Discusión del caso clínico

Dr. Francisco Consiglio

Voy a discutir el caso de un paciente joven, que se presenta con hipertensión arterial (HTA) severa al servicio de emergencias, epistaxis, y falla renal con requerimiento de hemodiálisis. Como antecedentes personales es hipertenso mal controlado, adicto a cocaína. Presenta como datos de jerarquía en sus exámenes complementarios riñón derecho con disminución de tamaño, del espesor cortico-medular y del flujo al doppler, con riñón contralateral de características normales. Además presenta proteinuria de rango nefrótico, sedimento con hematíes abundantes de características eumórficas, cilindros granulosos y céreos. A nivel cardíaco se evidencia hipertrofia ventricular izquierda. El fondo de ojo presenta características normales, y a nivel del frotis de sangre periférica se evidencia anemia, sin presencia de esquistocitos, con una serie blanca y plaquetaria normales.

Como datos guía tomaré la presencia de hipertensión arterial asociada a daño renal, y el antecedente de adicción a cocaína.

En primer lugar, creo oportuno evaluar los distintos escenarios posibles del paciente con  hipertensión severa que consulta al servicio de emergencias. Se considera hipertensión severa aquel paciente que se presente con HTA grado 3 o mayor, PAD >110mmHg, y/o PAS >180mmHg,  pudiéndose presentar de forma aislada, o acompañando distintas entidades con características fisiopatológicas y evolutivas propias (1).
Es así que según la presencia de daño agudo de órgano blanco, que pueda poner en riesgo inminente la vida del paciente, se diferencian dos grupos:

Pacientes con hipertensión severa sin daño de órgano blanco:

1. Hipertensión severa aislada.
2. Hipertensión severa de riesgo indeterminado.

Pacientes con hipertensión severa y daño de órgano blanco:

1. Emergencias hipertensivas.
2. Emergencias clínicas asociadas a hipertensión arterial.

Enmarcaríamos el caso en discusión en una emergencia clínica asociada a hipertensión arterial, donde se considera a la misma un epifenómeno, con participación variable en la génesis y la progresión del cuadro clínico. Por lo que disminuir la presión arterial, no constituye el principal objetivo terapéutico.

Me planteo inicialmente si la hipertensión arterial no controlada ha generado  el daño renal o si éste constituye una etiología probable de hipertensión arterial secundaria.

La hipertensión arterial constituye la segunda causa de enfermedad renal crónica terminal (ERCT). Clásicamente se reconocen dos patrones de progresión a ERCT en HTA esencial: nefroesclerosis benigna y nefroesclerosis maligna. La mayoría de los pacientes con HTA esencial no complicada, cursan la forma benigna, siendo el sustrato vascular anatomopatológico la ateroesclerosis hialina, pudiendo manifestarse con proteinuria en etapas iniciales. Aunque ocurren lesiones glomerulares isquémicas focales, y se pierden lenta y continuamente nefronas, la función renal no suele comprometerse seriamente, excepto en sujetos de raza negra, donde este proceso tiende a ser más severo, y de curso acelerado. Con respecto a la forma de progresión maligna o acelerada, se trata de una disrupción a nivel vascular y glomerular aguda, observándose material necrótico fibribrinoide y trombosis a nivel vascular e isquemia glomerular. La insuficiencia renal ocurre rápidamente en ausencia de tratamiento (2).

Dado que el paciente en discusión se presenta con insuficiencia renal con requerimiento de hemodiálisis, y esta es consecuencia conocida de la HTA, podemos considerar esta hipótesis diagnóstica como probable, no pudiendo con los datos que disponemos hasta el momento definir si pueda haber cursado con uno u otro patrón, quedando a la espera de los resultados de la biopsia renal.

Considerando la hipertensión arterial severa y la edad del paciente, si bien la etiología más frecuente en este rango etario sigue siendo la hipertensión esencial, nos vemos obligados a buscar pistas en la historia clínica que nos orienten hacia un diagnóstico etiológico, es decir a causas secundarias (3).

Dentro de las posibles etiologías de hipertensión secundaria se describen el síndrome de apnea del sueño; las enfermedades endocrinas, como el hipertiroidismo o hipotiroidismo, síndrome de Cushing, el feocromocitoma, o trastornos como el hiperaldosteronismo. La ausencia de signos clínicos característicos de estas entidades, si bien no las descartan, alejan estas causas en una etapa inicial de estudio.

La presencia de daño renal, evidenciada por síndrome urémico, proteinuria de rango nefrótico y alteraciones del sedimento urinario nos obligan a estudiar causas parenquimatosas renales.

A su vez la presencia de un riñón disminuido de tamaño con disminución del flujo por ecodoppler asociado a hipertensión severa, nos hace pensar en causas vasculo-renales.

Por último el fuerte antecedente de consumo de cocaína nos obliga a incluirla dentro de las posibles etiologías del cuadro actual.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto me voy a referir a las posibles etiologías que nos indican, en esta etapa de estudio, nuestras pistas clínicas.

La enfermedad parenquimatosa renal como causa de hipertensión arterial, responde a múltiples etiologías (4). Los mecanismos fisiopatológicos que comparten son los siguientes:

1. Expansión de volumen intravascular: Es el factor patogénico más importante. Los mecanismos por los cuales el exceso de sodio contribuye a la génesis de la hipertensión son complejos. En etapas iniciales dicho exceso genera expansión de volumen, incrementando así el gasto cardíaco. Posteriormente la hipertensión se perpetúa por el incremento de las resistencias vasculares sistémicas.
2. Rol del sistema renina angiotensina aldosterona: Existe un exceso en la secreción de renina en relación balance de sodio y la volemia. En esto están implicados varios factores. En primer lugar, no poseen la capacidad normal de supresión de la actividad de renina en plasma, generando concentraciones plasmáticas excesivamente altas en relación al estado de sodio y la volemia. En segundo lugar, existe una relación directa entre la actividad de renina plasmática y la presión arterial. Tercero, la hipertensión mejora con el uso de IECA o ARA II. Finalmente la nefrectomía bilateral resulta en la normalización de la presión arterial.
3. Rol del sistema nervioso autónomo: En pacientes con enfermedad renal existe una hiperactividad simpática que contribuye a la génesis de la hipertensión. Los potenciales mecanismos incluyen estímulos aferentes desde el riñon dañado al cerebro, reducción del tono dopaminérgico central, disiminución de la sensibilidad de los baroreceptores, función vagal anormal, incremento de la concentración de calcio plasmático, incremento de la concentración de B endorfinas y B lipotropinas.
4. Disfunción endotelial: Debida probablemente a la inhibición de la síntesis de óxido nítrico.

Las siguientes constituyen causas de hipertensión arterial secundaria a daño parenquimatoso renal:

-              Glomerulopatías.                          -              Nefropatías intersticiales.
-              Poliquistosis renal.                        -              Diabetes mellitus.
-              Lupus eritematoso sistémico.         -              Vasculitis primarias.
-              Esclerodermia.                             -              Síndrome urémico hemolítico.
-              Unilaterales: Nefropatía por reflujo, pielonefritis unilateral, hidronefrosis.

De las causas enumeradas, teniendo en cuenta los datos de la historia clínica podemos descartar algunas etiologías, como poliquistosis renal, diabetes mellitus, síndrome urémico hemolítico, la esclerodermia, el LES, la nefropatía por reflujo, pielonefritis unilateral, e hidronefrosis. A su vez descartamos, por el cuadro clínico, ANCA y anti MBG negativos, la mayoría de las glomerulopatías secundarias, excepto crioglobulinemia, y daño asociado a cocaína. Dentro de las glomerulopatías primarias no encuentro hallazgos clínicos característicos de una entidad específica, creo prudente aguardar los resultados de la biopsia renal, y el complemento sérico.

En el caso en discusión tenemos varios elementos que nos deben hacer sospechar hipertensión arterial secundaria a patología renovascular, como el inicio abrupto de hipertensión antes de los  30 años, insuficiencia renal, y la presencia de un riñón pequeño.

La forma de presentación de la estenosis arterial renal es variable: estenosis anatómica aislada, asociado solo a hipertensión, asociado a insuficiencia renal por nefropatía isquémica, o ambas, como probablemente ocurra en el caso en discusión (5).

Si bien dentro de las causas de enfermedad vascular renal se describen las vasculitis de grandes vasos como PAN, arteritis de células gigantes, enfermedad de Takayasu, cabe señalar que las dos causas más frecuentes son la ateroesclerótica y la displasia fibromuscular. El escenario de presentación de la hipertensión secundaria a ateroesclorosis, que consitituye el 90% de las causas de estenosis de la arteria renal, inicialmente se aleja del caso en discusión, dada la edad del paciente fundamentalmente, la ausencia de comorbilidades como dislipemias, diabetes, obesidad, o lesiones isquémicas en otros territorios, aun teniendo en cuenta que la cocaína es un acelerador de la ateroesclerosis bien conocido.

La displasia fibromuscular ocurre en menos del 10% de los casos de estenosis arterial renal, y en el 90% involucra la capa media del vaso. Si bien suele afectar mujeres entre 15 y 50 años, se han descripto casos en hombres. Compromete los dos tercios distales de la arteria renal y sus ramas, alternando lesiones estenóticas y aneurimáticas, dando la imagen característica “en cuentas de rosario” en la arteriografía. La causa de esta entidad es desconocida, aunque se cree que en ella están implicados factores genéticos, hormonales,  desórdenes en la vasa vasorum, y el tabaquismo.

Con respecto al estudio de esta entidad, contamos diferentes exámenes complementarios: ecografía doppler, gammagrafía con captopril, angio-RMI, angio-TAC, scanner helicoidal, y la arteriografía. Según el grado de sospecha clínica debe evaluarse el método de estudio. Contamos con los hallazgos del ecodoppler realizado, esto nos debería hacernos plantear la arteriografía como próximo método de diagnóstico. Creo que en esta etapa de estudio, realizada ya la biopsia renal y en espera de los resultados de laboratorio solicitados, dejaría en un segundo plano avanzar en este diagnóstico. Además, debemos tener en cuenta que estamos frente a un paciente con insuficiencia renal en hemodiálisis, y que de realizar el diagnóstico de enfermedad vasculo-renal considero que no modificaría la conducta. Existe evidencia (6) que ha demostrado que la terapia de revascularización versus el tratamiento médico no difieren en términos de conservación de la función renal, control de la presión arterial, aparición de nuevos eventos cardiovasculares, ni en mortalidad. Además tanto el estudio en sí mismo, la arteriografía, como la revascularización no están exentos de complicaciones graves.

La cocaína, además de los efectos estimulantes, ejerce una serie de efectos tóxicos que dependiendo de la cantidad, la vía y el tiempo de administración  pueden variar desde una simple afección gastrointestinal, hasta eventos cardiovasculares o cerebrales mortales (7).

En relación a la hipertensión arterial, si bien no se ha demostrado entre los consumidores crónicos mayor prevalencia de HTA, se ha visto mayor número de eventos asociados (8). Asimismo estos pacientes serían más sensibles a los efectos vasoconstrictores agudos de la cocaína tras una sobredosis. Es decir, sobre un lecho vascular patológico pequeños cambios en el flujo podrían generar gran repercusión, provocando fenómenos isquémicos o hemorrágicos.

El riñon es uno de los principales órganos afectados por el uso de cocaína, por diferentes mecanismos. Puede desencadenar insuficiencia renal (IR), atribuida clásicamente a rabdomiólisis. A su vez por mecanismos isquémicos puede presentarse como IR aguda por infarto renal. También se han reportado casos de daño glomerular por isquemia o incluso fenómenos de vasculitis asociada a anticuerpo anti membrana basal glomerular, crisis por precipitación semejante a las esclerodérmicas, HTA maligna o acelerada (9,10 y 11). En contra de este último posible diagnóstico, debemos recordar que se cuenta con un fondo de ojo normal, la ausencia de esquistocitos en el frotis de sangre periférica, ausencia de signos bioquímicos de hemólisis, por lo cual que este diagnóstico estaría más alejado. En este sentido quedamos a la espera de la biopsia renal.

Conclusión:
Creo que estamos frente a un paciente joven con hipertensión arterial de probable etiología secundaria, con severo daño renal, y que no podemos concluir cual es el evento inicial. Creo además que el consumo de cocaína ha jugado un papel nocivo de jerarquía, y que puede estar implicado en la etiología del cuadro actual. Me parece prudente aguardar el resultado de la biopsia que probablemente aclare varios de los interrogantes que nos planteamos en esta discusión.
Considero fundamental el control de la presión arterial y el seguimiento estricto de la función renal. Finalmente considero oportuno el tratamiento interdisciplinario con el equipo de salud mental para las adicciones.

Bibliografía:

1. Consejo Argentino de Hipertensión arterial. Sociedad Argentina de Cardiología. “Normas para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial severa”. Revista Argentina de Cardiología 2001;69:362-383.
2. Bidani, A,; Griffin, K. Pathophysiology of hipertensive renal damage. Implications on therapy.  Hypertension. 2004, 44: 565-601.
3. Viera, A; Neutze, M. Diagnosis of secondary Hypertension. An aged-based approach.  Am Fam Phys. Vol 82; 12; 1471-1478.
4. Vito Campese, MD; Jeanie, MD. Pathophysiology of renal parenchymal hypertension. Primer Hypertension. Am He Assoc. 2008. Chap A50: 159-162.
5. Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Eng J Med 2001; 344: 431-442.
6. The ASTRAL Investigators. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Eng J Med 2001; 344: 431-442.
7. Afonso L, Mohammad T, Thatai D. Crack whips the heart: a review of the cardiovascular toxicity of cocaine. Chest 1995;107;1426-1434
8. Brecklyn, et al. Prevalence of hypertension in chronic cocaine users. Am J Hypertens. 1998;11(11 Pt 1):1279.
9. Gitman, et al. Cocaine-induced renal disease. Expert Opin Drug Saf. 2004;3(5):441.
10. Jaffe, et al. Chronic nephropathies of cocaine and heroin abuse: a critical review. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1(4):655
11. Bemanian, et al. Cocaine-induced renal infarction: report of a case and review of the literature. BMC Nephrol. 2005;6:10.