Discusión del caso clínico

Dr. Martin Chiaraviglio

Se discute el caso de una mujer de 73 años, hipertensa, dislipémica, tabaquista, con  cuadro de 3 meses de evolución de lumbalgia asociado a Hiporexia, pérdida de peso y astenia. Durante el estudio de la misma se constata leve falla renal, reactante de fase aguda muy elevados y FAN  1/320. Se realiza TC y RMI de abdomen y pelvis que evidencia proceso de densidad partes blandas que refuerza poscontraste y engloba la casi totalidad de la Aorta renal infrarrenal hasta bifurcación ilíaca, englobando además uréter medio provocando dilatación pielocalicial leve en riñón izquierdo. Se visualizó además aorta abdominal con ateromatosis marcada y aneurisma sacular infrarrenal. Como dato guía para la discusión voy a tomar la masa retroperitoneal periaórtica.
Respecto a la patología del retroperitoneo, tenemos la causa tumoral. Estos pueden ser primarios o secundarios y a su vez benignos o malignos. Podemos hacer mención también a la patología inflamatoria pudiendo nombrar dentro de ella a los abscesos y la fibrosis retroperitoneal. Teniendo en cuenta el cuadro clínico y las imágenes me voy a referir a los tumores retroperitoneales y a la fibrosis retroperitoneal.
Como mencione anteriormente, los tumores los podemos clasificar en primarios o secundarios. Los primarios a su vez pueden ser benignos o malignos. Según de qué tejido deriven tenemos tumores del neuroectodermo, de tejido embrionario y mesenquimales. Cualquiera de ellos puede ser benigno o maligno y el más importante de todos ellos es el sarcoma retroperitoneal. Los linfomas retroperitoneales también están descriptos. Dentro de los tumores secundarios podemos nombrar los originados de órganos retroperitoneales como riñón, páncreas y las metástasis a distancia, siendo las más frecuentes cérvix, colon y vejiga.
Respecto a los sarcomas retroperitoneales son tumores raros, el 10% de ellos se ubican en el retroperitoneo, suelen tener gran tamaño e imagenológicamente suelen infiltrar y desplazar estructuras vecinas. Las características imagenológicas distan de las que presenta la paciente en discusión por lo que considero un diagnóstico alejado.
Los linfomas retroperitoneales ocupan 1/3 de las masas a dicho nivel, 25% de los linfomas van a tener localización retroperitoneal pero sólo el 5% de ellos sólo se van a ubicar en retroperitoneo, sin compromiso de otro lugar. La mayor parte son No Hodgkin y suelen presentar síntomas B. Imagenológicamente son masas que refuerzan poscontraste, desplaza estructuras vecinas y el compromiso periaórtico como el que vemos en este caso es raro. Cuando ocurre, se describe el signo de la aorta flotante, ya que la masa engloba y desplaza la aorta hacia adelante. De todas maneras, al presentar una imagen atípica, no tener evidencia de enfermedad fuera del retroperitoneo y no presentar síntomas B considero que el linfoma está alejado.
Teniendo en cuenta el cuadro clínico inespecífico, de larga duración, reactantes de fase aguda aumentados, imagen periaórtica de densidad de partes blandas y ateromatosis importante, surge el diagnóstico de fibrosis retroperitoneal. Esta enfermedad se caracteriza por la generación de infiltrado fibro-inflamatorio que rodea la aorta abdominal, desde la región infrarrenal hasta la bifurcación aórtica. Es un raro cuadro, más frecuente en mujeres que suele asociarse frecuentemente a ateromatosis aortica. También se han identificado causas secundarias que posteriormente mencionaremos. Respeto a la fisiopatogenia, existen 2 teorías.

• A partir de las placas de ateroma se presentan a células plasmáticas LDL oxidadas y un producto de dicha oxidación llamado ceroide. Esto genera reclutamiento de células B y T y generación de una respuesta inflamatoria exagerada que disminuye el calibre de la capa media y adventicia produciendo estimulación de fibroblastastos rodeando la aorta. Según esta teoría, la fibrosis retroperitoneal sería una respuesta inflamatoria exagerada a la aterosclerosis.
• Otros autores la consideran que el proceso comienza como un proceso vasculítico de los vasa vasorum lo cuál generaría inflamación con afinamiento de la intima, adventicia y media, favoreciendo la aterosclerosis y a su vez el estímulo de fibroblastos con la consiguiente fibrosis. El hecho de que se acompañe de síntomas generales, reactantes de fase aguda aumentados y presencia de autoanticuerpos puede ser considerada la fibrosis como parte de una enfermedad autoinmune sistémica.

Respecto a la etiología, puede ser primaria (enfermedad de Ormond) en el 70% de los casos o secundaria a:

• Drogas (15% de las causas secundarias): Derivados de ergot, B-bloqueantes, metildopa, AINES
• Enfermedades malignas: Tumor carcinoide, linfomas, cáncer de mama, próstata, estómago.
• Infecciones: Tuberculosis, histoplasmosis
• Radioterapia
• Cirugías: Linfadenectomías, colectomías, histerectomía, aneurismectomias.

A su vez, existe relación entre esta entidad y enfermedades autoinmunes como tiroiditis, vasculitis de mediano y pequeño vaso, espondilitis anquilosante, LES, artritis reumatoidea, glomerulonefritis asociadas a ANCA, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria.
Las manifestaciones clínicas pueden ser locales debidas a la masa retroperitoneal (dolor lumbar que cede con AINES, cólicos renales, varicocele, edema escrotal,  trombosis venosas) o constitucionales (astenia, fatiga, pérdida de peso, fiebre). Al laboratorio es característico encontrar anemia de enfermedades crónicas, reactantes de fase aguda elevados, FAN + en un 60%, y asociación con otros autoanticuerpos.
El diagnóstico es clínico e imagenológico en la mayor parte de los casos. Se caracteriza por ser una  placa homogénea, isodensa a los tejidos blandos, envuelve a aorta abdominal y arterias ilíacas, suele reforzar poscontraste en etapas tempranas y como dato característico NO desplaza estructuras vecinas, sino las envuelve. Cuando la masa es heterogenea, desplaza o su localización es atípica hay que pensar en malignidad. ¿Cuándo estaría indicada la biopsia doagnóstica? Cuando la localización es atípica, cuando la clínica y el laboratorio son sugerentes de otra causa o no hay respuesta a la terapéutica inicial.
Respecto a tratamiento, tiene 3 objetivos:

• Disminuir la obstrucción
• Frenar el proceso fibrótico
• Evitar recaidas/recidivas

El pilar de tratamiento son los corticoides, considerándose que el 90% van a mejorar y su respuesta es relativamente rápida (semanas). Al ser una enfermedad poco frecuente no existen muchos trabajos y por lo tanto buen nivel de evidencia acerca de con qué tratar y cuanto tiempo.
Un trabajo randomizado, controlado con seguimiento a 26 meses publicado en Lancet 2011 el cuál comparó corticoides por 1 mes a 1mg/kg de prednisona y descenso progresivo en 8 meses vs prednisona 1mg/kg por 1 mes y luego continuar por 8 meses con tamoxifeno. Este estudio encontró que el tratamiento con corticoides por 8 meses fue muy superior en mantener la remisión de la enfermedad. Debido a la gran cantidad de efectos adversos que presenta este grupo de drogas, existen múltiples estudios más pequeños que vieron buenos resultados combinando corticoides con otros inmunosupresores como mofetil micofenolato .
Por todo lo descripto anteriormente considero a la fibrosis retroperitoneal un diagnóstico compatible al caso en discusión.
Respecto al aneurisma de aorta abdominal que presenta la paciente en cuestión (tipo sacular, de 3cm) hay que plantearse si tiene o no indicación quirúrgica. El tratamiento quirúrgico se plantea cuando el tamaño es mayor de 5,5cm, crecimiento mayor a 0,5cm en 6 meses o cuando da síntomas. Otros factores que colaboran aumentando el riesgo de progresión del aneurisma es el hecho de que sea sacular, la hipertensión asociada y el hábito tabáquico activo. Por lo tanto, sugiero tratamiento médico con estatinas, B-bloqueantes, AAS y cese del tabaquismo y control imagenológico anual o cada 2 años.
Para finalizar, debido a la clínica, analítica e imagenología la paciente en discusión presenta una fibrosis retroperitoneal, de probable etiología primaria por lo que sugiero comenzar tratamiento empírico con corticoides a 1mg/kg por 8 semanas. En dicho lapso considero importante el control de los reactantes de fase aguda, función renal y vía urinaria por ecografía. Luego realizar nueva RMI. Si hay mejoría imagenológica, continuar con corticoides controlando efectos adversos, considerando la combinación con algún otro inmunosupresor como ahorrador de corticoides. Si no hay respuesta clínica e imagenológica, realizar biopsia laparoscópica buscando diagnóstico alternativo. Haría control médico del aneurisma y prevención de la osteoporosis.

Bibliografía:

1. Augusto Vaglio, Carlo Salvarani, Carlo Buzio. Retroperitoneal fibrosis. Department of Clinical Medicine, Nephrology andHealth Science, University ofParma. Lancet 2006; 367: 241–51
2. STEFAN MONEV, MD. Idiopathic retroperitoneal fibrosis: Prompt diagnosis preserves organ function. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 69 • NUMBER 2 FEBRUARY 2002
3. Augusto Vaglio, Alessandra Palmisano, Federico Alberici, Umberto Maggiore, Stefania Ferretti, Rocco Cobelli, Francesco Ferrozzi, Domenico Corradi, Carlo Salvarani, Carlo Buzio. Prednisone versus tamoxifen in patients with idiopathicretroperitoneal fi brosis: an open-label randomized controlled trial. Department of ClinicalMedicine, Nephrology, and Health Sciences. University of Parma, Italy. Lancet 2011; 378: 338–46