Presentación del caso clínico

Dr. Matías Cúneo

Enfermedad actual:

Comienza 48 hs previas a la consulta con fiebre acompañada de tos sin expectoración ni disnea, negando otros síntomas acompañantes. Por dicho motivo consulta a guardia general. Dentro de los estudios complementarios que se implementaron en busca del foco infeccioso, se realizó una ecografía de abdomen que mostró unavesícula de paredes engrosadas con litos en su interior, por dicho motivo se solicitó interconsulta con el servicio de cirugía general quienes desestiman este como foco probable ya que presentaba ausencia de dolor abdominal, por dicho motivoy por no encontrar una causa clara  infecciosa, se realizó tratamiento sintomático con una dosis de dipirona intramuscular y se da el alta. Luego de 24 hs consulta nuevamente por dolor glúteo intenso que coincide con el sitio de aplicación del inyectable y por continuar con fiebre se comenzó tratamiento empírico con amoxicilina más clindamicina, previa toma de hemocultivos. 48 hs posteriores refiere comenzar con dolor abdominal difuso y generalizado en abdomen, vómitos, nauseas y continuó febril. Por dicho motivo se decidió su internación hospitalaria.

Antecedentes personales:

• Hepatitis autoinmune diagnosticada a los 8 años. Realizó tratamiento con prednisona y azatioprina que suspendió hace un año por inactividad de la enfermedad.
• Hemorragia digestiva alta a los 14 años. Várices esofágicas grado 2 (VEDA 2009). Realización posterior de shunt porto-cava en año 2009.
• Múltiple internaciones por síndrome ascítico edematoso.
• Niega alergias, tabaquismo, consumo de drogas.
• Etilismo ocasional.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio. Buen estado general. Ictericia cutánea mucosa.
Signos vitales: PA: 110/70 mmHg, FC:97 lpm, FR: 26 rpm, T: 37,6ºC.Saturacion 98 %aire ambiente.
Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras sub-ictéricas. .Pupilas isocóricas, simétricas, reactivas.  Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin epistaxis. Conducto auditivo externo permeable sin secreción ni otorragia, trago negativo. Piezas dentarias en mal estado. Orofaringe: congestiva, sin lesiones, mucosas húmedas. 
Cuello: sin adenopatías, ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulso carotideo simétrico sin soplo

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. Soplo sistólico 3/6 polifocal a predominio aórtico, sin R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular disminuido a nivel de base pulmonar derecha,  aislados roncus en campo pulmonar derecho.
Abdomen: Leve distensión abdominal, con cicatriz oblicua en hipocondrio derecho. Blando, depresible, doloroso a la palpación difusa sin defensa ni descompresión. Borde inferior hepático a nivel del reborde costal.
Se palpa bazo a nivel reborde costal inferior. Traube libre. Matidez infraumbilical en ambas fosas iliacas desplazable. Ruidos hidroaéreosconservados. Puño percusión negativa bilateral.        
Miembros:Trofismo, tono, fuerza, temperatura y pulsos conservados. Edema infrapatelar bilateral, a predominio de miembro derecho, godet +, sin adenopatías. Máculas hipercrómicas en cara anterior de ambos miembros inferiores.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservados. Signos meníngeos negativos. Marcha y equilibrio conservados. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.
Genitales: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreciones.
Piel y faneras: múltiples lesiones pustulosas, algunas costrosas, acneiformes, distribuidas en rostro, cuello, tronco y abdomen.

Laboratorio.

Orina completa:pH 6, densidad 1018. Sedimento: proteínas 0,20 g/l,  hemoglobina ++, hematíes1 por campo, regular cantidad de leucocitos 4 por y células 1epiteliales.

ECG: Ritmo sinusal, FC: 75  l/min, PR: 0.12 seg, eje +45.QRS 0,08seg.QT 0,40seg

Radiografía de tórax: Índice cardiotorácico conservado. Sin lesionespleuroparenquimatosaspulmonares, fondos de saco costofrenico libres.

Radiografía de abdomen en posición de pie: Dilatación de marco colónico a nivel de ángulo hepático, sin niveles hidroaéreos.

Hemocultivo x 2: desarrollo en 2/2 de estreptococo beta hemolítico de grupo no A , sensible a penicilina, eritromicina y clindamicina.

Ecografía abdomino (día 1): Vesícula de paredes finas con lito en bacinete. Vía biliar normal.

Ecografía abdomino-renal (día 3):Hígado: disminuido de tamaño, Con acentuación de ecos gruesos aumento bordes finamente nodulillar compatible con hepatopatía crónica.
Vesícula de paredes finas con contenido líquido homogéneo, múltiples litos que no superan los 5 mm, vía biliarExtrahepática dilatada mide 9 mm.Páncreas sin alteraciones.
Dilatación de vena cava inferior (segmento suprarrenal) mide 4 cm. Vena porta prominente
Bazo: Esplenomegalia mayor a 20 cm, parénquima homogéneo.Imagen de bazo accesorio en proyección del hilio de 2 cm
Riñón derecho: Situación, tamaño y morfología normal Vía excretora de calibre conservado, sin imágenes de litiasis.
Riñón izquierdo: Situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora de calibre conservado sin imágenes de litiasis.
Importante ascitis.
Vejiga escasamente replecionada de contenido anecoico homogéneo.

Examen citofísicoquímico de líquido ascítico: aspecto turbio, glucosa 0,99, proteínas 18, albúmina 8, colesterol 16, triglicéridos 31, colinesterasa 187, amilasa 63, LDH 178, Rivalta negativa, elementos celulares 2600/mm3 (70% MMN, 20% PMN, 10% células).

Cultivo de líquido ascítico: negativo.

Hemocultivos de control por 2: negativos.

Ecografía de partes blandas: a nivel de región glútea derecho: Aumento del espesor del tejido celular subcutáneo y de la ecogenicidad compatible con celulitis. Sin colecciones.

Ecografía con compresión de miembros inferiores: Territorio femoral y doppler con compresión y doppler con color adecuado y territorio poplíteo con compresión adecuada

Ecocardiograma: FSVI conservada. Dilatación leve del ventrículo izquierdo.Leve incremento de la masa de VI. Dilatación leve de ventrículo izquierdo, mide 38 mm. Morfología valvular sin vegetaciones. Derrame pericárdico mínimo.

TAC de abdomen con contraste: abundante ascitis, shunt porto-cava permeable. Esplenomegalia de 24 cm. Circulación colateral. Vena porta 2 cm de diámetro. Múltiples litiasis vesiculares, impresiona liíto en bacinete.

Evolución
Se inicia tratamiento con penicilina G sódica por  la bacteriemia por estreptococo beta hemolítico de grupo no A.
A las 48 hs. del ingreso se realiza paracentesis diagnóstica que evidencia neutroascitis, por lo que se cambia tratamiento a ceftriaxona.
Evoluciona febril y  normotenso.
Por persistencia de hipertransaminasemia, elevación de enzimas de colestasis e hiperbilirrubinemia, se realiza TAC de abdomen con contraste que evidencia litiasis vesicular múltiple con lito en bacinete, por lo que se decide cambiar plan antibiótico a ampicilina-sulbactam cubriendo foco biliar. Esto se acompaña de la realización de una ecografía que confirma estos hallazgos.
Luego evoluciona afebril en las siguientes 48 horas.

Estudios pendientes:

• Serologías para HIV, VHC, VHB.
• Proteinograma por electroforesis.
• Laboratorio inmunológico.
• Colangio-RMI.