Mortalidad del
2%
Rédito
variable.
No siempre es
posible realizarla dada la localización de las lesiones.
SPECT con
talio 201
Puede ser útil
en el diagnóstico diferencial entre linfoma y
toxoplasmosis.
Se basa en el
aumento de la captación debido a un mayor metabolismo en
los linfomas, y menor en los abscesos por toxoplasma.
Este método
tiene una sensibilidad alta (100%) pero baja
especificidad. En un estudio se intentó aumentar la
especificidad al combinar dicho método con PCR en LCR
para VEB. Como resultado, un aumento en la captación
sumado a PCR para VEB positiva tendría un 100% de
sensibilidad y un valor predictivo negativo también del
100%.[2]
Espectroscopia
por RM.
Se basa en
comparar los diferentes perfiles metabólicos medidos por
RM en las distintas lesiones.
Los linfomas
tendrían una relación N acetil aspartato
(NAA)/fosfocreatin creatina (Cr) baja, y un aumento en
la colina y los lípidos, en comparación con la
toxoplasmosis.
Sin embargo no
ha demostrado utilidad verdadera para diferenciar estas
patologías.[3]
En resumen,
pueden estar coexistiendo las dos enfermedades, ya que
presentó disminución de las lesiones con tratamiento
anti toxoplasmosis, pero la falta de respuesta franca,
la serología negativa para toxoplasma, la lesión en la
TAC sin contraste que muestra ligera hiperdensidad y que
además se localiza en el cuerpo calloso, plantean la
duda de linfoma primario de SNC. Podrían aportar más
datos a favor el SPECT y la PCR para VEB en LCR por lo
que sería importante realizarlos.
Por lo tanto,
la conducta a seguir sería continuar el tratamiento para
toxoplasma y realizar en lo posible biopsia de ambas
lesiones cerebrales la que creo a esta altura
ineludible.
BIBLIOGRAFÍA
1 - Diagnosis
of AIDS-related focal brain lesions: a decision-making
analysis based on clinical and neuroradiologic
characteristics combined with polymerase chain reaction
assays in CSF. - Antinori A; Ammassari A; De Luca A;
Cingolani A; Murri R; Scoppettuolo G; Fortini M;
Tartaglione T; Larocca LM; Zannoni G; Cattani P; Grillo
R; Roselli R; Iacoangeli M; Scerrati M; Ortona L -
Neurology 1997 Mar;48(3):687-94.
2 - Value of
combined approach with thallium-201 single-photon
emission computed tomography and Epstein-Barr virus DNA
polymerase chain reaction in CSF for the diagnosis of
AIDS-related primary CNS lymphoma. - Antinori A; De
Rossi G; Ammassari A; Cingolani A; Murri R; Di Giuda D;
De Luca A; Pierconti F; Tartaglione T; Scerrati M;
Larocca LM; Ortona L - J Clin Oncol 1999
Feb;17(2):554-60.
3 -
Brain lesions in patients with AIDS: H-1 MR spectroscopy
- Chang L, Miller BL, McBride D, Comford M, Oropilla G,
Buchthal S, et al..-
Radiology 1995;197:525–31.
4 – Principios
de la Medicina Interna. 14ta. Edición. Harrison y col.
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