Presentación del caso clínico

Dra. Carolina Gianoli

Enfermedad actual:
De 72 horas comienza con registros febriles de 38°, asociados a escalofríos, que ceden con antitérmicos. Luego de 48 horas agrega  tos seca, rinorrea serosa y dolor torácico tipo pleurítico en hemitorax izquierdo. Niega disnea, síntomas abdominales y urinarios.

Antecedentes personales:

• Leucemia linfática crónica, diagnosticada 3 años atrás por estudio de leucocitosis en laboratorio.
• Realiza 3 esquemas de quimioterapia sistémica durante 2008, 2009 y 2010 sin respuesta.
• Internación 2011 por cuadro de neutropenia febril prolongada con foco sinusal. En dicha internación realiza tratamiento antibiótico de amplio espectro y anfotericina. Continua ambulatoriamente con voriconazol por galactomanano positivo. Interrumpe el tratamiento antimicótico por falta de disponibilidad.
• Niega consumo de alcohol etílico, drogas ilícitas, tabaco.

Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Mal estado general.
Signos vitales: PA: 120/60 mmHg, FC: 112 lpm, FR: 22 rpm, Tº: 36.5ºC Sat02 (Fi02 0.21) 98%
Cabeza y cuello: normocefalo, conjuntivas rosadas, escleras blancas. Edema bipalpebral bilateral leve. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada, exantema petequial en lengua y mucosa yugal. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. No palpo tiroides ni adenopatías. Ingurgitación yugular de 3/6 con colapso inspiratorio parcial. Pulsos carotideos simétricos, sin soplo.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Adenopatías supraclaviculares bilaterales, derecha de 2 cm de diámetro, duras e indoloras. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Adenopatías axilares bilaterales, una de cada lado de 3x3 cm aproximadamente. Consistencia duro elástica .Indoloras.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4. Soplo sistólico 2/6 polifocal, sin irradiación.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Sibilantes bilaterales a predominio espiratorio. Murmullo vesicular disminuido a nivel de base pulmonar derecha.
Abdomen: Distendido, sin circulación colateral. Blando, depresible, indoloro Hígado: borde superior a nivel de 6 espacio intercostal derecho, borde inferior a 2 cm de reborde costal, no palpo bazo. RHA conservados, sin soplos.                
Miembros:   Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Sin edemas. Adenopatías inguinales bilaterales, indoloras, adheridas a planos profundos. Múltiples lesiones hipopigmentadas con descamación en miembros superiores e inferiores. Hematoma en tercio externo de pierna izquierda, de 6x4 cm aproximadamente, con signos de flogosis.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservadas. Babinsky negativo bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.
Genitales: pene y escroto sin lesiones.

Laboratorio:

Orina completa: amarillo, límpido. PH 5, Densidad 1025, proteínas 1.49 g/l, glucosa 0.6 g/l, cuerpos cetónicos +, pigmentos biliares +, urobilinas ++, sedimento: lecocitos12/campo, células epiteliales 2/campo, piocitos escasos, cilindros granulosos 4/campo.

Frotis sangre periférica: Microhematocrito 23%
                                     Leucocitos 80.000/mm3 (NTS 1%, L 90%, M 9%)
                                     Plaquetas 10.000/mm3

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 100  lpm, AQRS +60º,  intervalo PR 0,12 seg,   QRS 0,08 seg.

Radiografía de tórax frente: Índice cardiotorácico conservado. Radiopacidad a nivel de campo pulmonar medio derecho y base izquierda. Índice cardiotorácico conservado.
Fondos de saco costofrénicos libres.

Ecografía partes blandas de cara externa pierna izquierda: edema de piel y tejido celular
Subcutáneo.

Hemocultivosx2 (al ingreso): Uno de dos positivo para Estafilococo aureus meticilino resistente sensible a Linezolid, Teicoplanina; gentamicina y rifampicina; resistente a oxaciclina, cefalosporinas, Anpicilin-sulbactam y trimetoprima sulfametoxazol.

Hemocultivos 48 hs del ingreso: negativos a la fecha.

TAC de tórax y senos paranasales de alto campo sin contraste (17.10.12): Engrosamiento mucoso de senos maxilares, celdillas esfenoidales derecha y esfenoidal y frontal derecha. Área de consolidación apical derecha con broncograma aéreo y opacidades de aspecto de árbol en brote en forma difusa en ambos campos pulmonares. Áreas nodulares en lóbulo medio y segmento medial y lateral izquierdo. Imágenes en vidrio esmerilado en lóbulo superior y basal izquierdo. Adenomegalias mediastinales, axilares, retroperitoneales y mesentéricas.

Ecocardiograma transtorácico (19.10.12): cavidades ventriculares normales. Espesor y motilidad de VI normal. Función sistólica ventricular normal. Diámetro de la AI normal. Esclerosis valvular aortica. Dilatación moderada de raíz aortica. Jet regurgitación aortica leve. Insuficiencia  tricuspidea trivial. Válvula pulmonar no visualizada por mala ventana. Flujo diastólico mitral laminar con morfología y velocidad máxima normales. Ausencia de derrame pericárdico

Evolución:
Permanece normotenso y afebril con buen estado general. Comienza tratamiento antibiótico con vancomicina más piperacilina/tazobactam. Mejoría de hematoma en miembro inferior izquierdo actualmente sin signos de flogosis. Comenzando con registros subfebriles al 7° día de internación, permaneciendo con un registro febril diario. Continúa con tos productiva con expectoración mucopurulenta. Por alta sospecha de micosis sistémica comienza tratamiento con anfotericina B e itraconazol.

 Estudios Pendientes:

• Resultado de dosaje de galactomanano en sangre periférica.
• Resultado de hemocultivos micológicos.