Discusión del caso clínico

Dra. Agustina Rodil

Voy a discutir el caso de una paciente de 16 años que consulta por cefalea, paresia y parestesias en miembro superior derecho de 3 días de evolución, que agrega 24 hs previas al ingreso pérdida de agudeza visual con dolor ocular a la movilización. Como antecedentes cursó dos internaciones previas por cuadros compatibles con neuritis óptica, con recuperación parcial de la agudeza visual. En dichas internaciones se constató en el laboratorio: FAN positivo a títulos elevados y anticuerpos anticardiolipinas positivos. El análisis de LCR no mostró alteraciones, mientras que la angioTAC  y  RMI de cerebro informaron la presencia de lesiones compatibles con neuropatía óptica derecha retrobulbar.
En ambas ocasiones se le realizaron pulsos de metilprednisolona, y en la segunda internación se decidió iniciar pulsos de ciclofosfamida y anticoagulación. Cabe destacar que la paciente interrumpió el tratamiento con ciclofosfamida 3 meses previos al actual ingreso.
Como antecedentes familiares refiere padre y hermano con diagnóstico de lupus, y una hermana con diagnóstico de PTI.

Las neuropatías ópticas son un conjunto heterogéneo de enfermedades que comprometen al nervio óptico y se caracterizan por disminución de la agudeza visual transitoria o permanente. Se han descrito múltiples etiologías, de las cuáles la más frecuente es la neuritis óptica inflamatoria.

Tabla 1. Neuropatías ópticas (1)

La paciente en discusión presenta cultivos negativos, no ha cursado infecciones recientes ni presenta factores de riesgo para las etiologías infecciosas descriptas en la tabla anterior. Además, la ausencia de lesiones en la tomografía y RMI alejan la posible asociación a neoplasias, abscesos o aneurismas. Por lo tanto, voy a desarrollar algunas patologías que deben ser evaluadas como diagnósticos diferenciales en este caso particular.

La neuropatía óptica de Leber es una enfermedad de herencia asociada a mutaciones en el ADN mitocondrial que causa pérdida bilateral aguda o subaguda de visión central. Generalmente es de comienzo asimétrico con breve intervalo entre ambos ojos, aunque excepcionalmente puede afectar sólo a uno. Es más frecuente en varones, la edad de comienzo es de 15 a 35 años. Puede asociarse a dolor con los movimientos oculares y fenómeno de Uhthoff aunque con escasa frecuencia.
En el fondo de ojo suele observarse microangiopatía telangiectásica peripapilar e inflamación del disco óptico. El déficit campimétrico es central, centrocecal o bitemporal. La visión cromática está muy afectada. Puede asociarse a otras manifestaciones neurológicas, similares a la esclerosis múltiple. No hay tratamiento adecuado para esta patología y el pronóstico visual es malo. La ausencia de alteraciones en el fondo de ojo y la respuesta a corticoides en este caso sugieren otras etiologías, por lo que lo considero un diagnóstico alejado en nuestra paciente.

La neuropatía isquémica óptica (NOI) se produce por el infarto del nervio óptico secundario a alteraciones vasculares de tipo tromboembólicas o por vasoespasmo. Hay dos tipos de neuropatía óptica isquémica: la anterior, que se caracteriza por inflamación de la cabeza del nervio óptico y la  posterior. La NOI anterior es la más común, mientras que la posterior es poco frecuente. Ambas pueden subdividirse según su etiología en arterítica (generalmente debido a arteritis de células gigantes) y no arterítica (por causas no inflamatorias) (2).
La pérdida de la visión en uno o ambos ojos suele ser aguda y no asociada con dolor.
Los factores de riesgo asociados son: hipertensión arterial, hipotensión arterial nocturna, diabetes mellitus, patología cardíaca isquémica y otros problemas cardiovasculares, hiperlipidemias y arteriosclerosis. Se han informado otras patologías sistémicas asociadas como apnea del sueño, hipotensión por distintas causas, hipertensión arterial maligna y migraña. También influyen factores oculares. La neuropatía isquémica aguda anterior no arterítica está significativamente asociada con una copa pequeña o ausente en el disco óptico, la ubicación de la zona de irrigación de las arterias ciliares posteriores en relación con el disco óptico, drusas en el disco óptico y extracción de cataratas. Otros factores de riesgo asociados son el marcado aumento de la presión intraocular y la presencia de un edema pronunciado del disco óptico (3).
El tratamiento con pulsos de corticoides endovenosos durante la fase aguda y el control de los factores de riesgo son los únicos tratamientos que han demostrado eficacia en el manejo de esta patología.
El inicio subagudo y asociado a dolor ocular en nuestra paciente no son manifestaciones típicas de esta patología, como tampoco la edad y los factores de riesgo. Sin embargo, en el contexto de un probable síndrome antifosfolípido, esta etiología debe considerarse probable. La recidiva del cuadro en contexto de anticoagulación no descarta pero aleja este diagnóstico.

La neuritis óptica es un trastorno inflamatorio y desmielinizante que predomina en pacientes  de los 14 a los 45 años y mujeres en una proporción 3:1. La disminución de agudeza visual puede ser aguda o subaguda, se acompaña de dolor con los movimientos oculares, atribuido al estiramiento de la vaina dural alrededor del nervio inflamado. Los síntomas se exacerban con el calor (fenómenode Uhthoff) y con el ejercicio físico lo cual es característico de los procesos desmielinizantes. Su localización predominantemente retrobulbar hace que en el 2/3 de los casos el fondo de ojo sea normal, el tercio restante evidencia papilitis.
El estudio Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) realizó el seguimiento durante 15 años de 389 pacientes con neuritis óptica comparando grupo placebo vs tratamiento con corticoides orales vs pulsos de corticoides endovenosos. La recuperación visual se produjo  en el 90-95% de los casos sin diferencias estadísticas entre el grupo placebo y los que fueron tratados con corticoides endovenosos se asociaron a una más rápida recuperación.Con respecto a la asociación neuritis óptica y esclerosis múltiple (EM), el indicador más fiable de riesgo de desarrollar EM fue la presencia de lesiones en la RMI de cráneo.
En el caso de nuestra paciente, la forma de presentación, la ausencia de anomalías en el fondo de ojo, el hallazgo de lesiones compatibles por RMI y la mejoría con corticoides sugieren una neuritis óptica inflamatoria.

¿Qué enfermedades autoinmunes podrían asociarse en nuestra paciente?
La esclerosis múltiple es un trastorno que se caracteriza por lesiones inflamatorias focales de SNC con desmielinización y preservación axonal en fases iniciales que se pierde con el avance de la enfermedad. Su fisiopatogenia no está del todo dilucidada, se basa en la existencia de linfocitos T autorreactivos que después de un período de latencia de 10 a 20 años se activan, traspasan la barrera hematoencefálica y producen una reacción de inmunidad celular con un componente humoral asociado causando focos de desmielinización en SNC. La forma de presentación es muy variada y está en relación al territorio afectado, siendo frecuentes la neuritis óptica, las parestesias, disestesias, déficit motor, alteraciones de las funciones superiores, y en menor medida alteraciones del control de esfínteres. Existen cinco formas evolutivas de las cuales la más frecuente es la que cursa con exacerbaciones y remisiones. El diagnóstico clínico se complementa con el estudio de LCR  donde puede observarse una relación IgG LCR/sérica aumentada y presencia de bandas oligoclonales. La RMI de  cráneo evidencia lesiones hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 que captan contraste. El estudio de potenciales evocados (visuales/somatosensoriales) puede ser también de utilidad (4).
Establecido el diagnóstico, el curso clínico es impredecible, pudiendo variar entre la remisión completa y el deterioro progresivo hasta secuelas severamente discapacitantes.
En el caso de nuestra paciente, la presencia de episodios recurrentes de neuritis óptica y la debilidad y parestesias sin otra causa evidente sugiere la posibilidad esclerosis múltiple. Sin embargo, considerando la ausencia de lesiones desmielinizantes en la RMI de cerebro y médula espinal y un LCR sin alteraciones, considero a este diagnóstico como alejado en este momento, aunque creo importante reconsiderarlo ante nuevos eventos.

La neuromielitis óptica (NMO) es una enfermedad que cursa con ataques recurrentes de neuritis óptica y mielitis transversa. El LCR en la NMO suele presentar pleocitosis a predominio polimorfonuclear durante las recaídas en el 25% de los casos, y a diferencia de la EM no suele presentar bandas oligoclonales. La RMI en la fase aguda generalmente muestra alteración de la señal en T2 afectando a la médula a lo largo de 3 segmentos vertebrales o más, a nivel cerebral puede ser normal o inespecífica al comienzo, pero en fases avanzadas presenta lesiones que típicamente se localizan en diencéfalo (tálamo e hipotálamo) y regiones adyacentes al tercer y cuarto ventrículo. La anatomía patológica muestra un característico patrón vasculocéntrico con depósitos de inmunoglobulinas y activación de complemento.
En el 2004 fue identificado un autoanticuerpo sérico específico denominado IgG-NMO cuya diana es la aquaporina 4 (AQP4), proteína del canal de agua más abundante del SNC, ausente en la esclerosis múltiple y que parece explicar la afectación de esta patología.  El tratamiento consiste en la administración de pulsos de corticoides, continuando con la administración de prednisona  y  azatioprina u otros inmunosupresores. En casos refractarios puede ser de utilidad la  plasmaféresis. Se encuentran es estudio nuevas terapias como el uso de rituximab o el uso de inmunoglobulinas (4).

El lupus eritematoso sistémico puede presentar manifestaciones neurológicas o neuropsiquiátricas como forma de debut, asociado generalmente a peor pronóstico. Si bien la neuritis óptica no es una forma de presentación característica de esta entidad, hay reportes de casos publicados. Dado los  antecedentes familiares, el FAN a títulos elevados y la asociación con anticuerpos anticardiolipinas, a pesar de la ausencia de otras manifestaciones clínicas considero este diagnóstico altamente probable.

El síndrome antifosfolipídico secundario al LES es también un diagnóstico probable en este caso, dado los títulos altos de anticuerpos anticardiolipinas.
El término esclerosis lupoide alude a la asociación de lupus eritematoso sistémico y esclerosis múltiple (o a la presencia de clínica de EM en pacientes con laboratorio de LES).
Tanto el lupus eritematoso sistémico como el síndrome antifosfolipídico (SAF) y la esclerosis múltiple, pueden producir manifestaciones neurológicas similares, por lo que el diagnóstico diferencial es complejo, más aún cuando se sospecha superposición entre estas patologías. Algunas características que nos pueden orientar son:

• La neuropatía óptica de inicio abrupto y unilateral, y la amplitud de onda reducida en los potenciales evocados visuales son más frecuentes en el SAF.
• Las lesiones subcorticales en la RMI de cerebro y la afectación más extensa en la RMI medular, estáticas en estudios sucesivos, orientan a SAF o neuroLES/SAAF.
• Las lesiones de curso dinámico y predominio periventricular y a nivel de cuerpo calloso, con menor afectación medular y la conducción retardada de potenciales evocados visuales orientan a pensar esclerosis múltiple.

El diagnóstico diferencial entre estas patologías reviste fundamental importancia en la decisión de la terapéutica. Establecer si se trata o no de una esclerosis múltiple es la disquisición más importante, dado que de iniciar un tratamiento con interferón en un paciente con LES podría reactivar o agravar la sintomatología. Considero que no disponemos en esta paciente de evidencia suficiente para considerar al momento el diagnóstico de EM. Por lo que considero que el tratamiento instaurado con inmunosupresores y anticoagulación es adecuado ante la posibilidad de encontrarnos frente a un cuadro de LES o SAF. La duración de ambos tratamientos deberá ser evaluado mediante un estricto seguimiento periódico clínico e imagenológico.

Bibliografía

1. T. Ayuso1, D. Aliseda2, I. Ajuria1, B. Zandío1, S. Mayor1, M.C. Navarro1 Neuritis óptica inflamatoria. An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (2): 249-263
2. Cimas-Hernando I, Lorenzo-González J.R Neuropatía óptica de Leber: caso clínico. RevNeurol 2006; 42: 22-24
3. Michelle Stepehnson Diagnóstico y tratamiento de la neuropatía óptica isquémica. Revisión sobre los métodos de diagnóstico y tratamiento existentes para los distintos tipos de NOI. Review of oftalmology, Vol. No. 17:10. Issue 10/1/2010
4. Dr. Sohan Singh Hayreh.Tratamiento de neuropatía óptica isquémica anterior no arteritica. Arch ClinExpOphthalmol DOI 10.1007/s00417-009-1181-8
5. Elliot M. et al. Multiple Sclerosis — The Plaque and Its Pathogenesis. N Engl J Med 2006; 354:942-55.
6. Pittock SJ Neuromyelitis optica: a new perspectiva. SemNeurol 2008; 28 (1): 95-104.