Discusión del caso clínico

Dra. María Agustina Rodil

Voy a discutir el caso de una mujer de 37 años, trasplantada renal con rechazo crónico del injerto, que ingresa a UTI por edema agudo de pulmón y neumonía. Suspendió tratamiento inmunosupresor y reinició hemodiálisis con mejoría de su función respiratoria. Se le solicitó TAC de tórax que evidencia neumonía de base izquierda. Realizó tratamiento prolongado con Vancomicina y Piperacilina Tazobactam, persistiendo con registros febriles diarios y desaturación. En el estudio de un síndrome febril prolongado se solicita ecocardiograma que informa derrame pericárdico severo con signos de taponamiento cardíaco.  Se le realizó pericardiocentesis con débito hemático del cual los cultivos para BAAR y gérmenes comunes resultaron negativos así como el ADA y la citología. Se indicó hemodiálisis diaria con filtrado escaso por mala tolerancia. Reprodujo el derrame por lo que se colocó tubo de drenaje pericárdico con débito de 700 ml y se tomó muestra  de biopsia del pericardio cuyo resultado se encuentra pendiente. Por deterioro de su estado general asociado a fiebre se suspende Tazonam y continúa tratamiento con Vancomicina y Meropenem . Persiste luego clínicamente estable con un registro febril por día. Se tomaron hemocultivos, retrohemocultivos, urocultivo, coprocultivo (en contexto de diarrea) que resultaron negativos para hongos, BAAR y gérmenes comunes. Se le solicitó TAC de tórax y abdomen de control que evidencia neumonía en resolución con trazos cicatrizales y litiasis coledociana, sin colecciones ni otros hallazgos, sin alteraciones a nivel del injerto. Se decide suspender tratamiento antibiótico y cambio del catéter del diálisis pese a no presentar signos de flogosis. Evoluciona luego de esto afebril en las últimas 72 hs.

De la consideración del caso surgen los siguientes interrogantes:

• ¿Cuál puede ser el origen del derrame pericárdico en esta paciente?
• ¿Se puede interpretar el cuadro pulmonar como una neumonía de lenta resolución?
• El rechazo crónico del injerto ¿es una causa probable  de fiebre?
• ¿ A qué se puede atribuir este síndrome febril prolongado?

El derrame pericárdico puede obedecer a múltiples etiologías: inflamatoria, infecciosa, traumática, metabólica, secundaria a afección de órganos vecinos, etc. La severidad del cuadro clínico depende tanto del volumen de derrame como de la velocidad de instauración. Las características del mismo nos orientan en cuanto a la etiología probable. Los derrames pericárdicos serohemáticos y hemáticos se presentan secundario a traumatismos, pericarditis tuberculosa, urémica, neoplásica, actínica, alteraciones de la coagulación y disección aórtica. No presentando nuestra paciente antecedentes traumáticos, exposición a radiaciones ni lesiones aórticas, considero como causas más probables la pericarditis asociada a IRC, tuberculosa o neoplásica.

El derrame pericárdico se presenta en un hasta en el 10% de los insuficientes renales crónicos. Clínicamente cursa con fiebre, dolor torácico y síntomas de taponamiento cardíaco; a diferencia de otras etiologías el ECG no muestra alteraciones en el segmento ST porque no coexiste inflamación miocárdica.  La asociación entre derrame pericárdico e IRC puede darse:

• Por la patología de base que causa la IRC (por ejemplo, el LES)
• Por el consumo de fármacos  que provocan irritación del pericardio
• Por pericarditis urémica en pacientes con falla renal severa que no realizan hemodiálisis; resolviendo el cuadro luego de 1-2 semanas de diálisis intensivas
• Asociada a diálisis, en pacientes subdializados con sobrecarga de volumen, alteraciones de la coagulación y uso de heparina.

Considero que esta última es la causa más probable en nuestra paciente. El derrame pericárdico hemático coincide con valores de KPTT> 120 lo que sugiere el uso de heparina en sus sesiones de hemodiálisis. Además, debido al derrame severo su intolerancia al ultrafiltrado lleva a diálisis ineficaces por lo que la sobrecarga de volumen no puede desestimarse.

Las neoplasias son un diagnóstico diferencial importante. Se estima que 5 a 15% de los pacientes trasplantados desarrollará una neoplasia. Los tumores más prevalentes en la población general se presentan en este grupo con la misma frecuencia, aumentando el riesgo de neoplasias específicas como el Sarcoma de Kaposi, leucemias, linfomas, cáncer de piel (fundamentalmente espinocelular) , vulva y periné. La etiología de esta asociación permanece en estudio, sin embargo se han postulado factores como acción pro oncogénica de algunas drogas inmunosupresoras, mayor exposición a hemoderivados y el consiguiente aumento del riesgo de contraer virus oncogénicos, y la estimulación crónica a antígenos del injerto.

De los tumores de pericardio, las metástasis son 40 veces más frecuentes que los tumores primarios;  los  secundarismos más habituales a nivel de pericardio son los de pulmón, mama, melanomas,  leucemias y linfomas.

En nuestra paciente está pendiente el resultado definitivo de la biopsia y de la citología, y en presencia de un diagnóstico más probable lo considero alejado. Sin embargo, considero que no puede desestimarse este diagnóstico y de acuerdo a la evolución debe reconsiderarse.

Las pericarditis infecciosas se acompañan también de derrame pericárdico; pueden ser causadas por virus (habitualmente con derrame escaso y un curso clínico benigno con resolución espontánea), bacterias y hongos (cursando con derrame purulento y un cuadro severo que puede conducir a la muerte sin tratamiento adecuado), y micobacterias. En nuestra paciente, que presenta un cuadro de evolución crónica, con un derrame abundante, de contenido hemático, en área endémica y en contexto de inmunodepresión, la tuberculosis debe considerarse especialmente por ser ésta la clínica habitual. Si bien el Ziehl Neelsen y el ADA del líquido resultaron negativos, y nuevamente en presencia de un diagnóstico más probable  considero la TBC como un diagnóstico alejado, debería reconsiderarse esta etiología según la evolución.

Habiendo revisado las causas más frecuentes y también las más probables en nuestra paciente en base a las características clínicas y del derrame pericárdico, me pregunto en qué casos está indicado realizar la pericardiocentesis diagnóstica y terapéutica. De acuerdo a las guías, las indicaciones de pericardiocentesis son: derrame severo, signos de taponamiento y sospecha de pericarditis neoplásica, purulenta o urémica.

 Existen en la literatura múltiples reportes de derrame pericárdico con una etiología aparente por la clínica que resultó diferente del diagnóstico final luego de la pericardiocentesis, por lo que la sospecha clínica y la evolución tórpida deben alertar a perseverar en la búsqueda de otras causas menos frecuentes.

• ¿Se puede interpretar el cuadro pulmonar como una neumonía de lenta resolución?

La evolución esperable de una neumonía en un paciente inmunocompetente consiste en la defervescencia en 3-5 días, la disminución del recuento de leucocitos en 4 días, la desaparición de los rales crepitantes en 7 días y la desaparición del infiltrado radiológico en 4 semanas. Se habla de neumonía de lenta resolución ante la persistencia de síntomas clínicos y/o de infiltrados radiológicos 4-6 semanas luego del diagnóstico, mediando tratamiento antibiótico adecuado.  Los factores que condicionan esta mala evolución pueden depender de:

En el caso de nuestra paciente, consideramos este diagnóstico por la persistencia de la fiebre, hipoxemia, taquicardia y registros hipotensivos que se interpretaron como secundarios a respuesta inflamatoria sistémica. Sin embargo, el mismo cuadro podía atribuirse al derrame pericárdico con taponamiento cardíaco, a la sobrecarga hídrica por mala tolerancia a la diálisis, y a otros focos infecciosos coexistentes (diarrea, catéter de diálisis). Con cuatro semanas de tratamiento antibiótico, y considerando que se trata de una paciente inmunosuprimida, considero que puede tratarse de una neumonía evolucionando acorde a lo esperable dada las comorbilidades de la paciente. La persistencia de la imagen tomográfica con tractos cicatrizales me orienta a pensar que a futuro podría corresponderse con una neumonía organizada.

• El rechazo crónico del injerto ¿es una causa probable  de fiebre?

En un estudio sobre 149 trasplantados renales con rechazo del injerto, 55 pacientes desarrollaron manifestaciones clínicas de lo que se llamó síndrome de intolerancia al injerto. El 88% de ellos se presentó con fiebre, siendo los otros síntomas más frecuentes dolor y aumento de tamaño del órgano trasplantado, hematuria, y un cuadro seudogripal.  Este cuadro es probable en nuestra paciente cursando un rechazo crónico y la suspensión del tratamiento inmunosupresor.

¿Está indicada la exéresis del injerto en ese caso? Las opiniones son controvertidas. Algunos autores postulan que el órgano rechazado mantiene un estado inflamatorio crónico, lo cual se evidencia en marcadores de laboratorio como el aumento de la VES y PCR, hipoalbuminemia, aumento de la ferritina y resistencia a la eritropoyetina.  Continuar el uso de inmunosupresores a dosis menores no ha demostrado utilidad clínica y se ha asociado al aumento de complicaciones infecciosas, por lo que sugieren que se obtendría una mejoría significativa con la nefrectomía del trasplante.  Por el contrario, otros investigadores sugieren que este procedimiento se asocia al aumento de complicaciones quirúrgicas y a una alosensibilización que se asocia a mayores tasas de rechazo de un nuevo trasplante en los pacientes en que se realizó la exéresis del injerto anterior.

• ¿ A qué se puede atribuir este síndrome febril prolongado?

Considero que tanto el derrame pericárdico, la neumonía con signos de actividad, el rechazo del injerto y otros focos infecciosos concomitantes pueden haber ocasionado este síndrome febril prolongado. El cese de la fiebre luego de la remoción del catéter de hemodiálisis y de la suspensión de los antibióticos me orienta a pensar que quizás ese foco infeccioso poco aparente, o un cuadro de fiebre por drogas ( o ambas) expliquen la evolución de nuestra paciente. Sin embargo, creo que es esperable la recidiva de la fiebre y que deberá realizarse un seguimiento a largo plazo reconsiderando la posibilidad de una infección micótica o por micobacterias, o la presencia de una neoplasia oculta.

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