• Paciente mujer de 59 años

• Inmunosuprimida (DBT, tratamiento crónico con corticoides)

• Enfermedad autoinmune (Miastenia Gravis)

• Factor ocupacional (Tambero)

• Puerta de entrada (Onicomicosis)

• Infección de partes blandas

• Tenosinovitis crónica

• Síndrome de Túnel Carpiano

 

Este caso presenta varios interrogantes:

 

• Es una infección o ésta es un epifenómeno de otras enfermedades como ser DBT, gota,  traumatismo mecánico crónico, o autoinmunes (LES o AR) que pueden asociarse a miastenia gravis? 

• Es solamente una infección común en un huésped inmunocomprometido?

• Es una infección rara asociada a factores ocupacionales?

 

La paciente padece sin duda un proceso crónico de tenosinovitis y síndrome de túnel carpiano en el miembro superior derecho.

La diabetes (DBT) por si sola, puede presentar complicaciones a nivel del aparato músculo tendinoso como Síndrome de Túnel Carpiano, contractura de Dupuytren, tenosinovitis de los flexores(prevalencia del 20%). Se encuentran relacionados con la duración de la DBT, que en nuestra paciente es de al menos 8 años.

El tramumatismo mecánico crónico relacionado con el trabajo de la paciente,  también puede producir estas alteraciones.

La paciente además presenta una enfermedad autoinmune que puede asociarse a otros trastornos de este tipo como son el lupus y la artritis reumatoidea que producen tenosinovitis pero no presenta otros criterios para estas enfermedades, pero pueden sugerir el inicio de estas.

La falta de mejoría con corticoides podría alejar un poco la posibilidad de estas enfermedades ya que todas mejoran con tratamiento antinflamatorio. El drenaje de secreción por el dedo y la fiebre hablan también más a favor de patologías infecciosas.

 

Con respecto a las infecciones de partes blandas, según los tejidos afectados se dividen en celulitis, fascitis, miositis.

La celulitis es la infección de la piel y tejido subcutáneo. Es una entidad común y generalmente tratada empíricamente por lo que  la incidencia se desconoce.

Factores predisponentes generales como DBT, y locales son edema, puerta de entrada (úlcera, intertrigo, onicomicosis)  son los más importantes.

El diagnóstico es clínico, con signos y síntomas locales como dolor, eritema, tumefacción, calor y adenopatías regionales. Los síntomas generales son variables.

Los cultivos locales y hemocultivos generalmente presentan un rescate de hasta un 25%. Los gérmenes de la piel son los más comunmente implicados (S. Aureus y Streptococos). En ciertos grupos especiales como diabéticos, drogadictos ev, hay que tener en cuenta a los bacilos gram negativos y anaerobios. En los expuesto a agua y lesiones por peces a las aeromonas y  vibrio. En heridas por mordeduras animales se suma también  pasteurella  y erisipelotrix.

No están indicados los cultivos de rutina a menos que haya síntomas de toxicidad sistémica, falta de respuesta al tratamiento, exposición a agua o animales, o recurrencia.

 

Las infecciones necrotizantes son infecciones graves de partes blandas caracterizadas por destrucción rápida de tejidos, toxicidad sistémica, y alta mortalidad.

Existen diferentes entidades clínicas, que son importantes reconocer para un diagnóstico y tratamiento rápido y adecuado.

La fascitis necrotizante tipo 1 afecta principalmente a diabéticos, son producidas por gérmenes aerobios y anaerobios por lo que presentan gas y crepitación. La tipo 2 es debida a streptococo grupo A y aquí el dolor es el factor principal.

La gangrena gaseosa es producida por clostridium perfringens productor de gas, generalmente con gran dolor y puerta de entrada evidente y sucia.

La piomiositis es la infección purulenta del músculo. Los marcadores musculares son positivos. Muchos de estos diagnósticos se superponen y su confirmación se realiza por exploración quirúrgica. Esta última debe ser realizada ante un dolor intenso, síntomas sistémicos de respuesta inflamatoria y aumento de CPK.

La paciente presentó 2 meses atrás celulitis y absceso del dedo meñique sin repercusión sistémica, por lo recibió 14 días de ciprofloxacina y drenaje por una pequeña incición, pero esto no explica el cuadro de tenosinovitis crónica y las tenosinovitis supuradas agudas se presentan como infecciones severas de partes blandas. Al ingreso solo presentaba tumefacción distal del miembro sin aumento de temperatura, eritema ni dolor. Tampoco presentaba sintomas sistémicos ni leucocitosis. Los cultivos de partes blandas fueron negativos para gérmenes comunes. Por lo tanto creo que no tiene una infección común ni severa de partes blandas en este momento y buscaría causas de infecciones crónicas asociadas a un huesped inmunocomprometido con factores ocupacionales..

Entre ellas podemos mencionar:

 

Tuberculosis (TBC)

Afecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos.

Causada por micobacteria tuberclosa o bovis, esta última cobra importancia por los antecedentes ocupacionales de la paciente.

Puede causar tenosinovitis de la mano, artritis crónica de la muñeca y síndrome de tunel carpiano.  Hay que sospecharla siempre en procesos crónicos, fríos (sin dolor, calor ni eritema) y con tumefacción importante.

El diagnóstico es por cultivos y biopsia.

Es un diagnóstico probable en la paciente.

 

Otras micobacterias atípicas también pueden causar dicho cuadro, aunque son muy raras en nuestro medio. Las micobacterias no TBC descriptas son M. Marinum en los expuestos a aguas contaminadas, M. Chelonae y Haemophilus en inmunodeprimidos y lesiones traumaticas. M. Avium en tenosinovitis de manos, y M. Kansassi y Terrae en las afecciones de curso crónico.

 

Brucelosis

Zoonosis. El ganado bovino es afectado por B. abortus y suis. La vía de contagio es a través de secreciones, inhalación de aerosoles, o consumo de leche no pasteurizada, importantes en nuestra paciente. La vía sexual y vertical es rara.

Afectación músculo esquelética del 20 al 60%.

Produce artritis, osteomielítis, tenosinovitis, y bursitis. La sacroilítis, y artritis de los miembros inferiores, espondilítis lumbrar son las afecciones más frecuentes.

Dianóstico

Hemocultivos positivos 15 al 70% (4 semanas)

Otros cultivos

Biopsia

Serológico Aglutinación Rosa de Bengala Huddlesson y Wright., ELISA y Coombs.

Es un diagnóstico probable en la paciente.

 

Nocardia

Bacteria del género actinomyces.

Afecta principalmente a pacientes inmunosuprimidos.

Vía de contagio por inoculación de la piel o inhalatoria.

Son causa bien conocida de Mastitis Bovina.

La infección inicial es piógena y simula una infección comun. La crónica o micetoma, se caracteriza por ser progresiva y destructiva, de localización distal en las extremidades. Produce granulomas supurados, fibrosis, necrosis, fístulas con secreción de gránulos purulentos.

 

El diagnóstico se realiza por cultivos y directo donde se observan filamentos gram positivos y Ziehl Nielsen positivos.

Es un diagnóstico probable en la paciente.

 

Las micosis son otras de las infecciones probables.

Esporotricosis

Se encuentra en granjas en la flora y el suelo.

Vía de entrada es por inoculación directa o respiratoria.

Afecta a pacientes inmunodeprimidos principalmente DBT, EPOC, HIV y alcoholicos.

Es una infección crónica con manifestaciones principalmente cutaneas en inmunocompetentes, pero con afección profunda en inmunodeprimidos.

Puede producir tenosinovitis crónica y atrapamiento nervioso.

El diagnóstico se realiza por cultivo.

Es un diagnóstico probable en la paciente.

 

Otras micosis como candida, aspergilus, criptococo, y coccidioides también pueden muy raramente ser responsables.

 

Metodología de estudio

 

A pesar de ya ser un paciente inmunodeprimido creo conveniente realizar serología para HIV.

Cultivos de secreciones, hemocultivos, cultivos de biopsia para gérmenes comunes, BAAR, y micológicos, siguiendo a todos por  lo menos 4 a 6 semanas ya que muchos de los agentes mencionados son de crecimiento lento.

Biopsia de partes blandas.

Mientras se obtienen estos resultados, continuar con antibióticos comunes 14 días y evaluar evolución clínica.