Presentación del caso clínico

Dr. Arias Lucas

Enfermedad actual:

Comienza 19 días previos a la consulta con edemas en miembros inferiores y disnea clase funcional II. Cuatro días previos al ingreso progresa la disnea a clase funcional III, agregando ortopnea, disnea paroxística nocturna, nicturia y tos con expectoración hemoptoica. Niega fiebre. Se interpreta como insuficiencia cardiaca descompensada asociado a fibrilación auricular de alta respuesta por lo cual es internado en unidad coronaria (UCO)

Antecedentes personales:

• Ex tabaquista 34 paquetes/año. Abandono hace 2 años.
• Enfermedad de Chagas diagnosticado en el año 2010
• Fibrilación auricular (FA) diagnosticada en el año 2010, no realizaba anticoagulación.
• Internación en otra institución en enero de 2012 con diagnóstico de  insuficiencia cardiaca descompensada por FA de alta respuesta en el contexto de neumonía aguda de la comunidad con derrame pleural, realizó tratamiento con AMS y claritromicina, con cultivos negativos. En esta internación  se realiza una primera toracocentesis, con liquido pleural: hemorrágico, turbio,  pH  7,38, leucocitos 17200/mm (PMN 84%, MN 12%), glucosa 135 mg%, Proteínas 3, Albumina 1,7, Rivalta negativo, LDH 1592. Gb 30000/mm, Hto 0,3%. A los 2 días por persistir febril se realiza una segunda toracocentesis, se evacuan 1200ml, en análisis cito-físico-químico del  liquido pleural  presenta: ph 7,4, hemorrágico turbio, leucocitos  68/mm (PMN 53, MN 47), glucosa  94 %, Pr 3,4, Albumina 1,1, Rivalta ++, LDH 1019. Cultivos para gérmenes comunes negativos.

Al quinto día se realiza una tercera  toracocentesis, obteniendo líquido francamente hemático, se interconsulta con el servicio de cirugía torácica en donde se decide tomar conducta quirúrgica expectante. Además se solicito interconsulta con servicio de neumonologia quienes realizan biopsia pleural pero no se obtiene material suficiente para su análisis.
Durante esta internación se realizó:
TAC tórax: En la que se  observa  leve desviación del mediastino hacia la izquierda, adenopatías prevasculres mediastinales menores de 10 mm, imagen nodular en grupo 4R menor a 14 mm, y en 4L menor de 10 mm. Derrame pleural izquierdo basal tabicado. Imagen compatible con proceso necrotizante a nivel basal izquierdo con neumonitis perilesional.
Ecocardiograma: FEY 35%, derrame pericárdico leve, moderada dilatación de cámaras izquierdas, moderada hipoquinesia global, leve insuficiencia mitral, moderada insuficiencia tricuspídea, leve aumento de la presión sistólica pulmonar (35 mm-hg).

• Ex etilista de 1,5L/día por 25 años, dejo hace 2 años
• Medicación habitual: enalapril, furosemida, espironolactona y carvedilol.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientado globalmente
Signos vitales: PA: 110/70 mmHg, FC: 140 lpm, FR: 20 rpm, Tº: 36ºC
Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea. Trago negativo. Piezas dentarias incompletas. Lengua central y móvil. Orofaringe sin lesiones, mucosas húmedas. No se palpan ganglios, ni tiroides. Cuello: ingurgitación yugular 6/6 son colapso.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ruidos hipofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni soplos.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal con tiraje supraesternal leve. Murmullo vesicular abolido en ambas bases pulmonares a predominio derecho. Vibraciones vocales abolidas y matidez a la percusión. 
Abdomen: Plano, sin circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro. Hígado palpable a 4cm por debajo del reborde costal derecho.
Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Edemas bilaterales desde raíz Godet +++.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral.
Genitales: pene sin lesiones ni secreciones.

Laboratorio:

Estado acido base:

Orina completa: pH 5, densidad 1023, proteínas 0.89 g/l. Pigmentos biliares +, urobilinas +. Sedimento: leucocitos aislados, células epiteliales aislados. Cilindro granulosos 2-3 por campo y un cilindro hialino por campo.

Cultivos microbiológicos:

• Hemocultivos: 1 de 2 positivo para un Estafilococo coagulasa negativo.
• Cultivo de esputo para gérmenes comunes: muestra no representativa. Flora habitual
• Esputos para BAAR x 2: negativos.
• Cultivo para BAAR del líquido pleural: negativo. 

Examen cito-físico-químico del líquido pleural (3°dia)
Líquido hemolítico límpido con sedimento blanco. Glucosa 0,19g/l. Proteínas 42g/l. Albumina 10g/l. Colesterol total 81mg/dl. Triglicéridos 98mg/dl. Colinesterasa 1677 UI/L. Amilasa 27UI/L. LDH 7672 UI/I. pH 6,87. Reacción de Rivalta negativo. Elementos 6200 mm3, PMN 95%, MN 5%.

Examen cito-físico-químico del líquido pleural (13°dia)
Liquido pleural de aspecto hemático pre y post centrifugación. . Glucosa 0,03g/l. Proteínas 43g/l. Albumina 18g/l. Colesterol total 73mg/dl. Triglicéridos 95mg/dl. Colinesterasa 1515 UI/L. Amilasa 44UI/L. LDH 18000 UI/I. Glóbulos Rojos 60000 mm3, Glóbulos Blancos 44000 mm3   Hematocrito 0,5 %. Los elementos  el pH no pudo ser medido por las características del liquido.

Citología del líquido pleural: Negativa para células neoplásicas.

Serologías para Chagas:
Anticuerpo anti t. cruzi Chagas ELISA: reactiva
Anticuerpo anti t. cruzi Chagas HAI: reactiva

Radiografía de tórax de frente: índice cardiotorácico impresiona aumentado. Radiopacidad, que borra ambos fondos de sacos. (Imagen 1)

Electrocardiograma: Ritmo irregular, FC: 100  lpm, AQRS 10°, QRS 0,04, segmento ST isonivelado.

Ecodoppler venoso de miembro inferior derecho:
Sistema venoso profundo: vena femoral común vaso permeable, colapsa con la compresión directa. Flujo basal conservado, sincrónico con la respiración. Vena femoral profunda: vaso permeable con flujo conservado. Vena femoral superficial: vaso permeable, colapsa con la compresión directa, flujo basal conservado, sincrónico con la respiración. Vena poplítea: vaso parcialmente permeable, presencia de material trombótico en su interior, colapsa parcialmente con la compresión directa, presencia de flujo. Venas tibiales anteriores, posteriores, peroneas y musculares vasos parcialmente permeables.
Sistema venoso superficial: Vena safena interna y externa permeable.

Ecodoppler venoso de miembro superior derecho:
Los ejes venosos profundos (subclavios, axilares y humerales) permeables con colapso a la compresión directa. Flujo sincrónico con la respiración, venas radiales y cubitales permeables. Presencia de edema de tejidos blandos en todo el miembro.

TAC de tórax con contraste (4° día): se observa consolidación del parénquima pulmonar derecho, con refuerzo post-contraste endovenoso, heterogéneo, asociado a importante derrame pleural que se extiende de vértice a base, con la presencia de tubo de drenaje pleural apical posterior derecho. Áreas de atelectasia subyacentes. Se observa defecto de relleno en vena pulmonar derecha compatible con trombosis. Múltiples estructuras ganglionares mediastinales no megálicas. Cardiomegalia. Derrame pleural izquierdo leve. Tractos fibrosos en pulmón izquierdo. Opacidad de 20x24mm con imagen de dilatación bronquial.

TAC de tórax con contraste (10° día): se observa consolidación del parénquima pulmonar derecho, con refuerzo postcontraste endovenoso, con la presencia de broncograma aéreo y burbujas aéreas en su interior, asociado a moderado derrame pleural homolateral. Se evidencia refuerzo de las hojas pleurales. Se visualizan 2 tubos de drenaje pleural, uno de ellos en su extremo distal se evidencia en la región media de la consolidación antes mencionada. Imagen cavitada de 23mm de paredes finas,  en lóbulo de la lingula. Estructuras ganglionares mediastinales, algunas de ellas de rango megálico, visualizándose una a nivel de venta aórtica pulmonar que mide de 15 mm.
Ecocardiograma: Dilatación leve del ventrículo izquierdo con incremento del diámetro sistólico. Aplanamiento del septo interventricular. Hipocinesia difusa severa. Incremento de la masa del ventrículo izquierdo (222 g). Función sistólica del ventrículo izquierdo severamente deprimida (FEY 28%). Dilatación moderada de aurícula izquierda (48mm). Raíz aortica normal. Bajo flujo transvalvular. Dilatación moderada de cavidades derechas. Mínimo derrame pericárdico. Insuficiencia tricuspídea severa por dilatación del anillo y falta de coaptación de la válvula tricúspide. 

Evolución:
Al ingreso a UCO debido al diagnóstico de insuficiencia cardiaca global descompensada con fibrilación auricular de alta respuesta se instaura tratamiento diurético y manejo farmacológico de la frecuencia cardiaca con mejoría parcial de la sintomatología.
Ese mismo día por presentar leucocitosis, hemoptisis y Radiopacidad basal con derrame pleural homolateral, se toman hemocultivos y cultivos de esputo e inicia tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactan y claritromicina, interpretándose como neumonía aguda de la comunidad.
Al tercer día de internación se realiza toracocentesis diagnóstica, obteniendo líquido pleural compatible con exudado complicado con características hemáticas, por lo que el servicio de cirugía general coloca tubo de avenamiento pleural.
Al 4° día de internación por persistir con hemoptisis y disnea (PAFI <200) se realiza TC de tórax, en la cual se  evidencia TEP de vena pulmonar derecha, derrame pleural de base a vértice del mismo lado e imagen nodular en campo medio de pulmón derecho. Por lo tanto se realiza ecodoppler de miembros inferiores, en la que se evidencia trombosis venosa profunda de vena poplítea derecha, por lo que inicia anticoagulación con heparina sódica. Este mismo día por observarse edema de miembro superior derecho se realiza ecodoppler el cual es negativo para trombosis venosa.
El día  6 se re-evalúa tubo de tórax, el cual no oscila y no tiene debito,  por lo tanto se coloca nuevo tubo de avenamiento pleural con debito de 700 ml hemático. 
Se ingresan muestras de líquido pleural no obteniendo desarrollo bacteriológico y citología negativa para células neoplásicas.
Al 10° día de internación se realiza una nueva TAC de control.
El paciente presenta mejoría de la sintomatología  respiratoria, con disminución de la hemoptisis y de su disnea. Tolera parcialmente el decúbito, sin disnea paroxística nocturna y diminución de edemas en miembros inferiores. Pasa a sala general. Durante la internación no presento registros febriles.

Estudios pendientes:

• ADA en liquido pleural
• Serologías para VHB, VHC, HIV
• Nueva muestra para citología de líquido pleural