Presentación del caso clínico

Dra. Muriel Dascanio

Enfermedad actual: 

Comienza 10 días previos al actual ingreso con petequias y hematomas.
De 7 días previos consulta al hematólogo quien constata plaquetopenia en frotis de sangre periférica, por lo que decide la internación interpretándose el cuadro como purpura trombocitopénica autoinmune, realizando pulso de corticoides por tres días. Se evidencia normalización del número de plaquetas, por lo que se decide el alta hospitalaria con prednisona a dosis inmunosupresoras, quedando pendiente el resultado de los estudios complementarios solicitados.
De 1 día previo se constata plaquetopenia en frotis de control, por lo que se decide internación para estudio, control y tratamiento.

Antecedentes personales:

Internación por plaquetopenia (4 días previos al actual ingreso)

Estudios realizados:
Laboratorio inmunológico:
Complemento: C3 108 (VN: 103-145), C4 18 (VN: 20-50), CH50 21 (VN: 25-50).
FAN: 1/320 Moteado Homogéneo.
Anti-ADN nativo: negativo.
FR: 10,4 UI/ml

Ac antiplaquetarios: positivos.
Ecografía abdominal: Hígado de forma y estructura conservada. Vía biliar sin alteraciones. Bazo de parénquima homogéneo, mide 110mm. No se evidencia líquido libre intraabdominal.
Serología para HIV y VHC: negativo.
Ag superficie VHB: negativo.
Serología para Citomegalovirus; IgG e IgM no reactivos.
Serologías para virus Epstein Barr: IgG: Positivo 1/100. IgM: negativo.

Tratamiento:
Se realizan pulsos de corticoides, con buena respuesta.
Tratamiento al alta: prednisona 80 mg/día, omeprazol, calcio, vitamina D y acido fólico.

Tabaquista 20 cigarrillo por día por 20 años.
Varicela y parotiditis en infancia.

Examen Físico:

Paciente vigil orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona levemente enfermo.
Signos vitales: PA: 120/80 mmHg, FC: 84 lpm, FR: 16 cpm, T: 36.3 ºC.
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable. Trago negativo. Piezas dentarias completas. Lengua central y móvil. Orofaringe: petequias en paladar duro.
Cuello: Cilíndrico, simétrico, petequias aisladas, no palpo adenopatías ni tiroides, ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo, pulsos carotideos simétricos, sin soplos.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas sin nódulos, ni depresiones ni secreción por pezón. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan soplos, R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Abdomen: Plano, sin cicatrices, ni circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, levemente dolorosa en hipocondrio  derecho. No se palpan visceromegalias.
Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Hematomas aislados a nivel de miembros superiores. Hematoma a nivel de muslo derecho. Petequias aisladas a nivel de miembros inferiores.   
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservado. Respuesta plantar flexora bilateral.

Laboratorio:

Orina completa: pH 6.5, densidad 1033, pigmentos biliares no detectables, urobilinas normal, hemoglobina +++. Sedimento: leucocitos escasos, piocitos no se observan, hematíes campo cubierto.

Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico conservado, no se observan alteraciones pleuroparenquimatosas (Imagen 1).

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 80 lpm, AQRS +30°, onda P 0,08 seg, intervalo PR 0,12 seg, QRS 0,08 seg, QT 0.36seg, segmento ST isonivelado.

Frotis de sangre periférica:

Día 1 internación: Microhematocrito: 41%. Leucocitos 7000/campo (neutrófilos segmentados 82%, linfocitos 6%, monocitos 12%). Plaquetas 8.000/campo.
Día 3 de internación: Microhematocrito: 46%. Leucocitos 12000/campo (neutrófilos segmentados 70%, linfocitos 22%, monocitos 6%, eosinofilos 2%). Plaquetas 35.000/campo.
Día 5 internación: Microhematocrito: 44%. Leucocitos 9000/campo (neutrófilos segmentados 86%, linfocitos 12%, mielocitos 2%). Plaquetas 12.000/campo.

Serologías virales:

Anticuerpos VHC: No reactivo.
Panel de VHB: HBsAg no reactivo, ac. antiHBsAg no reactivo, ac. antiHBcAg total no reactivo.
VDRL: no reactivo.

Laboratorio toxicológico en orina: No reactivo para cocaína, cannabinoides, anfetaminas, morfina, éxtasis, fenciclidina, barbitúricos, opiáceos, benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos y alcohol.

Punción biopsia médula ósea: Médula ósea de rica celularidad.

Ecografía  abdominal: Hígado de forma y estructura conservada. Vía biliar sin alteraciones. Bazo de parénquima homogéneo, mide 110mm. No se evidencia líquido libre intraabdominal.

Evolución:
Se indican nuevamente pulsos de metilprednisolona con escasa respuesta al tratamiento.
Al 3º día de internación se constata hipertransaminasemia con aumento de GGT, sin alteración de los  tiempos de coagulación.
Actualmente continúa con prednisona a dosis inmunosupresoras, persistiendo con plaquetopenia y presentando episodios aislados de epistaxis que ceden espontáneamente.

Estudios pendientes:
-Laboratorio inmunológico: ENA, ac anticardilipinas, ac antimitocondriales, ac antimusculo liso, ac anti LKM.
-Proteinograma por electroforesis.
-Serologías virales: Ac Ig M CMV, Ac Ig M Epstein Barr, Ac Ig M Herpes I y II.