Presentación del caso clínico

Dra. Ana Carolina Gianoli

Enfermedad actual:

• Comienza 6 meses previos con alteración del sensorio posterior a hipoglicemia nocturna. Es llevado por el sistema de emergencia a otra institución donde cursó internación en unidad de cuidados críticos por 1 mes aproximadamente, sin recuperación del sensorio previo,  asumiéndose el cuadro como encefalopatía hipoglucémica. Permaneció internado en sala general de dicha  institución, pero por problemas con servicio médico y  de enfermería es derivado a nuestro hospital.
• En los últimos 6 meses no presentó recuperación de las funciones superiores por lo que se estableció el diagnóstico de estado vegetativo permanente por encefalopatía hipoglucémica.
• Cursó internación por osteomielitis talar por lo que inició tratamiento con ciprofloxacina + cotrimoxazol que continúa hasta la fecha.
• Se decide la internación domiciliaria, pero la familia se ve abrumada con los cuidados que el paciente requiere, por lo que consulta continuamente a la guardia y al servicio de internación domiciliaria. Por este motivo se decide la internación en nuestro nosocomio y posteriormente se plantea la derivación a unidad de cuidados paliativos de otra institución.
• Los familiares se niegan a la derivación porque piensan que el paciente aún puede mejorar y no admiten el carácter paliativo de la internación ni la irreversibilidad de la enfermedad de base.

Antecedentes personales:

• Diabetes. Diagnóstico a los 8 años de edad, en tratamiento con insulina NPH, con malos controles metabólico.
• IRC diagnosticado hace 4 años, sin requerimiento de hemodiálisis.
• Hipertenso hace 2 años en tratamiento con enalapril. 
• Desprendimiento de retina derecho hace 4 años.
• Como complicaciones durante la internación actual presentó convulsiones por lo que se encuentra en tratamiento con fenitoina y múltiples complicaciones infecciosas.

Examen Físico:
Paciente con apertura ocular espontanea y vagabundeo ocular, orientación no evaluable.
PA: 110/70 FC:84  FR:22 T:36.4

Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupila derecha con opacidad de medios. Pupila izquierda de 2,5mm hiporeactiva. Movimientos oculares espontáneos. Fosas nasales permeables, sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea ni otorragia. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico, sin sostén cefálico.

Aparato cardiovascular: No se observa latido patológico; no se palpa frémito ni latido patológico Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni soplos.

Aparato Respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados

Abdomen: globuloso, sin circulación colateral. Cicatriz mediana suprainfraumbilical. Gastrotomía con escasa secreción. Blando, depresible. Hígado borde superior a nivel del 6to espacio intercostal derecho, borde inferior a nivel del reborde costal. No palpo bazo. Ruidos hidroaéreos positivos.

Miembros: escaras talares grado II. Escara sacra grado III, con bolsillos y fondo con fibrina.

Neurológico: Lenguaje no repite, no comprende órdenes simples. Reflejo nauseoso positivo. Sin movilización espontanea de 4 miembros ni ante estímulo doloroso. Moviliza cabeza. Movimientos faciales involuntarios intermitentes. Tono globalmente  aumentado. Trofismo globalmente disminuido.

Estudios complementarios:

Orina completa:
 Amarillo claro, opalescente.PH 7, Densidad 1021, Proteínas 19.4 g/L , Leucocitos 5, sin piocitos, abundante cantidad de gérmenes.

Evolución:
Evoluciona normotenso y afebril con malos controles metabólicos, presentando registros de hipo e hiperglicemias en reiteradas oportunidades.  Continúa con tratamiento antibiótico por osteomielitis de escaras. Sin otras complicaciones infecciosas