Presentación del caso clínico

Dra. Cecilia Campos

Enfermedad actual: 

Comienza 12 hs previas al ingreso con cefalea frontal leve que cede espontáneamente. De 2 Hs de evolución la paciente presenta afasia de expresión.
Por dicho cuadro consulta y se decide su internación para estudio, control y tratamiento.

Antecedentes personales:

HTA gestacional.
Infarto agudo de miocardio tipo Q latero dorsal (2 años previos)
Tratamiento: Se realiza inicialmente trombolíticos con reperfusión positiva. Por presentar nuevo dolor con supradesnivel del ST es derivado a centro de mayor complejidad para realizar angioplastia de rescate, implantándose stent convencional en tercio medio de la arteria descendente anterior.
Estudios realizados:
Cinecoronariografía: Tronco de coronaria izquierda de buen calibre, sin lesiones. Arteria descendente anterior de buen calibre y desarrollo, ocluida en su tercio medio. Su lecho distal se visualiza por circulación colateral heterocoronaria. Arteria circunfleja de mediano calibre y desarrollo sin alteraciones. Arteria coronaria derecha de buen calibre, sin lesiones.
Ecocardiograma:
Dilatación leve de VI con incremento diámetro sistólico. Disquinesia septal medial-apical,
anteroapical y ápex de VI. Acinesia latero e inferoapical. Dudosa imagen sobre la región lateroapical que podría corresponder a trombo de pequeño tamaño. FSI global moderadamente deprimida. Diámetro de AI en límite superior de lo normal. Bajo flujo transvalvular. Disminución de la complacencia de VI.

ECG egreso: RS.FC: 63 lpm. PR 0,12 seg. QRS 0,08 seg. QT 0,5 seg. AQRS -10º. Necrosis anterior extensa.
Perfil lipídico: sin alteraciones.
Realizó durante 1 mes tratamiento anticoagulante con acenocumarol. Ecocardiograma de control: FEY 49 %. VI dilatado. No se evidencia trombo.
Antecedentes quirúrgicos: Apendicectomizada. Colecistectomizada.
Antecedentes obstétricos: Gestas 3. Partos 2. Cesárea 1. Niega antecedentes de abortos.

Antecedentes familiares:

• Padre hipertenso, diabético, con antecedente de ACV luego de los 50 años.
• Madre hipertensa y diabética.
• Hijos sanos.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona enferma.
Signos vitales: PA: 100/60 mmHg, FC: 70 lpm, FR: 12 rpm, T: 36.1 ºC
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocoricas reactivas. Boca: Piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas.
Cuello: cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas sin nódulos, ni depresiones ni secreción por pezón. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofoneticos. No ausculto soplo, R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen: Plano. Presenta cicatriz de colecistectomía y apendicectomía. Sin circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro. Sin visceromegalias.
Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Presenta afasia de expresión, responde a 1 comando. Imita y persevera. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservado. Respuesta plantar flexora bilateral.
Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Laboratorio:

Orina completa: pH 6; densidad 1030. Sedimento: leucocitos y células escasas. Gérmenes (+++).

Radiografía de tórax frente: No se observan lesiones pleuroparenquimatosas pulmonares. Índice cardiotorácicoç
levemente aumentado (Imagen 1).

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 60 lpm, AQRS -75, onda P 0,08 seg, intervalo PR 0,12 seg, QRS 0,08 seg QT 0.44. Segmento ST isonivelado. T negativas a nivel de V2, V3, V4, V5 y V6.

Fondo de ojo: Ambos ojos: papila bordes netos, excavación fisiológica, macula satisfactoria, relación arterio-venosa conservada.

TAC de cráneo sin contraste de ingreso: Sin evidencia de colecciones intra-extraxiales, ni alteraciones densitometrícas actuales en parénquima encefálico. Mínimo engrosamiento mucoso maxilar izquierdo.

TAC de cráneo sin contraste al 5° día: Extensa hipodensidad fronto-parieto-occipital izquierda cortico-subcortical, en relación a lesión vascular isquémica en evolución, que genera borramiento de surcos adyacentes. No se evidencia colecciones intra-extraxiales. Colapso parcial de asta occipital izquierda de ventrículos laterales. (Imagen 2, 3 y 4)

Ecocardiograma transesofágico: Dilatación moderada de VI. Disquinesia apical y de los segmentos apicales del septum, lateral e inferior. Aquinesia anteromedioapical e inferomedial. Hipoquinesia septal basal y medial. Resto de la motilidad y engrosamiento parietal normales. No observo trombo intracavitario.
Función sistólica ventricular izquierda leve a moderadamente deprimida. FEY 40%.
Disfunción diastólica grado II. Ecograma aórtico trivalvar de características conservadas. Flujo anterógrado aórtico de velocidad conservada. Área valvular conservada. Leves signos de regurgitación.
Ecograma pulmonar conservado. Flujo de velocidad conservada. Ecograma tricúspide conservado; válvulas normoinsertas, flujo anterógrado conservado. Regurgitación de grado leve.
Raíz aortica de tamaño conservado. Aorta ascendente de tamaño conservado. No se observa signos de disección ni placas ateromatosas. AI de tamaño conservado, sin imagen de trombos en su interior. Sin ecogenicidad sanguínea espontanea. Orejuela izquierda libre de trombos. Velocidad de contracción y relajación conservadas.
Aorta descendente conservada. Cavidades derechas de tamaños conservados. Septum interauricular integro.
Sin derrame pericárdico.

Ecodoppler de vasos del cuello: Arteria carótida común, carótida interna, carótida externa, bifurcación carotidea y vertebral: sin alteraciones. Paredes lisas, regulares. Flujo laminar con velocidad conservada.

Serologías:
- VHI, VHC, VHB no reactivas.
- Chagas y VDRL: no reactivas

Evolución:
La paciente evoluciono normotensa, afebril, presentando leve mejoría del foco neurológico.
Por lo que se decide el alta hospitalaria medicada con sinvastatina a 40 mg/día; clopidogrel 75 mg/día y atenolol 25 mg/día, postergando el inicio de anticoagulación hasta completar 2 semanas del  accidente cerebrovascular.

Estudios pendientes:
Laboratorio Inmunológico: FAN, Anti ADN, anticuerpos anticardiolipinas, complemento y anticuerpos anti B2-glucoproteinas.
Estudio de trombofilia: Dosaje de proteína C y S. Homocisteinemia. Dosaje del fibrinógeno.
Dosaje antitrombina III. Factor V de Leiden. Detección de polimorfismos del inhibidor del activador del plasminogeno (PAI-1). Mutación G 20210 A  Gen de la Protrombina.