Discusión del caso clínico

Dr. Sebastián García Zamora

Vamos a discutir el caso de un paciente varón de 20 años con hepatitis autoinmune en fase cirrótica, que consulta por fiebre.

Como problemas principales podemos señalar:
- Hepatitis autoinmune
- Cirrosis
- Suspensión de tratamiento 1 año previo
- Fiebre
- Forunculosis
- Litiasis vesicular
- Bacteriemia estreptococo agalactiae
- Dolor abdominal
- Ascitis

Lo primero que me planteo es, dado que el paciente consulta inicialmente por fiebre, cuál es la causa de la misma. Para explicarla encontramos tres focos principales: por un lado, la bacteriemia a estreptococo agalactiae, asociada a la auscultación de un soplo cardíaco, el cual el paciente refería conocer previamente. En segundo lugar tenemos el foco cutáneo, constituido por una forunculosis extensa, la cuál puede ser también causa de bacteriemia. Por último se encuentra el foco abdominal, tanto biliar como ascítico.

Respecto al estreptococo agalactiae se trata de un coco gran positivo, asociado inicialmente sobre todo a infecciones neonatales de madres portadoras asintomáticas. Sin embargo desde mediados de los años ´80 ha habido un creciente interés en las infecciones causadas en adultos sanos. Así, es responsable de infecciones tanto locales como sistémicas, en sujetos internados o ambulatorios; sin embargo, varía en las distintas series la predominancia como germen intra o extrahospitalario. Se han comunicado diferentes factores de riesgo: en varios trabajos los pacientes cirróticos, como el caso en discusión, tenían la mayor predisposición para esto, seguido por la diabetes, el incremento en la edad, la presencia de catéteres venosos centrales, ataques cerebrovasculares previos, úlceras por decúbito y vejiga neurogénica.

Ahora bien, en cuanto al foco al foco que explique la bacteriemia, el cutáneo es responsable de aproximadamente el 15%-40% de las mismas, mientras que en un 30%-40% no se encuentra el origen de ésta. En el paciente en discusión se auscultaba un soplo, si bien éste refería conocer que previamente ya lo tenía. La endocarditis es causa de bacteriemia por estreptococo agalactiae en 2%-9% de los casos: suele asociarse a vegetaciones de gran tamaño, y ocurre principalmente el sujetos con alguna predisposición valvular para esto. Al paciente se le realizó un ecocardiograma, el cual resultó negativo. Si empleamos los criterios de Duke modificados, el paciente no cumple ninguno de los criterios mayores (cultivos ni ecocardiográficos); y dentro de los criterios menores, solo tenía la fiebre y los hemocultivos que no cumplían requisitos para ser considerado un criterio mayor. Por tanto considero que la probabilidad es baja, y no ahondaría más en el estudio de esta patología, especialmente considerando que el paciente tiene antecedentes de várices esofágicas, y la realización de un ecocardiograma transesofágico tendría un riesgo aumentado de sangrado.

En cuanto al foco abdominal, hubo diferencias considerables entre las distintas ecografías realizadas; esto claramente resalta el hecho de que se trata de un método operador dependiente. Sin embargo un hallazgo constante fue la presencia de litiasis vesiculares, a lo cual se agregan las alteraciones de laboratorio, con aumento predominante de enzimas de colestasis. Debido a esto planteo los siguientes diagnósticos:

- Colecistitis aguda: es la inflamación de las paredes de la vesícula biliar, generalmente asociada a la presencia de litiasis vesicular. Suele caracterizarse por dolor abdominal en hipocondrio derecho o epigastrio, hipersensibilidad a la palpación de dicho nivel, fiebre y leucocitosis. En este caso, a favor de este diagnóstico el paciente tuvo fiebre, una ecografía con engrosamiento de las paredes de la vesícula, y la presencia de litiasis en el interior de la misma. Respecto a la leucocitosis, el paciente tiene un hiperesplenismo considerable (24 cm por tomografía) que puede justificar su leucopenia habitual. Sin embargo presentó un incremento en los valores de leucocitos hasta valores considerados normales, que considero que en este contexto podría interpretarse como una leucocitosis relativa, lo cual también sería un elemento de valor en este contexto. Como contrapartida, y en contra de este diagnóstico, no tuvo un claro dolor en hipocondrio derecho, el signo de Murphy fue negativo (maniobra semiológica con elevada sensibilidad y especificidad); al ser el paciente cirrótico y haber desarrollado ascitis, existe la posibilidad de que esto atenúe algunos de los hallazgos del examen físico. Sin embargo tampoco presentó Murphy ecográfico (maniobra similar a la palpatoria pero realizada con el transductor del ecógrafo, lo cual incrementa la sensibilidad de la misma, por permitir la visualización del sitio de contacto con la vesícula). Asimismo, la elevación de las enzimas de colestasis es poco frecuente en este contexto (el aumento de la fosfatasa alcalina se observaría en solo alrededor del 15% de las colecistitis). Por todo lo expuesto considero que este es un diagnóstico poco probable.

- Litiasis coledociana: también llamada coledocolitiasis, es la presencia de cálculos a nivel del colédoco. Se denomina secundaria cuando los cálculos migran a partir de la vesícula, y primaria cuando se desarrollan inicialmente a dicho nivel. Esto último es infrecuente en nuestra población, a menos de que se trate de sujetos con predisposición a esto (como fibrosis quística); también suele observarse en poblaciones asiáticas, principalmente asociado a infecciones repetidas de la vía biliar. A favor de este diagnóstico tenemos la presencia de litiasis, la dilatación de la vía biliar (la probabilidad de coledocolitiasis es proporcional a esta), y el aumento de las enzimas de colestasis. Este cuadro también puede asociarse a un aumento de las transaminasas, pero siempre en menor grado que las enzimas de colestasis; además las transaminasas suelen descender más precozmente, patrón que parecería corresponder al observado en el paciente en discusión. Por otra parte éste puede ser un cuadro asintomático en 5%-20% de los pacientes. Lo que no cuadra con este diagnóstico es la presencia de fiebre; sin embargo existe una explicación alternativa para esta, y es la bacteriemia experimentada por el paciente. Por tanto considero a éste un diagnóstico muy probable.

- Colangitis aguda: es la infección bacteriana de los conductos biliares, que tiene como principal mecanismo desencadenante un aumento de la presión coledociana. Su tríada clásica es fiebre con escalofríos, ictericia y dolor abdominal, descrita por Charcot, y presente en el 50%-75% de los casos. Cuando además los pacientes experimentan hipotensión y alteración de las funciones neurológicas superiores (confusión) se denomina péntada de Reynolds, lo cual marca un pronóstico ominoso. En este caso, a favor de este diagnóstico encontramos la fiebre, ictericia, la colestasis, la leucocitosis relativa y la presencia de litiasis vesicular. En contra, en primer lugar, la colangitis suele ser un cuadro grave; tratándose de un cirrótico uno esperaría que tolere aún peor una afección como esta, por lo cual esto contrasta con el estado del paciente al ingreso; además, existen explicaciones alternativas para la signo-sintomatología que presentó. Y tampoco presentó dolor abdominal típico, si bien nuevamente su cirrosis con ascitis podrían ejercer un papel en esto. De cualquier modo, más allá de la impresión clínica de que el cuadro no parecería una colangitis, resulta difícil descartar definitivamente el diagnóstico.

- Sindrome de Mirizzi: consiste en la obstrucción extrínseca mecánica de la vía biliar. El cuadro fue descripto por un cirujano Argentino, Pablo Mirizzi, en 1948, y pasó a tener la denominación actual en el año 1982, propuesta que fue realizada por McSherry, quien además dividió el cuadro en los subtipos conocidos actualmente. Si bien este cuadro podría explicar buena parte de las alteraciones del paciente, es una patología poco frecuente (alrededor de 0,77% de todas las colecistectomías). Su sospecha es importante porque obliga a cambiar el abordaje terapéutico del cuadro; de cualquier manera lo considero también un diagnóstico alejado.

Ahora bien, siempre que tratamos un enfermo con patología autoinmune, solemos plantearnos si sus dolencias no podrían corresponder a una reactivación de su enfermedad. En el caso de la hepatitis autoinmune, esto suele ocurrir especialmente durante los primeros 15 a 20 meses luego de suspensión de la medicación inmunosupresora. Habitualmente existe fatiga, artralgias y anorexia, sumado a un incremento en más de 3 veces el valor de transaminasas, y una elevación de las gammaglobulinas por encima de 2mg/dL. También resulta importante conocer el patrón de reactivaciones experimentadas previamente por el paciente. En este caso el mismo refería que el cuadro actual no fue similar a sus reactivaciones previas; si bien existió una elevación de transaminasas fue a predominio de la GOT y, aún sin disponer del resultado del proteinograma por electroforesis, no parecería que se trate de una reactivación.

Otro de los planteos frente a un paciente con una afección autoinmune, es considerar si podría presentar otra patología autoinmunitaria asociada que pueda explicar esto. En el caso de la hepatitis autoinmune, en cualquiera de sus dos subtipos, lo más frecuente es su asociación con patología tiroidea. Se ha descripto la posible superposición con Colangitis Esclerosante Primaria; algunos elementos clínicos que deberían hacernos sospechar esto son:

- Presencia concomitante de Colitis ulcerosa
- Falta de respuesta a corticoides
- Patrón de colestasis
- Prurito
- Anormalidades de la vía biliar

En este caso, el único hallazgo que avalaría esto es el patrón de colestasis, pero que se trata de una alteración aguda y con otras explicaciones para ello. Por tanto considero a este un diagnóstico muy alejado.

Retomando el problema de la fiebre, el paciente desarrolla durante la internación ascitis, la cual se punza y se obtiene un líquido que se interpreta como una peritonitis bacteriana espontánea (PBE). Si bien creo que operativamente estuvo bien el manejo, no estoy seguro de que realmente el cuadro se haya tratado de una PBE. Si revisamos la definición de ésta, constituye la “Infección del líquido ascítico, sin evidencia de un foco intraabdominal quirúrgico”, caracterizado por un predominio de polimorfonucleares (PMN) en el líquido. En este caso el recuento total de PMN fue superior a 250, pero con un predominio de mononucleares; los PMN cumplían criterios para PBE pero debido a que el líquido presentaba una elevada celularidad. Por otra parte, y debido a lo antes expuesto, tampoco estoy seguro de que pueda descartarse la existencia de un foco quirúrgico a nivel biliar. Podría teorizarse que el proceso biliar en este paciente cirrótico puede haberlo descompensado, induciendo la formación de ascitis, sin que se trate verdaderamente de una PBE. No encontré comunicaciones que avalen esta hipótesis.

Relacionado con esto último, si dudamos de que el paciente haya padecido realmente una PBE, resulta lícito plantearnos si deberá recibir profilaxis para esta entidad. Probablemente no exista una respuesta inequívoca a este cuestionamiento; sin embargo un abordaje lógico podría ser que, en la medida en que el paciente no desarrolle ascitis, no debería recibir antibióticos como profilaxis. Ahora bien, cuando lo haga, teniendo en cuenta el impacto que tiene sobre la mortalidad de un paciente cirrótico el desarrollo de PBE, considero que al contrabalancear los riesgos y los beneficios de este accionar, optaría por indicarle tratamiento profiláctico.

Por último, y dado que la patología biliar del paciente ha sido objeto de buena parte de esta discusión, restaría definir cómo terminar de estudiar ésta. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) es el “patrón de oro” (“gold standar") para el estudio de la vía biliar, especialmente porque tiene la capacidad de ser un método diagnóstico y terapéutico. Sin embargo, no está exento de riesgos, principalmente de sangrado, pancreatitis y perforación. Teniendo en cuenta que el paciente en cuestión tiene un shunt porto-cava, existe la posibilidad de que haya desarrollado várices duodenales. Esto, sumado a las alteraciones de la coagulación por su cirrosis, hacen que una ERCP sea más riesgosa, especialmente si se realiza con objetivo diagnóstico. Por tanto optaría por un procedimiento alternativo: entre ellos, la ecografía endoscópica y la colangio-RMI son los principales. Ambos tienen elevada sensibilidad y especificidad, y serían comparables. Sin embargo, la ecografía endoscópica sería superior para visualizar litos menores a 6 mm, o incluso barro biliar; sin embargo tiene como desventaja ser un procedimiento invasivo. Por tanto considero que en este paciente particular el método diagnóstico más adecuado sería una colangio-RMI y, una vez con los resultados, endoscopistas y  cirujanos deberían resolver la conducta a seguir.

Como conclusión estamos frente a un paciente cirrótico secundario a hepatitis autoinmune, que consulta por un cuadro febril el cual considero secundario a la bacteriemia a estreptococo agalactiae, siendo el foco cutáneo el más probable. Que de forma concomitante presentó dolor abdominal inespecífico y alteraciones de las enzimas de colestasis, lo cual probablemente se deba a una litiasis coledociana, sin poder descartar completamente otras patologías relacionadas como una colangitis aguda. Opino que lo más probable es que no haya tenido una peritonitis bacteriana espontánea; sin embargo operativamente creo que fue correcto haberla tratado como tal, ya que posiblemente nunca podamos esclarecer fehacientemente esto. Y en consonancia, si el paciente desarrolla ascitis, opino que debería recibir profilaxis antibiótica.

Creo, además, que es necesario terminar de estudiar la vía biliar con una colangio-RMI, y definir en base a los resultados, las conductas a seguir.
Por último, de persistir su forunculosis, realizaría una consulta al servicio de dermatología.