Presentación del caso clínico

Dra. María Virginia Fernández-Zenobi

Enfermedad actual:
 
Cuadro de 6 meses de evolución caracterizado por tos, expectoración mucosa y disnea de grado III, asociado a dolor torácico que se incrementa con la inspiración, por lo que consulta y se le indica tratamiento sintomático. Tres meses previos al ingreso, vuelve a consultar por persistencia del cuadro y se realiza radiografía de tórax donde se evidencia una radio-opacidad en base pulmonar derecha, interpretándose como neumonía adquirida en la comunidad e iniciando tratamiento antibiótico con amoxicilina-ácido/clavulánico más claritromicina. Durante esta evaluación se realiza laboratorio que objetiva leucocitosis (10.600/mm3) con eosinofilia (14,9% recuento absoluto: 1590/mm3).
Un mes previo al ingreso se realiza una nueva radiografía de tórax que revela múltiples nódulos a nivel de ambos campos pulmonares y comienza tratamiento con prednisona, claritromicina y puff de salbutamol durante 5 días en forma ambulatoria sin lograr la remisión del cuadro.
Se solicita TC de tórax y por los hallazgos de la misma se decide su internación.

Antecedentes personales:

• Cirugía oftalmológica (Mayo de 2012)
• Gestas 2, partos 2. Menopausia a los 50 años.
• Niega tabaquismo, etilismo, adicción a drogas y alergias.

Estudios previos:

• VES: 61mm/1°h.
• Látex y factor reumatoide no reactivos, FAN positivo 1/200.
• Parasitológico de materia fecal negativo.
• Ecografía abdominal: colédoco de 5.8 mm, vesícula globulosa, sin litos, aorta abdominal 17 mm de diámetro, resto sin alteraciones.
• Ecografía pleural: Sin líquido en cavidades pleurales, base de pulmón izquierdo heterogénea compatible con consolidación.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientada en persona, tiempo y espacio.
Signos vitales: PA: 120/70 mmHg, FC: 88 lpm, FR: 32 rpm, Tº: 36.3ºC. SatO2: 99% a aire ambiente.
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupila izquierda arreactiva. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea. Trago negativo. Piezas dentarias incompletas. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas. Orofaringe levemente congestiva, sin lesiones. Sin adenopatías, no se palpa tiroides. Cuello: ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal. Sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: Ruidos hipofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular disminuido con sibilancias espiratorias aisladas y rales crepitantes finos en base derecha.
Abdomen: Globuloso, sin circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Hígado borde inferior a 2 cm por debajo del reborde costal derecho, sin esplenomegalia. Puño percusión negativa bilateral. RHA conservados, sin soplos.
Miembros: Tono, trofismo, temperatura y pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Reflejos osteotendinosos simétricos.
Genitales: Vulva e introito sin lesiones.

Estudios complementarios:
Laboratorio:

ECG: Ritmo sinusal, FC: 80 lpm, AQRS: +30°, intervalo PR: 0.12 seg, QRS: 0.20 seg, segmento ST isonivelado, ondas T negativas en V1.

Frotis de sangre periférica:
Día 1: MicroHto: 40%, GB: 12000/mm3 (neutrófilos 54%, linfocitos 14%, monocitos 0%, eosinófilos 30%), plaquetas 290000/mm3.
Día 7: MicroHto: 39%, GB: 12000/mm3 (neutrófilos 56%, linfocitos 30%, monocitos 0%, eosinófilos 14%), plaquetas 620000/mm3.
Día 8: MicroHto: 40%, GB: 10500/mm3 (neutrófilos 62%, linfocitos 24%, monocitos 8%, eosinófilos 12%), plaquetas 450000/mm3.

Ecocardiograma con doppler: Sin alteraciones.

Laboratorio inminulógico:

• FAN: negativo.
• ENA: negativo.
• ANCA: negativo.

Serologías para HIV, VHB y VHC: no reactivas.

Otras determinaciones:

• Cortisol: 17.6 ug/ml.
• TSH: 3.9
• T4: 1.17

TC de Tórax con contraste: Múltiples masas circulares en hemitórax derecho. Compromiso parcial de la arteria pulmonar por trombo parietal de gran tamaño. Resto sin particularidades.

Evolución:
Se inicia anticoagulación con enoxaparina.
Se realiza punción-biopsia de nódulo pulmonar.
Evoluciona normotensa, afebril, con buen estado general y mejoría de los síntomas respiratorios.

Estudios pendientes:

• Citología esputo.
• Anatomía patológica de nódulo pulmonar.
• Anticardiolipinas.
• Punción-biopsia de médula ósea.
• TC abdomen y pelvis concontraste.