Presentación del caso clínico

Dra. Virginia Alonso

Enfermedad actual:

Comienza  4 meses previos a la consulta con disminución de la agudeza visual bilateral, simétrica y no progresiva. Además refiere haber presentado 3 episodios de amaurosis fugaz al realizar movimientos cefálicos de flexo-extensión, por los cual consulta al Servicio de Oftalmología donde se  detecta edema de papila bilateral.
Por dicho motivo se decide su internación. Niega  pérdida  de peso, cefalea, mareos, nauseas, vómitos, fiebre, paresia, parestesias u otros síntomas visuales.

Antecedentes personales:

• Litiasis vesicular
• Niega habito tabáquico, etilismo, consumo de drogas, alergias a medicamentos o internaciones previas.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientado globalmente. Impresiona levemente enfermo.
Signos vitales:  
TA 140/90, FC 76, FR 16, Tº 35.8ºC.
Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado, conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocoricas reactivas, movimientos oculares conservados. Puntos sinusales negativos, fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable sin secreción ni otorragía, trago negativo. Piezas dentarias completas, lengua central y móvil, orofaringe sin lesiones, mucosas húmedas.
Tórax: Diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices, columna sonora sin desviaciones, indolora, puño percusión bilateral negativa.
Aparato respiratorio: Respiración costo abdominal sin tiraje ni reclutamiento, expansión de bases y vértices conservadas. Vibraciones vocales conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: No observo latidos patológicos. No palpo frémito ni latidos patológicos. Ruidos normo fonéticos sin soplo sin R3 ni R4.
Abdomen: Plano sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, indoloro a la palpación. Hígado borde superior 6to espacio intercostal derecho, borde inferior a nivel costal, no palpo bazo. Timpanismo conservado. RHA conservados.
Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados, no ausculto soplo.  No palpo edemas ni adenopatías.
Examen neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, motilidad y sensibilidad conservadas. Sin signos meníngeos. Marcha, equilibrio y coordinación conservados. Babinsky negativo bilateral. Visión Cuenta dedos conservada a 3 mts.
Examen proctológico: Hemorroides externas sin signos de flogosis. Esfínter tónico, ampolla rectal vacía, mucosa lisa y deslizable. Próstata tamaño y consistencia conservada, surco medio conservado, indolora.
Fondo de ojo: pupilas de bordes difusos. Agudeza visual ojo derecho e izquierdo 4/10. Campimetría conservada.

Laboratorio:

Antígeno prostático: 6.12 ng/ml

Orina completa:  
PH 5, densidad 1016, Sedimento: hematíes1 por campo, leucocitos 1 por campo, células epiteliales 10por campo.  

Rx. de tórax:
Índice cardiotorácico conservado, fondos de sacos libres, no se observan lesiones pleuroparenquimatosas.

ECG:
Ritmo sinusal, FC: 80 lpm, AQRS 45º, onda P  0.10 seg, intervalo  PR 0.20 seg, QRS 0.4, QT 0.32, segmento ST isonivelado.

Ecografía abdominal. Reno-vesico-prostática:
Marcado meteorismo, que imposibilita visualización retroperitoneal. Hígado de forma, tamaño y estructura conservado. Parénquima homogéneo. Sin imágenes de lesión. Vesícula: colapsada, imagen ecogénica con sombra acústica compatible con litiasis. Vía Biliar de calibre conservado. Bazo sin esplenomegalia. Parénquima homogéneo. Mide 7.7 cm. Riñones situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. Vejiga paredes finas y lisas. Contenido liquido homogéneo. Volumen premiccional 143 cc. Residuo Postmiccional nulo.
Próstata: Parénquima heterogéneo, tamaño conservado, bordes netos. Mide 2 cm x 1.9 cm x 3.2 cm. Peso 7 grs.

TC de cráneo con contraste:
Se evidencia proceso expansivo, sólido, espontáneamente hiperdenso, heterogéneo, de contornos lobulados, con importante refuerzo post contraste EV de ubicación cortico subcortical izquierdo que mide 42 x 35 x 25 mm aproximadamente provocando erosión de hueso occipital adyacente. No se observa edema ni efecto de masa sobre el parénquima encefálico. Línea media centrada. Sistema ventrículo cisternal respetado permeable.

Fondo de ojo:
Agudeza visual: Ojo Derecho 7/10, Ojo izquierdo7/10. MOE conservados. Reflejo fotomotor ambos ojos conservados.
Se observa papila de bordes difusos bilateral. Campimetría conservada.

Serologías:
HIV, VHC, VHB: No reactivas.

Evolución:
Al ingreso se realizó una dosis única de dexametasona (8 mg) sin presentar cambios en la sintomatología ni en el examen físico.
Evoluciono normotenso, afebril. Agudeza visual sin cambios, no agregó alteraciones al examen neurológico, no repitió episodios de amaurosis fugaz.
Actualmente en espera de resección quirúrgica.