/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

Seminario central del
29 de Noviembre
de 2012

 

Varón de 39 años con artritis reumatoide, hiperbilirrubinemia e hipertransaminasemia

 

Presenta:

Dra. María Virginia Fernández-Zenobi

Discute:

Dr. Martin Chiaraviglio

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
     

 

 
 
 

Presentación del caso clínico

Dra. María Virginia Fernández-Zenobi

Enfermedad actual:

Comienza 1 mes previo al ingreso con artralgias en manos, muñecas y tobillos con afección simétrica a predominio matutino, que ceden con el comienzo de la actividad física, y que alivian parcialmente con AINES. Luego de 2 semanas agrega edema simétrico en miembros inferiores y coluria. Tres días previos a la consulta refiere rigidez en ambas manos e incremento en la intensidad del dolor articular, por esta razón duplica su consumo habitual de AINE (300 mg/día diclofenac). Por dicho motivo consulta a guardia general, en donde se decide su internación.

Antecedentes personales:

  • Artritis reumatoidea (AR) diagnosticada hace 20 años, realizó tratamiento con diclofenac y metotrexate durante 5 años, abandona este último hace dos años, continua con AINE.
  • Valvulopatía congénita diagnosticada en 2003 a la espera de resolución quirúrgica.
  • Ex - tabaquista, 30 paquetes/año (abandona hace 2 años).
  • Ex – etilista, 720 gr/semana (abandona hace 2 años).
  • Ex – adicto a cocaína, abandona hace 15 meses luego de internación en instituto de rehabilitación durante 8 meses.

Examen Físico:

Vigil, orientado en persona, tiempo y espacio.
Signos vitales: PA: 110/70 mmHg, FC: 80 lpm, FR: 20 rpm, Tº: 35.9ºC. SatO2: 99% a aire ambiente.
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras ictéricas.Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea. Trago negativo. Piezas dentarias incompletas. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas. Orofaringe levemente congestiva, sin lesiones. Sin adenopatías, no se palpa tiroides. Cuello: ingurgitación yugular 3/6 con colapso inspiratorio incompleto.
Tórax: Pectumexcavatum. Sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: Soplo de intensidad 4/6, polifocal a predominio de foco mitral y tricuspídeo, que irradia a axila, cuello y espalda. Se intensifica con la inspiración profunda
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen: Plano, sin circulación colateral.Blando, depresible, indoloro. Hígado borde inferior a 4 cm por debajo del reborde costal derecho, esplenomegalia.Puño percusión negativa bilateral. RHA conservados, sin soplos.
Miembros: Miembros superiores: signo deempastamiento en articulación de ambas muñecas, sin signos de artritis, desviación cubital y dedos en cuello de cisne. En tercio distal de miembro inferior izquierdo presenta hematoma sin signos de flogosis.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Reflejos osteotendinosos simétricos. Sin flapping ni rueda dentada.
Genitales: Pene sin lesiones ni secreciones. No se palpan testículos en bolsa.

Estudios complementarios:

Laboratorio:

 

Ingreso

Día 2

Dia 3

Día 4

Hemoglobina (g/dL)

13.6

13

12.2

11.8

Hematocrito (%)

40

39

38.2

37

Leucocitos (cel/mm3)

12400

9800

8600

6730

Plaquetas (cel/mm3)

134000

134000

145000

134000

Glicemia (mg/dL)

90

97

96

82

Uremia (mg/dL)

39

42

29

26

Cretininemia (mg/dL)

0.8

0.8

0.8

0.6

Natremia (mEq/L)

127

135

133

133

Potasemia (mEq/L)

4.39

5.7

3.9

3.6

Cloremia (mEq/L)

93

97

100

101

Bilirrubinemia (mg/dL)

11

9.3

7.5

6.3

Bilirrubina directa (mg/dL)

9.9

8.6

6.5

5.7

Bilirrubina indirecta (mg/dL)

1.1

0.7

1

0.6

TGO (UI/L)

533

402

415

486

TGP (UI/L)

459

368

338

333

FAL(UI/L)

306

257

250

244

GGT (UI/L)

208

185

180

190

Amilasa (UI/L)

47

39

39

 

Colinesterasa(UI/L)

2591

2326

2300

 

LDH (UI/L)

 

 

337

 

CPK (UI/L)

 

13

 

 

Albúmina

3.6

 

 

 

VES (mm/1°hr)

20

 

 

 

ECG:Ritmo sinusal, FC: 78 lpm, AQRS: +180°, segmento ST isonivelado, onda P 1,20 mv, puntiaguda en DII, ondas R altas en V1, v2. Signos electrocardiográficos compatibles con sobrecarga de ventrículo derecho.
Ecografía abdominal: Hígado heterogéneo de tamaño normal. Vesícula contraída de paredes engrosadas. Colédoco conservado. Vía biliar intrahepática dilatada. Páncreas heterogéneo. Esplenomegalia (198 mm) .

Perfil tiroideo

  • TSH: 22.5 uUI/ml.
  • T3: 0.81 ng/dl.
  • T4: 0.58 ng/dl.

Factor reumatoideo:42 UI/L
VEDA:Zona cicatrizal en región distal de esófago. Sin várices esofágicas.
TC de Abdomen con contraste:Hígado, riñones, suprarrenales y páncreas de morfología y tamaño normal. Vesícula colapsada. Esplenomegalia homogénea. Hernia inguinal izquierda. Estructuras vasculares periportales dilatadas.
Evolución:
Se suspende el tratamiento con AINE, evidenciándose progresiva mejoría de parámetros de hepatograma.
Evoluciona hemodinámicamente estable y con mejoría sintomática.

Estudios pendientes:
Ecocardiograma con doppler.
Ecografía con doppler de sistema porto – cava.
Laboratorio inmunológico (FAN y péptido citrulinado)
Serologías para HIV, VHB, VHC.

 

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 29 de Noviembre de 2012, a cargo de Dr. Martin Chiaraviglio

 
Imágenes del caso
   
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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