Presentación del
caso clínico
Dra. Fernández Zenobi María Virginia
Enfermedad actual:
Pacientede 61 años de edad, ex etilista que consulta por cuadro de 7 meses de evolución caracterizado por convulsiones tónico clónicas generalizadas, de minutos de duración que ceden espontáneamente y que se repiten con una frecuencia aproximada de 3 episodios por semana. Por este cuadro el paciente presenta internación previa para estudio hace 1 mes en su ciudad de origen, donde se le realizan diversos estudios y se decide el comenzar con fenitoína. A pesar de la misma el paciente continúa presentando episodios de similares características hasta la fecha.
Dos meses previos a la consulta el paciente comienza con episodios de desorientación, conductas inapropiadas y alucinaciones visuales que se presentan de manera fluctuante.
Por estas razones consulta al Servicio de Guardia de nuestra institución y se decide su internación.
Antecedentes personales:
- Ex - etilista 100gr/día durante 40 años (abandona el hábito hace 7 meses).
- Ex - tabaquista15 paquetes/año, (abandona el hábito hace 20 años).
- Hepatitis de etiología no filiada (1964)
- Colecistectomía (2000).
- Cirugía oftalmológica (cataratas) (1998).
- Ocupación: Tractorista.
Estudios previos (realizados en internación en ciudad de origen)
- Triglicéridos: 1034 mg/dL, colesterol total: 247 mg/dL
- TC cráneo sin contraste: Lesión focal hipodensa en centro semioval derecho.
- Ecocardiograma: FEY: 65%. Aurícula izquierda: 31 mm. Motilidad segmentaria normal. Sin alteraciones valvulares.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientado en persona, desorientado en tiempo y espacio.
Signos vitales: PA: 120/60 mmHg, FC: 76lpm, FR: 20 rpm, Tº: 36.4ºC. SatO2: 99% a aire ambiente.
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea. Trago negativo. Piezas dentarias incompletas. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas. No se palpan ganglios, ni tiroides. Cuello: ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal. Sin cicatrices.Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan soplos, R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal. Murumullo vesicular conservadosin ruidos agregados.
Abdomen: Plano, sin circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro. Hígado borde inferior a nivel del reborde costal derecho. No palpo bazo. RHA conservados, sin soplos.
Miembros: Tono, fuerza, temperatura y pulsos conservados.
Neurológico: Desatento. Pares craneales, sensibilidad y motilidad activa conservados. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral. Dismetría en prueba de coordinación dedo-nariz. Sin rigidez ni signos de extrapiramidalismo.
Genitales: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreciones.
Estudios complementarios:
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 2 |
Hemoglobina (g/dL) |
15 |
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Hematocrito (%) |
42 |
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Leucocitos (cel/mm3) |
5300 |
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Plaquetas (cel/mm3) |
530000 |
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Glicemia (mg/dL) |
115 |
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Uremia (mg/dL) |
18 |
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Cretininemia (mg/dL) |
0.7 |
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Natremia (mEq/L) |
135 |
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Potasemia (mEq/L) |
3.7 |
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Cloremia (mEq/L) |
96 |
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Albúmina (g/dl) |
4.4 |
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Calcio (mEq/L) |
9.4 |
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Fosforo (mEq/L) |
3.2 |
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Magnesio (mEq/L) |
2.2 |
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VES (mm/h) |
13 |
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ECG: Ritmo sinusal. FC: 75 lpm. Eje: -45. Onda P: 0.08 seg. Intervalo PR: 0.20 seg. QRS: 0.12 seg. Segmento ST isonivelado, sin alteraciones en la repolarización.
Punción Lumbar:
- Presión de apertura: 8 cmH20.
- Glucorraquia: 0.82 mg/dl. (Glucemia plasmática 98 mg/dl)
- Proteinorraquia: 0.64 mg/dl
- Elementos: 2/mm3
- Pandy: negativo.
- Tinta china: negativo.
- VDRL: no reactivo
- Cultivo bacteriológico: negativo a la fecha.
- Cultivo micológico: negativo a la fecha.
Serologías para HIV, VHC Y VHB: no reactivas.
VDRL: no reactiva.
Dosaje de fenitoína en sangre:11.9 ug/ml (rango terapéutico: 10-20 ug/ml)
EEG:pendiente informe.
Evolución:
Durante la internación presenta un episodio de convulsión tónico clónica generalizada, que cede espontáneamente, sin relajación de esfínteres, con un periodo postictal de 90 minutos aproximadamente. Se inicia administración de carbamazepina asociada a fenitoína, presentando a las 24 hs farmacodermia por lo que se decide su suspensión y se indica levetiracetam. Evoluciona con mejoría del sensorio, discurso coherente, mayor atención, continúa con desorientación temporo-espacial y alucinaciones visuales sin repetir a la fecha nuevos episodios de convulsiones.
Estudios pendientes:
- TSH
- Anticuerpos antitiroideos.
- Resonancia Nuclear Magnética (RMI) de cráneo.
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 20 de Septiembre de 2012, a
cargo de Dr. Sebastián García Zamora |
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