Presentación del
caso clínico
Dra. María Virginia Fernández-Zenobi
Enfermedad actual:
Comienza 1 mes previo al ingreso con artralgias en manos, muñecas y tobillos con afección simétrica a predominio matutino, que ceden con el comienzo de la actividad física, y que alivian parcialmente con AINES. Luego de 2 semanas agrega edema simétrico en miembros inferiores y coluria. Tres días previos a la consulta refiere rigidez en ambas manos e incremento en la intensidad del dolor articular, por esta razón duplica su consumo habitual de AINE (300 mg/día diclofenac). Por dicho motivo consulta a guardia general, en donde se decide su internación.
Antecedentes personales:
- Artritis reumatoidea (AR) diagnosticada hace 20 años, realizó tratamiento con diclofenac y metotrexate durante 5 años, abandona este último hace dos años, continua con AINE.
- Valvulopatía congénita diagnosticada en 2003 a la espera de resolución quirúrgica.
- Ex - tabaquista, 30 paquetes/año (abandona hace 2 años).
- Ex – etilista, 720 gr/semana (abandona hace 2 años).
- Ex – adicto a cocaína, abandona hace 15 meses luego de internación en instituto de rehabilitación durante 8 meses.
Examen Físico:
Vigil, orientado en persona, tiempo y espacio.
Signos vitales: PA: 110/70 mmHg, FC: 80 lpm, FR: 20 rpm, Tº: 35.9ºC. SatO2: 99% a aire ambiente.
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras ictéricas.Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea. Trago negativo. Piezas dentarias incompletas. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas. Orofaringe levemente congestiva, sin lesiones. Sin adenopatías, no se palpa tiroides. Cuello: ingurgitación yugular 3/6 con colapso inspiratorio incompleto.
Tórax: Pectumexcavatum. Sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: Soplo de intensidad 4/6, polifocal a predominio de foco mitral y tricuspídeo, que irradia a axila, cuello y espalda. Se intensifica con la inspiración profunda
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen: Plano, sin circulación colateral.Blando, depresible, indoloro. Hígado borde inferior a 4 cm por debajo del reborde costal derecho, esplenomegalia.Puño percusión negativa bilateral. RHA conservados, sin soplos.
Miembros: Miembros superiores: signo deempastamiento en articulación de ambas muñecas, sin signos de artritis, desviación cubital y dedos en cuello de cisne. En tercio distal de miembro inferior izquierdo presenta hematoma sin signos de flogosis.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Reflejos osteotendinosos simétricos. Sin flapping ni rueda dentada.
Genitales: Pene sin lesiones ni secreciones. No se palpan testículos en bolsa.
Estudios complementarios:
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 2 |
Dia 3 |
Día 4 |
Hemoglobina (g/dL) |
13.6 |
13 |
12.2 |
11.8 |
Hematocrito (%) |
40 |
39 |
38.2 |
37 |
Leucocitos (cel/mm3) |
12400 |
9800 |
8600 |
6730 |
Plaquetas (cel/mm3) |
134000 |
134000 |
145000 |
134000 |
Glicemia (mg/dL) |
90 |
97 |
96 |
82 |
Uremia (mg/dL) |
39 |
42 |
29 |
26 |
Cretininemia (mg/dL) |
0.8 |
0.8 |
0.8 |
0.6 |
Natremia (mEq/L) |
127 |
135 |
133 |
133 |
Potasemia (mEq/L) |
4.39 |
5.7 |
3.9 |
3.6 |
Cloremia (mEq/L) |
93 |
97 |
100 |
101 |
Bilirrubinemia (mg/dL) |
11 |
9.3 |
7.5 |
6.3 |
Bilirrubina directa (mg/dL) |
9.9 |
8.6 |
6.5 |
5.7 |
Bilirrubina indirecta (mg/dL) |
1.1 |
0.7 |
1 |
0.6 |
TGO (UI/L) |
533 |
402 |
415 |
486 |
TGP (UI/L) |
459 |
368 |
338 |
333 |
FAL(UI/L) |
306 |
257 |
250 |
244 |
GGT (UI/L) |
208 |
185 |
180 |
190 |
Amilasa (UI/L) |
47 |
39 |
39 |
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Colinesterasa(UI/L) |
2591 |
2326 |
2300 |
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LDH (UI/L) |
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337 |
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CPK (UI/L) |
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13 |
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Albúmina |
3.6 |
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VES (mm/1°hr) |
20 |
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ECG:Ritmo sinusal, FC: 78 lpm, AQRS: +180°, segmento ST isonivelado, onda P 1,20 mv, puntiaguda en DII, ondas R altas en V1, v2. Signos electrocardiográficos compatibles con sobrecarga de ventrículo derecho.
Ecografía abdominal: Hígado heterogéneo de tamaño normal. Vesícula contraída de paredes engrosadas. Colédoco conservado. Vía biliar intrahepática dilatada. Páncreas heterogéneo. Esplenomegalia (198 mm) .
Perfil tiroideo
- TSH: 22.5 uUI/ml.
- T3: 0.81 ng/dl.
- T4: 0.58 ng/dl.
Factor reumatoideo:42 UI/L
VEDA:Zona cicatrizal en región distal de esófago. Sin várices esofágicas.
TC de Abdomen con contraste:Hígado, riñones, suprarrenales y páncreas de morfología y tamaño normal. Vesícula colapsada. Esplenomegalia homogénea. Hernia inguinal izquierda. Estructuras vasculares periportales dilatadas.
Evolución:
Se suspende el tratamiento con AINE, evidenciándose progresiva mejoría de parámetros de hepatograma.
Evoluciona hemodinámicamente estable y con mejoría sintomática.
Estudios pendientes:
Ecocardiograma con doppler.
Ecografía con doppler de sistema porto – cava.
Laboratorio inmunológico (FAN y péptido citrulinado)
Serologías para HIV, VHB, VHC.
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 29 de Noviembre de 2012, a
cargo de Dr. Martin Chiaraviglio |
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