Discusión del caso clínico

Dra. Liliana Lucarelli

Comenzaré la discusión enumerando la lista de problemas:

• Mujer de 42 años
• ARTRITIS REUMATOIDEA (AR) diagnosticada  desde hace 20 años. En tratamiento actual con prednisona.  (refiere abandono de metotrexato e hidroxicloroquina)
• Derrame pleural crónico, con diagnostico de TBC pleural realizando tratamiento completo. Requirió posteriormente decorticación pleural.
• Asma y neumonías a repetición,  Tabaquismo
• Motivo de Consulta: TOS PRODUCTIVA, DISNEA Y FIEBRE.
• Leucocitosis e hipoxemia.
• TAC de Tórax: empiemas tabicados múltiples, y signos de atrapamiento aéreo. Infiltrado pulmonar difuso bilateral reticulonodulillar
• Ecocardiograma: HT Pulmonar leve
• Presenta CONVULSIONES durante la internación

Tomaré como datos guía el antecedente de AR asociado al cuadro actual de tos productiva, disnea y fiebre, y la presencia de convulsiones durante la internación.
Ante este cuadro, me planteo los siguientes interrogantes:

• ¿La paciente tiene una AR?
• ¿El compromiso pleuropulmonar está asociado a la AR, al tratamiento, o a infecciones intercurrentes?
• ¿Existe relación entre AR y convulsiones?    

La artritis reumatoidea se trata de una enfermedad inflamatoria sistémica crónica, de etiología desconocida, caracterizada por  compromiso articular y extraarticular. Afecta el 1% de la población adulta y presenta un curso impredecible, con remisiones y exacerbaciones a pesar de la terapia.
 Las principales causas comórbidas de muerte son:
              □ Enfermedad cardiovascular (42%)
              □ Infecciones (9%)
              □ Enfermedad renal (8%)
              □ Enfermedad pulmonar (7%)
              □ Compromiso gastrointestinal (4%)
Actualmente se describen los siguientes CRITERIOS DIAGNÓSTICOS de AR:
        1. Duración de los síntomas: 6 semanas-6 meses; > 6 meses.
        2. Rigidez matinal > 1 hora.
        3. Artritis >3 grupos articulares.
        4. Dolor por compresión bilateral en articulaciones metatarsofalángicas.
        5. Factor reumatoide > 5 UI.
       6. Anticuerpos anti péptidos cíclicos citrulinados > 92 UI.
       7. Erosiones en las manos o los pies mediante radiografía .
La paciente presentó al momento del diagnóstico los cinco primeros criterios, por lo que la considero portadora de una AR.

En cuanto al segundo interrogante, existen innumerables afecciones pleuropulmonares asociadas a la AR.
Estas pueden deberse a manifestaciones extraarticulares de la AR, infecciones, toxicidad farmacológica, o bien a una patología coexistente.

Dentro de lo que se denomina PULMÓN REUMATOIDEO, se pueden describir cinco entidades bien definidas:
-Neumonitis intersticial difusa
-Pleuresía con o sin derrame
-Enfermedad vascular pulmonar
-Nódulos necrobióticos
-Síndrome de Caplan
Teniendo en cuenta el cuadro de nuestra paciente, haré mención a las tres primeras.

Con respecto a la neumonitis intersticial difusa, se han descrito cinco patrones anatomopatológicos:
Neumonía intersticial aguda:

• Existe un daño alveolar difuso. Puede deberse a infecciones tóxicos, fármacos, radioterapia y colagenopatías.
• El inicio suele ser agudo, en ocasiones como un síndrome seudogripal el cual evoluciona a insuficiencia respiratoria aguda grave con requerimiento de ventilación mecánica
• Presenta infiltrados alveolares bilaterales, imágenes en vidrio esmerilado en la fase exudativa.

En las fases proliferativa y fibrótica, aparecen bronquiectasias de tracción e imágenes en panal de abeja.
Neumonía intersticial no especifica:

• Presenta alteraciones histológicas que no son características de otros tipos de NII.

Se distinguen 2 tipos de NINE, según los hallazgos AP:

• I: con predominio de inflamación
• II: con predominio de fibrosis
• De comienzo insidioso o subagudo, con tos, disnea de esfuerzo, síntomas sistémicos y acropaquia.
• Puede ser idiopática (60%) o estar asociada a colagenopatías, alveolitis alérgicas extrínsecas, fármacos, y síndrome de distres respiratorio agudo.
• Presenta opacidades en vidrio esmerilado, asociados o no a imágenes reticulares, de distribución simétrica y basal.

Neumonía intersticial descamativa:

• Presenta acumulación intraalveolar de macrófagos.
• Comienzo insidioso o subagudo, con tos y disnea de esfuerzo, sin síntomas sistémicos.  En algunos casos puede evolucionar a insuficiencia respiratoria grave
• Imágenes difusas en vidrio esmerilado, en ocasiones con líneas reticulares.

Neumonía intersticial linfocítica:

• Presenta infiltrados linfocitarios intersticiales.
• Comienzo subagudo, con tos, disnea de esfuerzo, síntomas sistémicos asociados (artralgias, fiebre, pérdida de peso) anemia e hipergammaglobulinemia.
• Suele asociarse a colagenopatías, enfermedades autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto, miastenia gravis, anemia perniciosa, cirrosis biliar primaria)  e inmunodeficiencias.
• Imágenes en vidrio esmerilado, aunque pueden observarse imágenes reticulares y nodulares.

Neumonía organizada:

• Comienzo subagudo, con tos, disnea progresiva, a menudo con fiebre. En algunos casos el inicio es agudo con insuficiencia respiratoria grave.
• Puede ser idiopática o asociada a colagenopatías, infecciones, fármacos y radioterapia.
• Imágenes de consolidación uni o bilaterales, distribución subpleural o peribronquiolar, o bien reticulonodulillares.
• Linfocitosis marcada, a menudo asociada con moderada neutrofilia y/o eosinofilia, junto con un cociente lifocitos T CD4+/CD8+ disminuido.

En todas ellas, el diagnóstico se establece mediante la biopsia pulmonar abierta, y el tratamiento consiste en la administración de corticoides.

Con respecto al derrame pleural en AR, en la siguiente tabla se describen las características del mismo.

La paciente ha presentado  derrames pleurales a repetición, con requerimiento de múltiples toracocentesis con liquidos que mostraban pH bajo, glucosa consumida, y LDH elevado.
En el año 2000 recibe el diagnóstico de TBC pleural por encontrarse ADA positivo, pleuritis granulomatosa en biopsia pleural, con tinción de Ziehl Nielssen negativa.
Me planteo si verdaderamente sufrió una TBC pleural, bien solo se trataba de una patología pleural propia de su enfermedad reumatoidea.

En cuanto a la hipertensión pulmonar, esta se define como la presión arterial pulmonar media mayor de 25 mmHg en reposo. Es una entidad compleja, que puede ser primaria o secundaria a un proceso subyacente, local o sistémico. En su desarrollo participan: la vasoconstricción, la proliferación celular, la trombosis y factores inmunitarios.
La hipertensión pulmonar es un factor de mal pronóstico en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en las enfermedades pulmonares intersticiales.

En cuanto a los FÁRMACOS, numerosas drogas para el tratamiento de AR se encuentran vinculadas a complicaciones respiratorias. Nuestra paciente recibió metotrexate por un período prolongado.
El efecto toxico más conocido de este antifolinico es la neumonitis aguda grave, que se manifiesta en cualquier momento del tratamiento, pero sobre todo al año del inicio del mismo.
Se presenta entre el 0,3- 7,5 % de los pacientes tratados en AR. El mecanismo es por hipersensibilidad al fármaco. Tienen mayor riesgo de toxicidad los ancianos, pacientes con nódulos reumatoides, afectación pleuropulmonar y vasculitis. En estos casos se debe suspender la administración del fármaco.

Con respecto a las INFECCIONES, la prevalencia de infecciones en la AR es similar a la de la población general pero con una mayor morbi-mortalidad.
Los factores predisponentes a las recaídas incluyen:
           -  enfermedad pulmonar subyacente
           -  inmunodepresión
           -  drogas inmunosupresoras

Por todo lo expuesto anteriormente no puedo definir  una única causa del compromiso pleuropulmonar, sino que considero que intervienen una conjunción de  factores.  
  
                            
En cuanto al tercer interrogante acerca de la etiología de las convulsiones presentadas por la paciente durante la internación, cabe destacar que ante la misma se solicita un laboratorio metabólico y una TAC de cráneo que no evidenciaron alteraciones por lo que se pueden descartar algunas causas comunes como ACV hemorrágico, traumatismos, tumores cerebrales y trastornos metabólicos (uremia, insuficiencia hepática, hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas).
Por lo que considero oportuno el planteo de evaluar la posibilidad de estar frente a complicaciones neurológicas  de la AR.
Estas son más comunes a nivel del sistema nervioso periférico. Las manifestaciones del sistema nervioso central en la AR, incluyen:

• Vasculitis del SNC
• Nódulos reumatoides
• Síndrome cerebral orgánico
• ACV isquémico
• Meningitis
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Síndrome de hiperviscosidad

Considero una decisión correcta la realización de una angio RMI en nuestra paciente, donde se observaron múltiples imágenes hiperintensas córtico-subcorticales en ambos hemisferios, sugestivas de compromiso en la microvasculatura, que podrían corresponder a una VASCULITIS EN SNC.
La vasculitis del SNC es una afectación infrecuente en AR.
Las manifestaciones incluyen convulsiones, demencia, alteración de pares craneales, encefalopatía , hemorragia parenquimatosa o subaracnoidea y mielopatía.
Es útil la angioRMI, pero el diagnóstico específico lo da la biopsia cerebral.
El tratamiento incluye dosis altas de corticoides y agentes citostáticos

Conclusiones:
Con respecto al primer eje de la discusión- el compromiso pulmonar- , creo que estamos frente a una paciente con una neumonitis intersticial difusa asociada a su enfermedad de base (AR), agravada por los fármacos recibidos (metotrexato) y tóxicos (tabaco), que se exacerbó por una intercurrencia infecciosa respiratoria.
En cuanto al segundo eje de la discusión – las convulsiones- considero como diagnóstico más probable a la vasculitis a nivel del  SNC.
Como conductas sugiero:

• Pulsos de corticoides y ciclofosfamida.
• Solicitar un nuevo laboratorio inmunológico
• Suprimir drogas que disminuyan el umbral convulsivo y se asocien a toxicidad pulmonar.
• Conducta conservadora en cuanto a la biopsia cerebral.
• Aplicar inmunizaciones correspondientes
• Realizar nueva prueba funcional (espirometría).
• Conducta expectante con respecto a la biopsia pulmonar.

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