/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

Seminario central del
28 de Junio
de 2012

 

“Hombre de 34 años, HIV con Sarcoma de Kaposi, hiperglicemia e hipertrigliceridemia”

 

Presenta:

Dr. Arias Lucas

Discute:

Dr. Chiaraviglio Martin

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
     

 

 
 
 

Discusión del caso clínico

Dr. Chiaraviglio Martin

Se discute un paciente de 34 años que 9 meses previos al ingreso se realiza diagnóstico de HIV en contexto de meninigitis a criptococo. Realizó tratamiento con anfotericina y antirretrovirales (fosampenavir, atazanavir y abacavir).  Un mes posterior  presenta recaída de la meningitis a pesar del correcto tratamiento.  RMI de ese momento con imágenes hiperintensas periventriculares interpretadas como criptococomas. Se interpreta como síndrome de reconstitución inmune y realiza tratamiento con anfotericina y corticoides. 6 meses previos al ingreso a nuestro hospital se diagnostica Sarcoma de Kaposi por lo que realiza 4 ciclos de doxorrubicina liposomal con buena evolución de las lesiones en piel.  4 meses previos se diagnostica vasculitis de SNC realizando tratamiento con corticoides altas dosis (dexamentasona). Ingresa por recidiva del sarcoma de Kaposi. Durante la internación se constata hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, diabetes lo que mejora con fibratos y suspensión de los antirretrovirales. Se obtiene además el hallazgo tomográfico de nódulos pulmonares bilaterales.

Me planteo los siguientes objetivos e interrogantes para la discusión:

  • Relación entre dislipemia, hipertrigliceridemia, diabetes y HIV
  • Manejo del Sarkoma de Kaposi
  • Revisión de las lesiones en SNC e indicación de corticoides en el contexto de la vasculitis previamente diagnosticada

Alteraciones metabólicas en relación al HIV y su tratamiento

Tanto la infección misma del HIV como su tratamiento pueden causar múltiples alteraciones metabólicas siendo las más importantes las dislipemias, hipertensión, hipercoagulabilidad e hiperglucemias. Ciertos cambios se han relacionado a la inflamación crónica generada por el proceso infeccioso, lo que genera disfunción y daño endotelial mediado principalmente por aumento de interleuquinas (principalmente IL-6) y por injuria directa del virus hacia los vasos. Se ha evidenciado además en los pacientes HIV un aumento del espesor de la íntima (aterosclerosis acelerada), un aumento de los factores pro coagulantes lo que predispone a trombosis y alteraciones lipídicas con un patrón característico: disminución de HDL y LDL y aumento de TAG. A su vez, las drogas antirretrovirales influyen en este perfil metabólico generando insulinorresistencia (disminuyen los receptores GLUT-4 a nivel muscular), aumento del colesterol total (CT) y LDL con disminución de los HDL, hipertrigliceridemia y redistribución grasa. Existen múltiples estudios que demustran cómo la propia infección en pacientes vírgenes de tratamiento modifica el perfil lipídico y cómo cambia luego del inicio del tratamiento antirretroviral. Dentro de estas drogas, el subgrupo de inhibidores de proteasa (IP) son los que presentan un perfil metabólico más perjudicial. Según algunos estudios, hasta un 40% desarrollará hipertrigliceridemia y hasta un 27% hipercolesterolemia. Dentro de ellos, ritonavir es el más relacionado a cambios en los lípidos y atazanavir el de perfil metabólicamente más neutro. Recordemos el paciente en discusión se encuentra en tratamiento con ritonavir, lo cuál podría explicar las alteraciones metabólicas presentadas.

Respecto al tratamiento de las alteraciones lipídicas existen 3 pilares:

  • Medidas higiénico-dietéticas
  • Medidas farmacológicas
  • Cambio en los antirretrovirales

Respecto a las medidas farmacológicas, cuando existe hipercolesterolemia asociado a triglicéridos entre 200 y 500 se recomienda comenzar con estatinas. Dentro de ellas, tener en cuenta las interecciones medicamentosas con los distintos antirretrovirales. Se recomienda atorvastatina o pravastatina al no tener gran metabolismo en CYP3-A4 donde si se metabolizan la mayoría de los antirretrovirales. Se recomienda comenzar con dosis bajas ya que muchos antirretrovirales inhiben la dicha citocromo aumentando por lo tanto su vida media. Cuando los TAG son mayores a 500 se recomienda asociar fibratos, siempre teniendo en cuenta el riesgo aumentado de daño muscular.

Los cambios en los antirretrovirales también se encuentran recomendados. El cambio de un IP por un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa genera mejoría del perfil lipídico con escasa probabilidad de falla virológica o resistencia. Otra opción es rotar de IP hacia alguno de perfil metabólico más adecuado como puede ser atazanavir.

Por lo tanto, recomiendo para el paciente en discusión comenzar tratamiento con estatinas y fibratos, teniendo en cuenta el riesgo de daño muscular y suspensión de ritonavor para comenzar con atazanavir o un inhibidor no nucleósido como nevirapina.

Respecto a la hiperglucemia, se mencionó anteriormente la relación entre insulinorresistencia y tratamiento antirretroviral, en particular con los IP. Considero que la hiperglucemia del paciente en cuestión se debe más que nada al tratamiento con corticoides a altas dosis debido a que esta comienza luego la instauración de estas drogas. Además, se evidenció mejoría en el control glucémico con la disminución de las dosis, dejando de requerir insulina.

Todos estos cambios sugieren un aumento del riesgo cardiovascular en los pacientes HIV. Esto se demuestra en numerosos estudios, pero lo que muestran otros trabajos es que no hay un claro aumento de los eventos cardiovasculares en relación al gran aumento del riesgo cardiovascular. Una probable explicación a esta discordancia es el escaso tiempo de seguimiento que presentaron varios de estos estudios.

Sarcoma de Kaposi (SK)

Es un tumor vascular de bajo grado, prácticamente exclusivo de los pacientes HIV-SIDA, por lo cuál se lo considera una enfermedad marcadora. Es 15 veces más frecuente en hombres, esto en relación al hábito homosexual. Los factores asociados a esta neoplasia es la coinfección con VHS-8, siendo tal que el 50% de los coinfectados desarrollará SK en 10 años y el bajo recuento de CD4 (menor a 200/mm3). Respecto a las manifestaciones clínicas se observan pápulas violáceas, sebreelevadas, muy vascularizadas y sangrantes a nivel de piel, mucosa oral y genital, lengua pudiendo tener además afección visceral a nivel de tracto grastrintestinal y respiratorio. El tratamiento con altas dossi de corticiodes puede exacerbar o reactivar las lesiones. Factores de mal pronóstico de esta enfermedad son el compromiso visceral y el antecedente de infecciones oportunistas. Respecto al tratamiento, siempre iniciar antirretrovirales, algunos recomiendan de elección los IP por su efecto antiangiogénico. Respecto a la quimioterapia, las drogas de elección son las antraciclinas, dentro de ellas la doxorrubicina liposomal 8 ciclos. Son indicación de quimioterapia:

  • Más de 25 lesiones
  • Gran compromiso cutánea que no responde al tratamiento local
  • Compromiso visceral sintomático
  • Síndrome de reconstitución inmune

La radioterapia o quimioterapia local se reserva para grandes masas Bulky.

El paciente en cuestión probablemente se haya diagnosticado su SK en el contexto de reconstitución inmune debido a que 3 meses previos había comenzado con tratamiento antirretroviral. Con la quimioterapia mejoran las lesiones pero no completa los 8 ciclos correspondientes. Posteriormente recidivan las lesiones, en relación al tratamiento con corticoides y/o al incompleto tratamiento quimioterápico. Me pregunto si las lesiones pulmonares podrían ser compromiso visceral de la enfermedad por lo que sugiero la realización de una broncofibroscopía para confirmar dicha extensión. De todos modos, reiniciaría tratamiento quimioterápico con doxorrubicina liposomal y completaría los 8 ciclos correspondientes.

Lesiones en SNC

Si uno analiza las lesiones de la RMI tenemos 2 tipos de lesiones para destacar. Tenemos lesiones que producen efecto de masa y otras que no. Respecto a las lesiones que producen efecto de masa las más frecuentes en nuestro medio son la toxoplasmosis cerebral, linfoma cerebral primario, criptococomas y absesos. Hay que tener en cuenta que presentaron buena evolución en estos meses con tratamiento antorretroviral y tratamiento antifungico, por lo que considero alejadas a la toxoplasmosis cerebral y a los abscesos. Los criptococomas producen lesiones periventriculares con escaso refuerzo poscontraste en el contexto de una meningitis por lo que considero esto un diagnóstico probable.

Respecto a las lesiones que no producen efecto de masa las más frecuentes son la leucoencefalopatía multifocal progresiva, encefalitis a CMV y las lesiones vasculares (vasculitis y stroke). El paciente en discusión llega con diagnóstico de vasculitis del SNC. Estas pueden ser primarias o secuendarias. Teniendo en cuenta el diagnóstico de HIV y que presenta laboratorio inmunológico previo negativo me voy a referir la las vasculitis asociadas al HIV. Como es conocido, las vasculitis pueden dividirse en grande, mediano y pequeño vaso, y cualquiera de ellas puede encontrarse en los pacientes HIV. Pueden clasificarse de la siguiente manera:


  • Asociadas a infecciones (CMV, Toxo, VHS, TBC, cripcoco, por el propio HIV)
  • Vasculitis sistémicas necrosantes (síndrome panarteritis nodosa-like)
  • Vasculitis por hipersensibilidad
  • Lesiones angiocéntricas inmunoproliferativas (angeítis linfocítica, granulomatosis linfomatoidea)
  • Angeitis primaria del SNC
  • Miscelaneas

El paciente en discusión sólo presentó síntomas a nivel de SNC por lo que creo probable una angeítis primaria del SNC o una vasculitis asociada a una infección. Respecto a las primeras existen reportes de casos y se considera el diagnóstico cuando el laboratorio inmunológico y los cultivos son negativos. No tenemos lo datos respecto a qué infecciones se han descartado anteriormente. Para suponer una vasculitis ascociada a criptococo, existen reportes de casos de esta entidad, pero el diagnóstico se hace cuando existe cultivo positivo en líquido cefalorraquídeo asociado a lesiones y clínica compatible. Sabemos que el paciente en discusión presentó cultivo negativo para dicho hongo. Respecto a los tratamientos, en caso de vasculitis asociada a infecciones el tratamiento es el de la infección que la produjo. De todas maneras son entidades raras donde lo únco que existen son reportes de casos. El tratamiento inmunosupresor con corticoides estaría indicado en las vasculitis primarias asociadas al HIV por lo menos por un mes con descenso gradual asociado al tratamiento antirretroviral. De todas maneras, los reportes de casos existentes presentan alteraciones en la angioRMI (el pacente en discusión presenta angio RMI normal).  Por lo tanto, considero apropiado comenzar la reducción gradual de los corticoides (hace 4 meses que recibe dosis inmunosupresoras) ya que no tenemos imágenes confirmatorias de vasculitis y presenta otras comorbilidades como el SK, hiperglucemia y dislipemia que pueden estar siendo perjudicadas por dicho tratamiento.

Para ir concluyendo, estamos frente a un paciente HIV que nos ha mostrado casi todas las aristas de esta enfermedad (alteraciones metabólicas, efectos adversos de tratamientos, infecciones oportunistas, complicaciones inmunológicas, manifestaciones oncológicas) todo esto modificado e influido por dosis altas de corticoides que considero juegan un papel importante en las alteraciones que ha presentado el paciente.

Por lo tanto, como conductas sugiero:

  • Comenzar con estatinas y fibratos
  • Cambiar tratamiento antirretroviral por un inhibidor no nucleósido o atazanavir
  • Tratamiento quimioterápico para el sarcoma de Kaposi y realización de broncofibroscopía para confirmación de Kaposi en aparato respiratorio.
  • Reducción paulatina de los corticoides

Bibliografía

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  2. Steven Grinspoon, M.D., and Andrew Carr, M.D. Cardiovascular Risk and Body-Fat Abnormalities in HIV-Infected Adults. N Engl J Med 2005;352:48-62.
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  5. Robert M. Jasmer, Keith J. Edinburgh, Annemarie Thompson, Michael B. Gotway, Jennifer M. Creasman, W. Richard Webb and Laurence Huang Clinical and Radiographic Predictors of the Etiology of Pulmonary Nodules in HIV-Infected Patients. Chest 2000;117;1023-1030.
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Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 28 de Junio de 2012, a cargo de Dr. Chiaraviglio Martin

 
Imágenes del caso
 
 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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